病例5隐球菌肺炎诊断结核真菌课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,看病例,读片子,辩疾病,浙医一院呼吸科,王雪芬,1,看病例 读片子,肺结核的诊断,病史,临床表现,（症状,/,体征）,辅助检查,（血,/,影像,/,病理,）,基础病,（,DM/,矽肺,/,移植,）,2,肺结核的诊断病史2,辅助检查,1,、结核菌检查,2,、胸片,/,CT,/,PET-CT,检查,3,、结核菌素试验,4,、纤支镜检查,5,、病理学,（经皮肺穿、,LN,活检、胸腔镜等）,6,、其他,辅助检查1、结核菌检查,肺结核循征流程图,发现肺结核可疑者,留取晨痰,3,份涂片找抗酸杆菌 阳性 涂阳肺结核,阴性,拍摄,X,线胸片,肺内有可疑结核病灶,抗炎两周,病灶明显吸收或消散 排除肺结核,病灶无明显吸收,留取晨痰,3,份涂片找抗酸杆菌 阳性 菌阳肺结核,（荧光、,BACTEC,、改良罗氏培养）,阴性,有效 涂阴培阴肺结核,诊断性抗结核治疗,无效 进一步查找病因,4,肺结核循征流程图 发现肺结核可疑,鉴别诊断,肺炎；,肺癌；,肺脓肿；,慢支；,支扩；,伤寒；,败血症；,结节病；,淋巴瘤；等。,鉴别诊断肺炎；,病例,1,女性，,17,岁，高三学生；无基础疾病；,间歇高热，伴咳嗽、咳痰,5,天；,Tmax39,；,胸片：右上肺炎；,外院住院,12,天,(0908010812),WBC11.9x10,9,/ul,，,N74%,；,CRP15mg/L,；,给予头孢曲松、依替米星治疗，症状好转，体温下降，复查胸片并行,CT,检查。（治疗期间出现腹泻，大便培养大量白念。）,200908120824,转来本院。,体温,37.9,C,，痰色转白；,复查血常规：白细胞,13.7x10,9,/ul,，中性,83.9%,；,追问病史：同班有,3,个同学几乎相同时间患“肺炎”，其中一人用青霉素,15,天，“好了”。,6,病例 1女性，17岁，高三学生；无基础疾病；6,怎么办？,继续抗炎？,换药？为什么？,诊断有误？,进一步检查？,7,怎么办？继续抗炎？7,病例,1,我们的分析：,肺炎（,CAP,）首先考虑；但肺结核的可能性也很大,但是，若是肺炎，为什么前期治疗无效？,药物使用不当？,病原体未覆盖？,新增加的感染？,还是？,进一步检查：,痰检,PPD,支气管镜,治疗：选择罗氏芬加阿齐霉素静脉使用,复查：,11,天后复查,CT,片；,090812,8,病例 1我们的分析：8,9,2007 IDSA/ATS,指南,CAP,患者,病房非,ICU,最近有使用抗菌素,最近未使用抗菌素,单用呼吸喹诺酮,或,新大环内酯,-,内酰胺类,新大环内酯,-,内酰胺类,或,单用呼吸喹诺酮,门 诊,既往体健且最近未使用抗生素,有基础疾病或最近使用过抗生素,大环内酯耐药肺链感染率较高地区*,大环内酯类,多西环素,单用呼吸喹诺酮,或,新大环内酯,-,内酰胺类,*MRSP,分离率,20%,92007 IDSA/ATS指南,10,治疗失败和死亡率与是否遵循指南的关系,n,%,遵循,126/974,12.9,不遵循,49/249,19.7,治疗失败率,死亡率,Menendez R et al.,AJRCCM,2005;757-62,n,%,遵循,52/960,5.4,不遵循,22/245,8.9,p=0.03,p=0.008,10治疗失败和死亡率与是否遵循指南的关系n%遵循126/97,病例,2,男性，,42,岁；,2004/07/30,入院；既往体健；,咳嗽、咳痰伴发热,10,余天；体温最高,38,，病初痰色黄；,吸烟史,20,年，每日,1,包；父亲死于肺癌；,WBC8.2,，,N:79.7%,；胸片（,26/7,）及,CT,片（,29/7,）示左上叶实变阴影，性质待定；,入院后一次体温,37.6,；晨起少许黄色脓痰；罗音不明显；,WBC,8.9,，,N44.4%,，,L40.6%,；,CRP,29.5,；,ERS,15,；,PPD,（,）；肿标正常；血生化，,B,超正常；,11,病例 2男性，42岁；2004/07/30入院；既往体健；,初步诊断？,如何处理？,12,初步诊断？如何处理？12,病例,5,病史及检查,袁某某，女，,73,岁，退休工人。,反复干咳,3,周。,37,年前行甲状腺腺瘤手术史。,入院查体：,T 37.3,，,R 20,次,/min,，,P 75,次,/min,，,BP 131/65mmHg,，浅表淋巴结未及，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心、腹、,NS,（,-,）。起病来体重无明减轻。,外院血,CEA,：,5.9ng/ml,。血常规、,CRP,正常。,13,病例 5 病史及检查袁某某，女，73岁，退休工人。13,病例,5,辅助检查,腹部,B,超：肝胆脾胰无殊；,多次痰找结核杆菌、脱落细胞均阴性；,肺功能：通气和弥散功能正常；,气管镜：气道通畅，未见新生物；,胸部,CT,如下。,14,病例 5 辅助检查腹部B超：肝胆脾胰无殊；14,病例,5,隐球菌肺炎,诊断？,结核？真菌？肿瘤？,检查？,CT,引导下经皮穿刺,肺穿涂片：找到大量多核巨细胞，考虑肉芽肿性炎；,肺穿病理：找到大量隐球菌。,15,病例 5 隐球菌肺炎 诊断？结核？真菌,有关隐球菌及隐球菌病,(1/2),隐球菌存在于土壤和鸽粪中；有四个血清型；,恶性肿瘤、白血病、淋巴瘤病人易发生，但有一半病人并无基础疾病；,隐球菌为全身性感染。主要侵犯,CNS,和肺；,肺隐球菌病多数患者症状较轻；少数病例呈急性肺炎表现；,1/3,病例无任何症状；,X,线以双侧中下肺多见，呈孤立的大球形灶或数个结节状病灶（,4060%,），多位于胸膜下；或弥漫性粟粒状阴影；或呈片状实质性浸润阴影（,2040%,）；,1020%,有空洞形成（内壁光滑）；肺门淋巴结可肿大，但多无钙化；,16,有关隐球菌及隐球菌病(1/2)隐球菌存在于土壤和鸽粪中；有四,有关隐球菌及隐球菌病,(2/2),下呼吸道分泌物、胸水、,BALF,及病理找到隐球菌可以确诊；,治疗适应症：免疫功能正常、无播散证据者，不必治疗；有进展或出现明显症状再治疗。免疫抑制者（局限或播散），立即治疗；,治疗药物：,二性,B,联合氟胞嘧啶,，,36,周，视病情,23,月或更长；,氟康唑,（合并脑膜炎者优选），,23,月，必要时延长至,6,个月。疗程结束后每,3,月随访,1,次，至少,1,年。,17,有关隐球菌及隐球菌病(2/2)17,病例,6,女，57岁。无基础疾病。,咳嗽1月余，伴畏寒发热20余天。,1月余前出现咳嗽，无痰。20余天前，出现畏寒发热、出冷汗，以夜间多发，,Tmax,38.9度。咳嗽较前加重，伴咳嗽时背部及胸前疼痛，患者遂至当地医院住院治疗。当地医院给予抗感染等对症支持治疗8天（锋派欣,、,左旋氧氟沙星、阿齐霉素、万古霉素、泰能、拜复乐）后，患者症状无明显好转，昨体温仍有38.3度，遂转来我院。,WBC：8.3*10E9/L，N%,69.8%,18,病例 6女，57岁。无基础疾病。18,病例,6,入院后检查及诊断与治疗,甲胎蛋白定量1.6,ng/ml，,癌胚抗原,1.3,ng/ml，,糖抗原125发光法,14.3,U/ml，,铁蛋白,258.4,ng/ml。,生化：总蛋白,68.5,g/L，,白蛋白,33.2,g/L，,球蛋白,35.3,g/l，,谷丙转氨酶,33,U/L，,血糖,5.59,mmol/L。,CRP,：,64.80,mg/L,血沉：113,mm/h,。,抗核抗体+1:40,。,P-ANCA,阴性，,C-ANCA,阴性。,血常规：白细胞计数,8.810,E9/L，,中性粒细胞(%),75.9%，淋巴细胞(%),12.9%，,血红蛋白,88,g/L,，,血小板计数,39910,E9/L。,诊断：,CAP,治疗：全面覆盖常见病原体,19,病例 6 入院后检查及诊断与治疗甲胎蛋白定量1.6ng/m,病例,6,100113 CT,定位下经皮穿刺活检,病理：右上肺组织慢性炎,怎么考虑,?,怎么办,?,20,病例 6100113 CT定位下经皮穿刺活检20,病例,6,最后诊断,COP,21,病例 6 最后诊断 COP21,关于隐源性机化性肺炎,机化性肺炎,(OP),可以见于多种疾病，例如可继发于感染,(,细菌、分支杆菌、隐球菌、奴卡菌、病毒,),、结缔组织病,(,系统性红斑狼疮、白塞病、类风湿性关节炎、多发性肌炎和皮肌炎、系统性硬化、混合结缔组织病、干燥综合征等,),、过敏性肺泡炎、药物、放射线、误吸等。只有一部分病因不明的称为,iBOOP,，或称为,COP,。,发生,COP,患者多为,40,50,岁，但也有儿童发病的报道。通常为亚急性起病，症状有,咳嗽和呼吸困难,(,通常持续几个星期,),。咳嗽通常是干咳，无痰，也可以有,发热、疲倦、厌食和体重下降,。在某些情况下，,COP,可以表现为急性呼吸窘迫综合征,(ARDS),和呼吸衰竭。最主要的体征是有“爆裂音”和呼吸频率增快，可有白细胞和粒细胞升高，也可以有,ESR,和,CRP,升高。,22,关于隐源性机化性肺炎机化性肺炎(OP)可以见于多,关于隐源性机化性肺炎,胸片的特点,COP,最常见的影像学表现是双侧或单侧的,实变影,。,10,50,的病例可见,小结节影,。少数患者表现为网结影。大约,l5,的病例影像学表现为,大结节影,(1 cm),。,CT,的特点,90,的,COP,患者,CT,表现为,气腔实变,。将近,50,的病例,CT,显示病变沿胸膜下或支气管周围分布，以下肺区更明显。当出现实变就能见到支气管气像。实变区常见轻度柱状支气管扩张。将近,50,的病例常出现沿支气管血管分布的小结节影。大约,60,的病例出现,磨玻璃影,，通常与肺实质相伴随。胸腔积液罕见。不发生“蜂窝肺”。,大多数,COP,患者经治疗后影像学改善。然而未经治疗时，一个部位的肺实质异常可能消散或扩大，甚至出现在新的部位。,23,关于隐源性机化性肺炎23,关于隐源性机化性肺炎,多态性,多发性,多变性,多复发性,多双肺累及,(,弥漫性,),蜂窝肺少见,24,关于隐源性机化性肺炎 24,关于隐源性机化性肺炎,COP,是一种糖皮质激素治疗有效的疾病。,激素治疗后，临床症状的改善往往是迅速而显著的，通常在几天或几周内出现症状的改善，病人的预后往往非常满意，有超过,2/3,的病人肺部病变能够完全吸收。激素的用量为泼尼松,0.75 mg/kg/d,，,2,4,周后，激素逐渐减量。,在病情快速进展的,COP,患者，可能需要短期大剂量糖皮质激素冲击治疗。激素的总疗程为,6,12,个月，如果疗程少于,3,个月，约,1/3,的患者可出现复发。,约,10%,15%,的,COP,患者对糖皮质激素没有反应，而免疫抑制剂，如环磷酰胺、硫唑嘌呤等的疗效至今还不明确。,即使不治疗，少部分病人经过几个月后也可自行康复。,25,关于隐源性机化性肺炎25,26,病例,7,病史,男性，,55,岁。,2007-01-19,入院。,咳嗽咳痰间歇咯血、发热一年，持续,发热,1,月。,曾抗结核治疗,6,个月，病灶增大。,无,DM,、高血压等病史。,26病例7病史男性，55岁。2007-01-19入院。,27,病例,7,实验室检查,WBC10.7X10E9,N81.4%,HB103;,CRP106mg/l;FBS,正常,;,肝功能,:,低蛋白血症,;,肾功能正常,;,血肿瘤标志物正常,;,血气分析,:,轻度呼碱,PaO,2,67mmHg;,ANCA/ANNA,阴性,;,痰培养,/,血培养,:,无细菌生长,;,痰抗酸杆菌多次阴性,;PPD,（,-,）,;,心超,:,二、三尖瓣轻返,左室增大,;,支气管镜,(-);,27病例7实验室检查WBC10.7X10E9,N81.4,28,病例,7,诊断与治疗,右肺感染性疾病,:,真