中医内科学-02-01心悸_课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中医内科学,中医内科学,1,第二章 心系病症,第一节 心悸,第二节 胸痹心痛,第三节 心衰,第四节 不寐,第二章 心系病症第一节 心悸,2,学习目的,掌握心系病证的发病特点，以及心悸、胸痹心痛、心衰、不寐等病的概念、病因病机、诊断及鉴别诊断、辨证论治等。,学习要点,心悸辨证要点，分证论治，惊悸与怔忡鉴别；胸痹心痛概念，治疗原则，分证论治，预防调护；心衰概念，与哮病鉴别，辨证要点，分证论治；不寐基本病机，分证论治。,中医内科学-02-01心悸_课件,3,心主血脉，又主神明，在体合脉，其华在面，开窍于舌，在液为汗，在志为喜，其经脉属心络小肠。心之本脏病多因情志所伤、禀赋不足、年老体虚、久病失养所致，证候特征主要表现为心脉血液运行障碍和情志思维活动异常。依据心的生理功能和病机变化特点，临床上将心悸、胸痹心痛、心衰、不寐等归属为心系病证。,心主血脉，又主神明，在体合脉，其华在面，开窍于舌，在液为汗，,4,由于心为“君主之官”、“五脏六腑之大主”，故心系病证常可引起其他脏腑功能失调；同时，其他脏腑的病变，也可影响心的功能，临床上常相兼为病，如心脾两虚证、心肾不交证、心肾阳虚证、心肺气虚证、心肝血虚证等。,心系疾病实证的治疗，宜损其有余，兼用重镇安神。心火亢盛者，宜清心安神；心脉痹阻者，宜化瘀通络；痰蒙心神者，宜涤痰开窍；痰火扰神者，宜泻火涤痰。虚性病证，当补其不足，兼以养心安神。心气虚、心阳虚者，宜益心气、温心阳；心血虚、心阴虚者，宜滋心阴，养心血；心阳暴脱者，回阳救逆。同时注意阴中求阳，阳中求阴；攻补兼施，脏腑兼顾。,由于心为“君主之官”、“五脏六腑之大主”，故心系病证常可引起,5,第一节 心悸,概述,【病因病机】,【诊断与鉴别诊断】,【辨证论治】,【预防调护】,【结语】,【临证要点】,【名医经验】,第一节 心悸概述,6,中医内科学-02-01心悸_课件,7,中医内科学-02-01心悸_课件,8,知识链接,心脏电生理检查方法,广义心脏电生理检查包括各种有创及无创检查技术，如无创的体表心电图、运动心电图、Holter监测、食道心电图(食道调搏)、心电向量图、正交心电图、心室晚电位等，也包括心内心电图。狭义心脏电生理检查是指在心动周期的某一时刻给予心脏一个额外刺激，以观察心脏反应，这种方法叫心脏刺激法。可分为无创性食道心脏刺激和有创性心内膜心脏刺激两种方法。心脏刺激是心脏电生理学检查的重要方法，可以测定心脏传导系统的生理功能，诱发和复制心律失常及揭示其发生机制，并在此基础上进行射频消融治疗。对于曾发生过室性心动过速或者晕厥的病人，也建议做电生理检查，以根据检查结果建议采用药物治疗或安装自动除颤起搏器(ICD)，预防猝死。,知识链接,9,【病因病机】,心悸多因体虚劳倦、七情所伤、感受外邪及药食不当等，以致正气不足，心神失养；或邪滞心脉，心神不宁。,【病因病机】心悸多因体虚劳倦、七情所伤、感受外,10,(一)病因,1体虚劳倦禀赋不足，素体虚弱，或久病失养，或劳倦太过伤脾，气血阴阳亏乏，脏腑功能失调，致心神失养，发为心悸。如丹溪心法惊悸怔忡所言：“人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气不守，此惊悸之所肇端也。”,2七情所伤平素心虚胆怯，突遇惊恐，心神动摇，不能自主而心悸。济生方惊悸论治指出：“惊悸者，心虚胆怯之所致也。”长期忧思不解，阴血暗耗，心失所养而悸；或化火生痰，痰火扰心，心神不宁而动。此外，怒则气上，恐则精却，阴虚于下，火逆于上，动撼心神而发惊悸。,(一)病因,11,3感受外邪风寒湿痹日久，复感外邪，内舍于心，痹阻心脉；或风湿热邪，内侵心脉；温病疫毒，灼伤营阴，或邪毒内扰心神，均可发为心悸。,4药食不当嗜食醇酒厚味、煎炸炙焯，蕴热化火生痰，痰火上扰心神则悸。或药物过量，或毒性较剧，耗伤心气，损伤心阴，引起心悸，如附子、乌头、雄黄、蟾酥、麻黄等，或西药锑剂、洋地黄、奎尼丁、阿托品、肾上腺素等用药过量，或用药失当；静脉输液过快、过多，心脏功能失调，气血阴阳紊乱，均能引发心动悸、脉结代一类证候。,3感受外邪风寒湿痹日久，复感外邪，内舍于心，痹阻心脉；,12,(二)病机,心悸病位在心，但与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。若肝失疏泄，气滞血瘀，或气郁化火，心脉不畅，心神被扰，而发心悸；或肾阴不足，不能上制心火，或肾阳亏虚，心阳失于温煦，均可发为心悸；若脾胃虚弱，心之气血化生乏源，或脾失健运，痰湿内扰心神，亦可发为心悸；或热毒犯肺，内舍于心，或肺气亏虚，不能助心治节，心脉运行不畅，亦可悸动不安。基本病机为气血阴阳亏虚，心失所养；或痰、饮、瘀、火扰心，心神不宁。,(二)病机,13,心悸病理性质有虚实两端，虚者为气、血、阴、阳亏损，心失所养；实者多由痰火扰心、水饮凌心或心血瘀阻。虚实之间可以相互夹杂或转化，实证日久，病邪伤正，可分别兼见气、血、阴、阳之亏损；而虚证也可因虚致实，兼见实证表现。临床上阴虚者常兼火盛或痰热；阳虚易夹水饮、痰湿；气血不足者，易见气滞、血瘀、痰浊。,心悸预后转归主要取决于本虚标实的程度、治疗当否等。如患者气血阴阳虚损程度较轻，未见瘀血、痰饮之标证，病损脏腑单一，呈偶发、短暂、阵发，治疗及时得当，病证多能向愈；反之，若病久阴损及阳，或阳损及阴，可出现气阴两虚，气血不足，阴阳俱虚之候，脉象过数、过迟、频繁结代或乍疏乍数。若病情恶化，心阳暴脱，可出现喘促、水肿、厥、脱等证，预后较差。,心悸病理性质有虚实两端，虚者为气、血、阴、阳亏损，心失所养；,14,【诊断与鉴别诊断】,(一)诊断,1自觉心中悸动不安，心搏异常，或快或慢，或跳动过重，或忽跳忽止，呈阵发性或持续性，神情紧张，心慌不安，不能自主；可见数、促、结、代、缓、沉、迟等脉象。,2伴有胸闷不舒，易激动，心烦寐差，颤抖乏力，头晕等症。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促，汗出肢冷。严重者可发生晕厥、猝死。,3常由情志刺激、劳倦、饮酒、饱食，喝浓茶、咖啡等因素而诱发。,心电图、动态心电图、血压、x线胸片、超声心动图等检查有助于明确诊断。,【诊断与鉴别诊断】(一)诊断,15,(二)鉴别诊断,1惊悸与怔忡 心悸分为惊悸与怔忡。大凡惊悸发病，多与情绪因素有关，多为阵发性，病来虽速，病情较轻，实证居多，但病势轻浅，可自行缓解，不发时如常人。怔忡多由久病体虚，心脏受损所致，无精神等因素亦可发生，常持续心悸，心中惕惕，不能自控，活动后加重，每属虚证，或虚中夹实，病来虽渐，病隋较重。惊悸日久不愈，亦可形成怔忡。,2奔豚 奔豚发作之时，亦觉心胸躁动不安。难经五十六难云：“发于小腹，上至心下，若豚状，或上或下无时”，称之为肾积。金匮要略奔豚气病脉证治云：“奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。”可见，心悸为心中剧烈跳动，发自于心；奔豚乃发自少腹，向上冲逆。,(二)鉴别诊断,16,【辨证论治】,(一)辨证要点,心悸应辨虚实，虚者为气血阴阳亏虚，实者为痰饮、瘀血、火邪。并应分别虚实的主次。,心悸的辨证应结合辨病。如功能性心律失常所引起的心悸，常表现为心率快速型心悸，多属心虚胆怯，心神动摇；冠心病引起的心悸，多为气虚血瘀，或痰瘀交阻；风心病引起的心悸，以心脉瘀阻为主；病毒性心肌炎引起的心悸，多由邪毒内侵，内舍于心，常伴气阴两虚，瘀阻络脉。,【辨证论治】,17,(二)治则治法,心悸的治疗应根据辨证的虚实。虚证分别予以补气、养血、滋阴、温阳；实证则应祛痰、化饮、清火、行瘀。但本病以虚实错杂为多见，当相应兼顾。由于心悸均有心神不宁的病理特点，故应酌情配以宁心安神之法。,(二)治则治法,18,(三)分证论治,1心虚胆怯,症状：心悸不宝，善博易恐，坐卧不安，不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆，苔薄白，脉细略薮或细弦。,病机析要：平素心虚胆怯，突受惊吓，心惊神摇，心神不能自主，故心悸不宁；心不藏神，心中惕惕，则善惊易恐，坐卧不安，不寐多梦而易惊醒，甚则恶闻声响；心病及脾，脾失健运，则食少纳呆。,(三)分证论治,19,治法：镇惊定志，养心安神。,方剂：安神定志丸。,常用朱砂、龙齿、琥珀镇惊安神；酸枣仁、远志、茯神养心安神；人参、茯苓、山药益气；天冬、生地黄、熟地黄滋养心血；肉桂鼓舞气血生长；五味子收敛心气。气短乏力，头晕目眩，动则为甚，静则悸缓，为心气虚损明显，重用人参，加黄芪以加强益气之功；兼见心阳不振，用肉桂易桂枝，加附子；兼心血不足，加阿胶、首乌、龙眼肉；兼心气郁结，心悸烦闷，精神抑郁，加柴胡、郁金、合欢皮、绿萼梅；气虚夹湿，加泽泻，重用白术、茯苓；气虚夹瘀，加丹参、川芎、红花、郁金。,治法：镇惊定志，养心安神。,20,2心血不足,症状：心悸气短，动则尤甚，头晕目眩，面色无华，失眠健忘，倦怠乏力。舌淡红，脉细弱。,病机析要：心血不足，不能养心，动则更耗气血，故心悸气短，动则尤甚；气血不能上荣，则头晕目眩，面色无华；血虚则神明无主，故失眠健忘；血亏气虚，则倦怠乏力。,2心血不足,21,治法：补血养心，益气安神。,方剂：归脾汤。,常用黄芪、人参、白术、炙甘草益气健脾；熟地黄、当归、龙眼肉补养心血；茯神、远志、酸枣仁宁心安神；木香理气醒脾。,若心动悸而脉结、代者，乃气虚血少，血不养心，宜用炙甘草汤。气虚甚加黄芪；血虚甚加当归、熟地黄；阳虚甚而汗出肢冷，加附子、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎；阴虚甚，重用麦冬、地黄，加沙参、玉竹、石斛；白汗盗汗，加麻黄根、煅龙骨、煅牡蛎、糯稻根收敛止汗；纳呆腹胀，加陈皮、麦芽、神曲、山楂、鸡内金、枳壳健脾助运；失眠多梦，加合欢皮、夜交藤、柏子仁养心安神；热病后期心阴受损而心悸，以生脉散加减。,治法：补血养心，益气安神。,22,3阴虚火旺,症状：心悸易惊，思虑劳心尤甚，心烦少寐，五心烦热，口干，盗汗，伴耳鸣腰酸，头晕目眩，急躁易怒。舌红少津i苔少或无，脉象细数。,病机析要：肾阴不足，不能上济于心，扰及心神，故心悸而烦，易惊不得安寐；阴虚生内热，虚火灼津，则五心烦热，口干，盗汗；阴亏于下，则腰酸；阳扰于上，则急躁易怒，耳鸣，头晕目眩。,3阴虚火旺,23,治法：滋阴清火，养心安神。,方剂：天王补心丹合朱砂安神丸。,常用生地黄、玄参、麦冬、天冬滋阴清热；当归、丹参补血养心；人参、炙甘草补益心气；黄连清热泻火；朱砂、茯苓、远志、酸枣仁、柏子仁安养心神；五味子收敛心气。肾阴亏虚，虚火妄动，遗精腰酸，加龟甲、熟地黄、知母、黄柏，或加服知柏地黄丸；阴虚而火热不明显，可单用天王补心丹；阴虚复有瘀热，加赤芍、牡丹皮、桃仁、红花、郁金清热凉血，活血化瘀。,治法：滋阴清火，养心安神。,24,4心阳不振,症状：心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白，形寒肢冷。舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力。,病机析要：病久体虚，损及心阳，心失温养，故心悸不安；胸中阳气不足，动则耗气，故胸闷气短，动则尤甚；心阳虚衰，血液运行迟缓，肢体失于温煦，故面色苍白，形寒肢冷。,4心阳不振,25,治法：温补心阳