腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏肿瘤课件

,*,腹腔镜保留肾单位手术治疗肾脏肿瘤,张 旭,华中科技大学同济医学院附属,同济医院泌尿外科,2004年 重 庆,腹腔镜保留肾单位手术治疗肾脏肿瘤张 旭华中科技大学同济医学,1,保留肾单位手术的历史,保留肾单位手术治疗肾癌有近一个世纪历史。,在肾脏肿瘤治疗中多用于良性肿瘤，对恶性肿瘤的应用往往限于孤独肾、双肾恶性肿瘤或有肾功能不全的患者。,因其疗效不佳而较少应用。,保留肾单位手术的历史保留肾单位手术治疗肾癌有近一个世纪历史。,2,保留肾单位手术临床应用增多,肿瘤的早期发现：60%无意中发现；10在70年代,早期肿瘤的生物学特性：体积小4cm；,生长慢 0.35cm/年；,转移能力低；,治疗效果：415行根治性肾切除的患者对侧仍会发,生肿瘤；临床实践证明，保留肾单位手术治,疗早期恶性肿瘤，十年生存率与根治性肾切,除相当,保留肾单位手术的现状,保留肾单位手术临床应用增多保留肾单位手术的现状,3,保留肾单位手术的现状,与腹腔镜技术的结合,以最小的创伤达到完全切除局部病灶的目的,最大程度保存患肾功能,腹腔镜保留肾单位手术,较多开展的术式：肿瘤剜出术；肾部分切除术,保留肾单位手术的现状与腹腔镜技术的结合,4,手术适应证,直径,5cm的肾脏良性肿瘤,单侧肾恶性肿瘤，分化较好，瘤体直径,3cm，位置表浅者,孤独肾恶性肿瘤，位于肾的一极，瘤体直径,5cm者,双侧肾恶性肿瘤，一侧性根治性肾切除，肿瘤小的一侧行肾部分切除术,一侧肾肿瘤，对侧肾功能不全,手术适应证直径5cm的肾脏良性肿瘤,5,手术禁忌证,肿瘤有局部或远处转移者,肿瘤较大，广泛侵犯肾实质，行肾部分切除术后残留肾组织不能维持生命者,有严重出血倾向或其它腹腔镜手术禁忌症者,手术禁忌证肿瘤有局部或远处转移者,6,经腹膜途径,经腹膜后途径,手术入路,经腹膜途径手术入路,7,手术方法（以后腹腔途径为例）,术前留置双J管,气管插管全麻,健侧卧位，腰部垫高,手术开始,手术方法（以后腹腔途径为例）术前留置双J管,8,留置双,J,输尿管导管,截石位，膀胱镜下留置患侧输尿管导管,留置双J输尿管导管截石位，膀胱镜下留置患侧输尿管导管,9,穿刺套管位置,A点：腋后线肋缘下,B点：腋前线肋缘下,C点：腋中线髂棘上,D点：腋后线髂棘上,穿刺套管位置A点：腋后线肋缘下,10,后腹腔气腹制备,A点：腋后线肋缘下切开皮肤约1.5cm，,用血管钳钝性分开腰背筋膜，手指探入并分离腹膜后间隙，经该切口放入spacemaker，充水或空气500800ml,扩张腹膜后间隙，建立后腹腔。,后腹腔气腹制备A点：腋后线肋缘下切开皮肤约1.5cm，用血管,11,套管置入方法和位置,从A点伸食指入后腹腔，在手指引导下分别在B点、C点穿刺，置入套管。在A点置入10mm套管，缝合密闭切口。游离出肾动脉后，在D点另置入一个10mm套管。,套管置入方法和位置 从A点伸食指入后腹腔，在手指引导下分别在,12,经C点放入监视镜，充盈CO,2,。其余两套管置入相应的腔内操作器械，根据操作需要，监视镜交替通过A点和B 点两套管观察。,套管置入方法和位置,经C点放入监视镜，充盈CO2。其余两套管置入相应的腔内操作器,13,后腹腔气腹制备,后腹腔气腹制备,14,控制肾蒂血管,沿腰大肌表面，肾脂肪囊外解剖游离肾动脉。血管束带穿绕控制肾动脉，但暂时不阻断肾动脉，留置备用。肾静脉不用游离。,控制肾蒂血管沿腰大肌表面，肾脂肪囊外解剖游离肾动脉。血管束带,15,显露肿瘤,根据手术部位切开肾周筋膜和肾脂肪囊，在肾实质表面用超声刀钝性和锐性分离肾实质与肾周脂肪间隙，所有粘连用超声刀切割，充分显露手术部位肾脏。,显露肿瘤根据手术部位切开肾周筋膜和肾脂肪囊，在肾实质表面用超,16,用超声刀切除肾脏小肿瘤,。,切除肾脏肿瘤,用超声刀切除肾脏小肿瘤。切除肾脏肿瘤,17,切除肾脏肿瘤,疑为恶性肿瘤时，距瘤体边缘约0.5 cm以上，从正常肾实质切割,明确是良性肿瘤，则紧贴肾包膜进行切割分离,切除肾脏肿瘤疑为恶性肿瘤时，距瘤体边缘约0.5 cm以上，从,18,止血与缝合肾脏创面,创面渗血用超声刀、PK刀或双极电凝止血。,弓状血管和叶间血管出血可用超声刀、PK刀、钛夹或腔内缝合控制。,必要时短暂控制肾动脉以助清理手术视野和止血,止血与缝合肾脏创面创面渗血用超声刀、PK刀或双极电凝止血。,19,如集尿系统切开，需腔内缝合闭合。,肾实质创面用止血纱布填压后用2-0微荞线缝合固定。,止血与缝合肾脏创面,如集尿系统切开，需腔内缝合闭合。止血与缝合肾脏创面,20,手术切除标本,手术切除标本,21,男性,19,例，女性,13,例。,年龄,39,62,岁，平均,53,岁。,肿瘤直径,1.5,4,，平均,2.6,。,局限性肾癌,21,例、肾血管平滑肌脂肪瘤,11,例，,21,例恶性肿瘤直径均小于,2.5 cm,。,近期临床资料（32例）,男性19例，女性13例。近期临床资料（32例）,22,平均手术时间为,87,min（,55,110,min）。,平均出血量,55,ml（,20,120,ml）。,平均术后住院时间为,6.5,d（,57,d）。,无围术期并发症，无中转开放。,近期临床资料（32例）,平均手术时间为87min（55 110min）。近期临床资,23,21,例肾癌患者已平均随访,13,个月（,320,月），无局部复发,随 访,21例肾癌患者已平均随访13个月（320月），无局部复发随,24,A,：术前,CT,平扫显示左肾上极局灶性稍低密度灶，局部隆起，边界不清。,B,：术前,CT,增强显示在皮髓质交界期，正常肾皮质明显强化，病灶轻度强化，边界清。,术前CT片（小肾癌）,A：术前CT平扫显示左肾上极局灶性稍低密度灶，局部隆起，边界,25,术后CT片（术后6个月）,C,：,CT,平扫显示左肾上极局部轮廓欠光整，肾实质中可见金属影（钛夹）。,D,：术后肾脏,CT,增强显示左肾上极原肿瘤消失，局部皮质缺损，其余肾显示正常。,术后CT片（术后6个月）C：CT平扫显示左肾上极局部轮廓欠光,26,是否阻断肾蒂,肾创面的切割止血,集合系统的封闭,手术切缘（对恶性肿瘤）,手术技术要点,是否阻断肾蒂手术技术要点,27,完全阻断肾蒂血管（热缺血技术）,经腹腔途径：用Satinsky钳整块夹闭肾动静脉,腹膜后途径：用Bulldog钳分别夹闭肾动静脉或,仅夹闭肾动脉,热缺血时间一般控制在30分钟以内,优势：减少出血，术野好，有助于切除肿瘤,有时间限制，对腔内操作技术要求高，有可能损害肾功能,是否阻断肾蒂？,完全阻断肾蒂血管（热缺血技术）是否阻断肾蒂？,28,完全阻断肾蒂血管（冷缺血技术）,在使用上述控制肾血管技术的同时，使用局部降温措施，如经输尿管逆行插管向肾盂持续灌注冷生理盐水，或将肾脏装入专用的有冰霄的袋内等等,实施比较困难，报道的不多,是否阻断肾蒂,完全阻断肾蒂血管（冷缺血技术）是否阻断肾蒂,29,只游离肾动脉。,用一个自制的血管束带绕过肾动脉，末端穿过肛管，经套管引出体外。,无需常规控制肾动脉，有较大出血时，可收紧血管束带，减少肾动脉血供，达到改善术野的目的，一般也不需要完全阻断动脉血流。同时尽快清理创面止血。,我们的方法和体会,只游离肾动脉。我们的方法和体会,30,用于腹腔镜手术止血和或切割的能量源,超声刀（Harmonic scapel）,双极电凝（Bipolar Coagulator）,微波（Microwave tissue coagulator）,射频（Radiofrequency coagulation）,激光（Laser）,TissueLink,PK刀等,肾创面的切割止血,用于腹腔镜手术止血和或切割的能量源肾创面的切割止血,31,对于上述各种器械的止血效果各家评价不尽相同,尚无公认的最佳选择。,目前我们仅试用超声刀、PK刀和双极电凝。我们在切割肾实质时将超声刀发生器调至2-3档，这样切割的同时止血效果更加稳妥，创面渗血较少，可保持术野清晰。PK刀和双极电凝在止血效果上要优于超声刀。,一般最好准备两种或两种以上工具。,我们的方法和体会,我们的方法和体会,32,集合系统的封闭,尽量不要损伤集尿系统，尤其是对肾脏良性肿瘤。,若发生损伤，须用腔内缝合打结技术封闭残端，避免漏尿。并静脉推注美蓝和速尿检查有无漏尿。,也有报道采用Firbin Glue、间二苯酚甲醛明胶等覆盖材料来封闭集合系统。,术后良好的集合系统引流也是防止术后漏尿的关键。,集合系统的封闭尽量不要损伤集尿系统，尤其是对肾脏良性肿瘤。,33,肾部分切除术后局部复发多与肿瘤具多中心微病灶、肿瘤假包膜不完整或肿瘤向实质浸润有关。,因此如怀疑为恶性的肿瘤，要从距肿瘤边界至少5mm以上的正常肾实质切割。,对非外生性生长的肿瘤，为明确切除范围，可用特制的腔内超声探头帮助定位。,若术中发现肿瘤边界不清，可在肿瘤切除后对残留的肾床取活检快速冰冻切片，以决定是否行腹腔镜根治性肾切除。,手术切缘（对恶性肿瘤）,肾部分切除术后局部复发多与肿瘤具多中心微病灶、肿瘤假包膜不完,34,谢 谢 ！,谢 谢 ！,35,