急性消化道出血处理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性消化道出血的接诊处理与病情评估,临床病例,现病史,患者，女，,74,岁，淮南市人。因腹胀,1,月，呕咖啡色样液体,1,天入院。,今年,3,月份在我院感染科住院，诊断为,“,丙肝、肝硬化腹水,”,，治疗好转出院，,2012.04.26,晚上患者突然发生呕吐，吐出咖啡色样液体，偏红，量约,1000ml,左右，伴有明显头晕、心慌、乏力，在当地住院期间，再次呕吐咖啡色样液体,3,次，伴有明显头晕心慌出冷汗，同时解黑色稀便多次，予以输血、止血等治疗，仍时有呕吐咖啡色样液体，遂转至我院就诊。,临床病例,入院体检,BP:116/60mmHg,，,神清，皮肤粘膜苍白，面部可见多枚蜘蛛痣，肝掌（,+,），双肺呼吸音清，心率,75,次,/,分，律齐，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音活跃。,入院诊断,肝硬化失代偿期并上消化道出血,临床病例,住院经过,患者入院后当天无呕血、黑便，生命体征平稳，无明显头晕、心慌出冷汗等血容量不足表现，考虑已无活动性大出血。,但患者此次入院前出血量大，考虑为食管胃底静脉曲张破裂出血，再出血风险大，建议患者行内镜下治疗，预防再次出血，但患者签字拒绝。,临床病例,住院经过,入院后给予降门脉压、抑酸等治疗，自入院后第,3,天再次出现间断性黑便，第,4,天呕鲜红色血,100ml,给予输血等治疗，患者仍拒接内镜治疗，请普外科会诊，考虑暂无急诊手术指征，外科随访。,患者入院后第,5,天上午，突然呕出鲜血约,700ml,左右，含有血凝块，伴有明显心慌、出冷汗表现，,HR,：,102,次,/,分，,BP,：,69/34mmHg,，立即给予输血、三腔二囊管压迫止血等治疗，后血压上升，心率下降。经与患者及家属沟通后同意内镜下治疗。,临床病例,内镜所见,内镜下见食管腔内有较多红色血液，距门齿,20cm,开始可见,4,条曲张静脉，呈串珠状、最大直径大于,1.0cm,，可见多处红色征，近贲门处食管下端小弯侧见粗大曲张静脉，表面见较大破口喷血，于出血下方静脉内注射聚桂醇,4,点，共,40ml,后出血停止。,后在我科继续住院,10,余天后出院,临床病例,临床病例,临床病例,本病例提出的问题,入院时生命状态评估,失血量评估,初步处理,紧急处理后的全面病情评估与处理,会诊、监护,病因评估,病情严重程度评估,是否存在活动性出血评估,出血预后评估,是否内镜治疗,接诊时的高危病情评估与处理,意识判断,意识障碍表明失血严重,意识障碍导致呕吐误吸,窒息死亡和坠积性肺炎,昏迷患者应对呼吸道采取保护措施,意识障碍判断,Glasgow,评分：眼球运动、肢体反应、语言反应,接诊时的高危病情评估与处理,气道、呼吸状态评估,气道评估（,airway A,）：气道是否通畅，是否阻塞，应当采取必要的措施，保持其开放。,呼吸评估（,Breathing,，,B,）：呼吸频率、呼吸节律，是否有呼吸窘迫的表现（如三凹征），是否有氧合不良（末梢发绀或血氧饱和度下降）等。必要时实施人工通气支持。,接诊时的高危病情评估与处理,血流动力学状态评估（,circulation,，,C,）脉搏、血压，借以估计失血量,失血量的临床评估,（休克指数,=,心率,/,血压）,紧急处置,吸氧（,O,）、监护（,M,）、建立静脉通路（,I,）：,“,OMI,”,处理。,心电图、血压、血氧饱和度持续监测、记录每小时尿量,静脉通路：开放通畅的静脉通路，中心静脉穿刺置管,呼吸道管理：避免呕血误吸,紧急处置,液体复苏,液体的种类 生理盐水、平衡液、人工胶体、血液制品,出血量不大 平衡液、,5,葡萄糖盐水、生理盐水，改善血液浓缩、血液粘稠,大量出血 血浆代用品、血浆、浓缩红细胞、全血,液体替代治疗常用的估计方法为：一般每失去,1ml,血液补充,3ml,晶体或胶体,紧急处置,液体复苏 输血,收缩压,90 mmHg,，或较基础收缩压降低幅度,30 mmHg,血红蛋白,70 g/L,，血细胞比容,25%,心率增快,120,次,/min,不宜单独输血而不输晶体液或胶体液 单独输血并不能很好地改善微循环缺血、缺氧状态,紧急处置,低血容量休克的判断及补液,(,英国胃肠病学会推荐,),分 级,1 2 3 4,血液丢失,(ml)2000,血液丢失,40%,(%,循环血量,),收缩压 正常 正常 下降 显著降低,舒张压 无改变 升高 下降 显著降低或测不到,脉搏 轻度增快,100-120 120,微弱,120,非常微弱,呼吸频率 正常 正常 增快,(20/min),增快,(20/min),精神状态 轻度焦虑,口渴 焦虑或烦躁 焦虑，烦躁或 意识模糊，昏睡,意识模糊 或意识不清,液体补充 晶体液 晶体液 晶体液和血液 晶体液和血液,紧急处置,液体复苏 限制性液体复苏与液体控制,门脉高压食管静脉曲张破裂出血,血容量的恢复要谨慎 过度输血或输液可能导致继续或再出血,避免仅用生理盐水扩容,酌情补充新鲜冷冻血浆、血小板,高龄、伴心肺肾疾病的患者，控制输液量,紧急处置,液体复苏 血容量充足的判定及输血目标,收缩压,90-120mmHg,脉搏,100,次,/min,尿量,40ml/h,血,Na,140mmol/L,神智清楚或好转,无明显脱水貌,大量失血输血后达到血红蛋白,80g/L,，血细胞比容,25%-30%,紧急处置,血管活性药物的使用,积极补液血压仍然不能提升到正常水平,常用多巴胺，以改善重要脏器的血液灌注,不可单纯以此提高血压,紧急处置,初始药物治疗：初步判定病因，经验性用药,肝硬化食管胃底静脉曲张急性出血 垂体后叶素（或加硝酸甘油）；特利加压素；生长抑素或奥曲肽,非静脉曲张性出血,质子泵抑制剂，推荐大剂量,PPIs,治疗，,80mg,立即静脉推注，后以,8mg/h,输注达,72,小时,生长抑素，不常规使用,紧急处理后的全面病情评估与处理,会诊和监护,外科会诊 进行性活动性出血、大量出血、反复出血，明显腹痛的出血、提示急腹症,心内科会诊 胸痛、既往严重冠心病病史、血流动力学不稳定、怀疑心肌梗死或严重的心律失常的病人,严重出血征象的病人，如休克或连续不断呕血、或严重合并症的病人进入,ICU,治疗,紧急处理后的全面病情评估与处理,急性上消化道出血患者的监护级别与内镜检查时机,急性,UGIB,最初的病情评估：,病史、体检及,最初的实验室检查,多种不利的预后因素,老年病人或有少数,不利的预后因素,病情稳定的病人,很少不利预后因素,入住,ICU,静脉输液、输血,静脉,PPI,监护病房,静脉输液，输血？,静脉,PPI,普通病房,静脉输液,静脉,PPI,急诊内镜,（,12h,）,早期内镜,（,24h,）,常规内镜,紧急处理后的全面病情评估与处理,病因评估,病史询问要点,既往消化道疾病以及消化道出血病史,此次发病时的消化道症状,出血的特点 呕血、黑便、血便、药物使用、生活习惯、并发症、伴发疾病,紧急处理后的全面病情评估与处理,由病史提供的急性,UGIB,病因线索,紧急处理后的全面病情评估与处理,病因评估,体格检查要点 全面查体，重点注意下列情况,心率、血压、末梢循环、意识状态,腹部查体,慢性肝病或门脉高压的体征,直肠指诊,左锁骨上淋巴结是否肿大,皮肤粘膜出血点、色素沉着,紧急处理后的全面病情评估与处理,病因评估,实验室和影像学检查,血常规,白细胞计数可升高，但伴有脾功能亢进的肝硬化患者，白细胞计数可不高,红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞比容需一定时间方能为细胞外液所平衡（,24,72,小时），不能及时反映出血情况,粪便隐血试验 免疫法对下消化道出血可能具有相对特异性,紧急处理后的全面病情评估与处理,病因评估,实验室和影像学检查,肾脏功能和电解质 可有肠源性氮质血症，休克时间过长或原有肾脏病变可发生肾功能衰竭,凝血功能：判断是否存在原发凝血功能障碍或继发因素,血型：即使病情稳定也应当测定血型，以备应急时需要,心电图、胸片、腹部超声,急性消化道出血,初步鉴别上、下消化道出血：病史、胃管抽吸，同时液体复苏、经验性药物治疗,下消化道出血,乙状结肠镜或结肠镜,明确病因,治疗,病因不明,出血停止，,病情稳定,必要时：胶囊内镜，小肠镜，小肠造影,继续出血并需要进一步急诊干预,血管造影,核素扫描,上消化道出血,病因明确,胃镜,病因不明,MDCT,血管造影、动脉造影，核素扫描，胶囊内镜，,小肠镜,MDCT,血管造影,阳性,阴性,介入或剖腹手术,对症治疗，必要时剖腹探查，术中肠镜,紧急处理后的全面病情评估与处理,病情严重程度评估,大量出血 急性循环衰竭，出血量在,1000ml,以上或血容量减少,20%,以上,显性出血 呕血或黑便，不伴循环衰竭,隐性出血 粪隐血试验阳性,紧急处理后的全面病情评估与处理,病情严重程度评估,一般状况 失血量,400ml,，可无症状；,400ml,以上，头晕、心慌等；晕厥、尿少失血在,1200 ml,以上；晕厥、无尿失血在,2000 ml,以上,脉搏 脉搏,100,120,次以上，失血估计为,800,1600ml,，病人坐或半卧位时，脉搏会马上增快，表示失血量大,血压 估计失血量的可靠指标，急性失血,800,1600ml,时，收缩压可降至,70,80mmHg,，脉压小。急性失血,1600ml,以上时，收缩压可降至,50,70mmHg,紧急处理后的全面病情评估与处理,病情严重程度评估,血象,血红蛋白、红细胞计数、血细胞压积可以帮助估计失血的程度,出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至,70g/L,以下，表示出血量大，在,1200ml,以上。,急性失血的初期，由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，上述数值可以暂时无明显变化,尿素氮 如果肌酐在,133mol/L,以下，而尿素氮,14.28mmol/L,，则提示上消化道出血在,1000ml,以上,紧急处理后的全面病情评估与处理,是否存在活动性出血评估,出血停止：呕血停止，症状好转、脉搏及血压稳定、尿量足（,30ml/h,），提示出血停止,活动性出血,呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃,经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降,红细胞计数、血红蛋白测定与,Hct,继续下降，网织红细胞计数持续增高,补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高,胃管抽出物有较多新鲜血,出血预后评估,上消化道大量出血提示预后不良和危险性增高的主要因素有,年龄,60,岁患者,有严重伴随病，如心、肺、肝、肾功能不全，脑血管意外等,本次出血量大或短期内反复出血,鼻胃管吸出鲜红色血液或肛门指检有鲜红色血液,特殊病因和部位的出血，如食管胃底静脉曲张破裂出血,消化性溃疡伴有内镜下活动性出血、血管暴露、溃疡面上有血痂提示再出血的风险较大。,Mallory-Weiss,综合征、食管炎、胃炎、基底为白色且清洁的溃疡再出血的可能性较小,出血预后评估,急性上消化道出血,Rockall,危险性评分,积分,5,分为高危，,34,分为中危，,02,分为低危,出血预后评估,急性上消化道出血患者的,Blatchfordz,危险性评分,积分,6,分为中高危，,6,分为低危,出血预后评估,内镜检查后的风险评估,出血性消化性溃疡的,Forrest,分级,出血预后评估,出血性消化性溃疡的改良,Forrest,分级，,Forrest I a(,喷射样出血,),、,Forrest l b(,活动性渗血,),、,Forrest II a(,血管裸露,),、,Forrest lI b(,血凝块附着,),、,Forrest 11 c(,黑色基底,),、,Forrest(,基底洁净,),，推荐对,Forrest,分级,I a,一,b,的出血病变行内镜下止血治疗,出血预后评估,对于下消化道出血，下列因素是严重出血的独立相关因素,在评估的最初,4,小时，有通过直肠的活动性出血,生命体征不稳定，包括心动过速、低血压,晕厥,腹部检查无触痛,阿司匹林的应用,两种或两种