危重患者护理要点

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,危重患者的护理要点,一、什么是危重病？,二、危重病人的病情观察及护理,三、常见抢救技术,什么是危重病,发病急,病情危重,预后难预料,病情观察的意义及对护士要求,为疾病诊断、治疗和护理提供科学依据,有助于诊断疾病的发展趋势和转归,在病人的诊疗和护理过程中做到心中有数,可及时了解治疗效果和用药反应,及时发现危重病人的病情变化征象，以便采取有效的护理措施及时处理，防止病情变化，挽救病人生命。,要求护士：有广博的知识，严谨的工作作风，高度的责任心，训练有素的观察力,5,要做到五勤：,勤巡视,勤观察,勤思考,勤询问,勤记录,危重病人的病情观察,观察的方法：直接法和间接法,1,、直接法：试、触、叩、听、嗅,2,、间接法：随时观察、主动观察、重点观察,观察的内容：与医生家属的交流，阅读病例、借助各种仪器。,1,、生命体征,T:,体温低于,35,或高于,40,提示病情严重。,P:,脉搏,60,次,/,分或,140,次,/,分，出现脉搏短促、间歇脉，说明病情有变化。,R:,出现叹气样呼吸或潮式呼吸，成人呼吸超过,40,次,/,分或少于,8,次,/,分时都提示病情危重表现。,BP,：收缩压持续,90mmHg,以下。提示休克；舒张压持续,95mmHg,则考虑高血压,。,2,、意识,意识障碍：个体对外界环境刺激缺乏正常反映的一种精神状态。,按意识障碍的程度：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（浅昏迷、中昏迷、深昏迷）,GCS,评分法,GCS,评分内容：睁眼反应、言语反应、肢体运动三方面、三方面的总数和即为昏迷指数。根据三方面反应情况予以计分，总分,15,分，最低为,3,分。总分在,8,分以下者表明昏迷，总分越低，表明意识障碍越重,。,2,、意识,嗜睡：持续处于睡眠状态，能被轻度刺激唤醒，回答问题简单缓慢，很快又入睡。,意识模糊：定向力障碍，思维和语言不连贯，有幻觉、错觉、精神错乱等。,昏睡：持续处于熟睡状态，不易唤醒，强烈刺激可被唤醒，回答问题答非所问，且很快入睡。,昏迷：浅昏迷：意识大部丧失，无自主活动，对光、声刺激无反应，对疼痛可有痛苦表情或肢体退缩等防御反应。深昏迷：意识完全丧失，对强刺激无反应。,3,、瞳孔,正常瞳孔：呈圆形，边缘整齐，两侧对等，在自然光线下直径约,25mm,。观察方法：关闭所有的灯光，用拇指和食指将上、下眼险分开露出眼球，用手电筒光照射瞳孔。,异常的瞳孔,散大,5mm,缩小,2mm,1mm,针尖样,11,病理情况,(1),瞳孔缩小 在自然光线下瞳孔直径,2 mm,。,常见于有机磷农药、吗啡、氯丙嗪等药物中毒；,瞳孔散大 在自然光线下瞳孔直径,5 mm,。,常见于阿托品药物反应、颅内压增高及濒死状态。,(3),瞳孔不等大,两侧瞳孔大小不一,常见于脑外伤、脑肿瘤、脑疝等。,两侧瞳孔不等大，对光反射减弱或消失以及神志不清，提示脑病变。,4,、呕吐物观察,颜色,鲜红色,急性大出血时,咖啡色,陈旧性出血或出血相对缓慢,黄绿色,胆汁反流入胃,暗灰色,胃内容物有腐败性改变且滞留在胃时间较长,气味：,普通呕吐物,酸味；胃内出血者,碱味；,含有大量胆汁,苦味；幽门梗阻,腐臭味,肠梗阻,粪臭味；有机磷农药中 毒,大蒜味,5,、尿量,尿量：正常,30ml/h,，,25ml/h,为少尿，,5ml/h,为尿闭，提示脱水、休克、肾功能衰竭。,6,、,CVP,中心静脉压,-,是指右心房以及上、下腔静脉胸腔段内的压力。可判断病人血容量、心功能和血管张力的综合情况。,正常值：成人,6-12cmH2O,。,CVP,测量注意事项,1,、为测量准确，最下取下肝素帽，直接连接测量。,2,、机械通气时病人应脱机,10,秒在读数值。,3,、每次测量时要保证患者平卧，输血时不宜测量。,4,、若躁动、咳嗽、呕吐或用力时，应在患者安静,10-15min,后再行测量。,5,、测压时，应将测压管中的气泡排尽，测压持续应持续点滴，保持管道通畅。,6,、测压管不能输入血管活性药物或含钾溶液，防止药物中段或输入过快引起病情变化。,7,、床单位,是否干净、平整、有无碎屑、是否安全等。,8,、,引流管道,引流管道是否妥善固定，安全放置，保持通畅；引流物的性状、颜色、量,。,9,、心理状态,有无恐惧、忧郁、焦虑等心理反应,护理措施,一、保持呼吸道通畅,1,、清醒病人应鼓励并协助其作深呼吸或轻拍背,促使分泌物咯出，预防坠积性肺炎；,2,、昏迷病人应头偏向一侧，用吸引器吸出呼吸道分泌物，防止窒息；,二、加强临床护理,1,、眼的保护：防止角膜干燥发生溃疡或结膜炎；,2,、做好口腔护理：保持口腔清洁，防止感染；,3,、做好皮肤护理：防止褥疮发生。,4,、维持肢体功能：帮助恢复功能，防静脉血栓的形成。,三、补充营养和水分,危重病人分解代谢增加，机体消耗大，应注意补充水分和高营养支持；,四、,排便异常的护理,排便异常的护理：尿潴留时，必要时可留置尿管；便秘时，应用灌肠等方法帮助排便；,五、注意安全,使用床挡、约束带等，防止坠床或自行拔管；对意识丧失、谵妄、躁动的病人使用保护具防止摔伤。,六、,保持引流管通畅,危重病人身上有许多引流管，应给予妥善固定，安全放置，保持通畅；,七、监测生命体征,若出现呼吸和心搏骤停时，立即派人通知医生，并进行人工呼吸或胸外心脏按压等；,八、,心理护理,根据危重病人复杂的心理特点，给予及时、安全、有效的心理护理，满足其身心需要。,1,、2010年国际心肺复苏指南,1.发现病人倒地，确认现场是否存在危险因素，以免影响救治。,2.判断病人意识，（注意做到轻拍重唤！）如无反应，立即呼救并拨打急救电话或请求他人拨打。,3.立即将病人置于复苏体位（平卧位），触摸颈动脉，未触及立即施行胸外心脏按压！,4.按压30次后立即开放气道，进行口对口人工呼吸。,人工呼吸与胸外按压比例为2:30。,单纯进行胸外心脏按压时，每分钟频率至少为100次。,有条件要及早实施体外除颤。,2010,年心肺复苏实施步骤,1,、基础生命支持（,BLS),迅速判断病人反应、呼救,胸外心脏按压（,C,）,畅通气道（,A,）,人工呼吸（,B),2,、高级生命支持（,ALS,）,电复律,室速：同步电复律,150U,室颤：非同步电复律,300U,3,、延续生命支持（,PLS,）,生命评估,心电监测、血压监测、血氧监测、尿量监测、,酶学监测、血气监测,脑复苏,降温、脱水、护脑、促醒,重症监护,维持心、肺、脑、肾及内环境平衡,与,2005,主要变化,1,、生存链：由,2005,年的四早生存链改为五个链环,早期识别与呼救,早期,CPR,：强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目击者，鼓励急救人员电话指导下仅做胸外按压的,CPR,。,早期除颤：如有指征应快速除颤、,有效的高级生命支持,完成的心脏骤停后处理,2,、几个数字的变化,胸外按压频率由,2005,年的“,100,次,/min,”改为至少“,100,次,/min,”。,按压深度由,2005,年度的“,4-5cm,”改为“至少,5cm,”。,人工呼吸频率“,8-10,次,/,分”不变，按压与呼吸比“,30:2,”不变。,强烈建议普通施救者仅做胸外按压的,CPR,，弱化人工呼吸的作用，对普通目击者要求对,ABC,改变为,CAB,即胸外按压、气道和呼吸,除颤能量不变，但更强调,CPR,。,肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或无脉活动者常规使用阿托品。,维持自主循环恢复的血氧饱和度在,94-98%,。,血糖超过,10mmol/L,即应控制，但应强调应避免低血糖。,强化按压的重要性，按压间断不超过,5S,注意事项,1,、胸外心脏按压用力快速、持续勿中断,2,、胸外心脏按压时肩、肘、腕在一条直线上，并与患者身体长轴垂直，手掌掌根不离开胸壁。,3,、人工呼吸不应过度通气，且需经常轮换。（每,2-3,分钟）,效果评价,1,、瞳孔由大变小,2,、面色红润,3,、颈动脉搏动,4,、意识：有知觉反射,5,、自主呼吸,终止指标,1,、病人已恢复自主呼吸和心跳,2,、心肺复苏进行,30,分钟以上，检查病人仍无反应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩,3,、确定病人已死亡。,C-A-B代替 A-B-C,取消,“,看、听和感觉呼吸,”,胸外按压速率：每分钟至少,100,次,胸外按压幅度 5 厘米,先给予电击与先进行心肺复苏,2010年国际心肺复苏指南的新亮点,2,、简易呼吸气囊使用技术,简易呼吸器组成：,（,1,）面罩,（,2,）安全阀,（,3,）球囊,（,4,）储气安全阀,（,5,）氧气储气袋,(6),氧气导管,39,简易呼吸囊使用技术,实施步骤,1,、摆好体位，去枕仰卧,2,、开放气道，仰头抬颏法,简易呼吸囊使用技术,3,、,将简易呼吸囊连接,氧气，氧流量,8-10L/min,。,4,、一手以“,EC,”,（如图,),的手法固定,面罩，另一手,挤压简易气囊，,每次送气,400-600ml,，频率,10-12,次,/min,。,简易呼吸囊使用技术,注意事项,1,、定期检查活瓣是否漏气,2,、挤压呼吸囊时，压力不可过大，约呼吸囊的,1/3-2/3,为宜，亦不可时快时慢，以免损伤肺组织。,3,、发现病人有自主呼吸时，应按病人的呼吸动作加以辅助，以免影响病人的自主呼吸。,4,、对清醒患者做好心理护理，缓解紧张情绪，使其主动配合。,5,、呼吸气囊使用后，呼吸活瓣、接头、面罩拆开，用肥皂水擦洗，清水冲净，再用,500mg/L,含氯消毒液浸泡,30min,。，凉水冲净、晾干、装好备用。,