肿瘤患者营养支持与临床

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肿瘤患者营养支持与临床获益,肿瘤治疗模式的转变,单一模式,放疗,化疗,手术,免疫治疗,营养支持,肿瘤营养学,Nutritional Oncology,综合模式,手术,恶性肿瘤患者营养不良发生率高,最低,中等,最高,31-40%,48-61%,83-87%,乳腺癌,结肠癌,胰腺癌,肉瘤,前列腺癌,胃癌,何杰森病,肺癌,非何杰森病,患者体重动态测定可评估营养状态,*,3,个月内体重下降超过正常的,5%,6,个月内体重下降超过正常的,10%,在诊断时，约有,50%,的患者已有体重下降,*,食管癌、肺癌、胃癌及胰腺癌等营养不良发生率最高,*,恶性肿瘤患者营养不良的发生率高达,40%-80%,营养,不良,*,黎介寿，肿瘤营养学的兴起及临床应用,.,肠外与肠内营养，,2004(11)1,1-2,营养不良在放化疗患者的流行,20%-40%,患者死于肿瘤或肿瘤治疗相关的营养不良,肿瘤治疗相关营养不良,:,胃肠道功能受损,:,胃肠道结构受损；腹泻；乳糖不耐受，吸收不良，体重下降,头颈部：放疗后创伤、溃疡、出血、疼痛而进食受限,化疗造成的粘膜炎症,40%,放疗造成的粘膜炎症,100%,膳食摄入受限造成的体重下降：,60%of H&N&GI,肿瘤,1,British Journal of Cancer 2004;91:447-452,.,3050%,的,放,/,化,疗患者,存在营养不良,Fairy-tale of the soup clown,恶心，呕吐，食欲不振,腹胀、腹泻,口干，口臭,需要量增加,从,“,筛查,”,走到,“,评定,”,一旦筛查发现风险，立即进行全面评定,:,体重下降,/,变化,;,确定,IBW,外观，行为，精神健康,年龄,&,性别,机体功能状态,(Karnofsky Score,ECOG Score,etc.),胃肠道症状,口服能力，肿瘤类型 及位置,饮食摄入量,:,膳食史,&24h,膳食回顾,FFQ,在临床并不实用,膳食记录也不实用,生化检查,:Albumin,Prealbumin,Transferrin,Hematocrit,Hemoglobin,RBP,glucose,CRP,Serum Creatinine,药物使用情况,精神心理,?,财政情况,l?,营养筛查,Vs.,营养评定,营养筛查：有必要吗？,必要！,探寻营养风险的可能性,了解是否需要随诊,所有肿瘤患者均需要筛查,筛查必须是简单,易行,能够自我操作,筛查的目标在于决定是否应该转由专科人员诊治,如果筛查后结果显示需要进一步的评定及干预,则应立即安排,如果没有营养风险，则应记录结果并随访后再评估,营养筛查,Vs.,营养评定,营养筛查：有必要吗？,不要！,80%,胃肠道肿瘤都有营养不良,营养风险,营养干预？,营养不良,营养干预！,肿瘤相关恶病质,A syndrome of progessive wasting and functional loss;considered a hallmark of malignancy,9,Loss of appetite,Weight loss,Tissue wasting,Decrease in muscle mass and adipose tissue,More than 20%of patients cachexia isthe main cause of death,not tumor disease,Reversal of Cancer Cachexia by Tumor Removal,10,Norton JA.Cancer Res 45:5547-5552,1985,food in take,weight,常见的,营养,筛查和,评,估,工具,营养评价,营养筛查,SGA,MNA,SNAQ,NRS-2002,体重及变化,食物摄入,(,食欲,),体能状况,应激状况,+/-,消化道症状,其它指标,GI/FC,MAC,可操作性,+/-,+/-,用时,(,分钟,),5-10,5-10,3,5,以上工具通常用于筛查和评价营养不足,营养不良的最直观临床表现,体重减轻,Dhanapal R,et al.Cancer cachexia.J Oral Maxillofac Pathol.2011 Sep;15(3):257-60.,Dewys WD,Begg C,Lavin PT,et al(Eastern Cooperative Oncology Group):Prognostic effect of weight loss prior to chemotherapy in cancer patients.Am J Med 1980;69:491-497.,一图读懂营养餐盘法,衡量食物份量的最简易方法：“手掌法则”,碳水化合物和水果,1-2,个拳头大小的碳水化合物可以代表每餐的碳水化合物摄入量，也可以表示一个馒头、花卷或一碗米饭、面条的大小。一个拳头可以代表,2,份主食的大小,蔬菜,两只手可容纳约,500,克量的蔬菜。蔬菜的能量很低，建议每日摄入,500-1000,克蔬菜。,代谢组学,人体测量,蛋白质能量,微营养素,单一技术、单一指标只能获得局部信息,应整合多种技术，从不同层面、不同方面对研究对象进行整体分析。,营养干预的作用,营养支持,Improved intake,Improved/,maintained nutritional status,Reduced healthcare use/costs,Improved clinical outcomes,Improved function,Aim should be identified before intervention starts and should take account of the patients condition and prognosis,放疗患者营养支持管理,膳食咨询,膳食摄入不足,ONS,不能经口摄入或经口摄入不足,鼻饲喂养,(,口服营,养补充,),已置,PEG/,空肠造口,预计鼻饲,4,周,PEG,或,空肠造口,*,PEG,：经皮内镜胃造瘘,肠外营养,胃肠功能不耐受,EN,放疗患者的营养支持流程,放疗开始,营养筛查,有营养风险或营养不良,无营养风险,营养支持,每周评估体重,体重丢失,3kg,无体重丢失或,3kg,放疗结束,评估口服摄入量,经口摄入正常,无需营养支持,经口摄入不足,继续营养支持,每月,每周评估体重,为什么需要,ONS,？,感染或脓毒症,体温每升高,1,，能量消耗增加,10%,蛋白质和水的需要量增加,慢性阻塞性肺病（,COPD,）,消耗量增加约,500 kcal/d,，很快出现营养不良,压力性溃疡,每日约,100g,蛋白质和其他血清成分（如铁）经创面丢失,外科,决定择期手术起，即可开始,ONS,Morton K,Gambier E.Clinical practice guidelines for prescribing nutritional supplements in primary care.NHS,2000,6-7.,ONS,使用步骤（,1-,适应证）,营养筛查,营养状况,BMI18.5,最近,3-6,个月体重丢失超过,10%,BMI100ml,者,严重胃排空障碍者,ONS,使用步骤（,3,）,设置营养支持目标,建立治疗档案，动态监测营养指标变化,确定,BMI,目标值，防止体重进一步丢失,Guidance for the use of Oral Nutritional Supplements for,Adults in General Practice.(This guidance is based on NICE Guideline 32,“Nutrition Support in Adults”published in 2006),营养支持目标,体重增加达到设定的目标值,摄入充足的普食,无特定营养素缺乏,伤口愈合，褥疮治愈,ONS,使用步骤（,4,）,一线选择,营养师推荐合适的强化食品,3,餐间隔使用高能强化食品,服用强化某些营养素的饮料,Guidance for the use of Oral Nutritional Supplements for,Adults in General Practice.(This guidance is based on NICE Guideline 32,“Nutrition Support in Adults”published in 2006),ONS,使用步骤（,5,）,存在营养风险的诊患者经强化食物治疗,4W,，营养状况无改善者，使用,ONS-,二线选择,每,2-4W,做一次营养评估，调整治疗方案,适用疾病,短肠综合征,难治性吸收不良,营养不良患者的术前补充,确诊的炎性肠病,胃全切除,肠瘘,疾病相关的营养不良,吞咽困难,血透或腹透,Guidance for the use of Oral Nutritional Supplements for,Adults in General Practice.(This guidance is based on NICE Guideline 32,“Nutrition Support in Adults”published in 2006),具体用法用量：,200-300kcal,，,bid,3,餐间隔服用,能全素,：,营养全面均衡，高效吸收利用,100%,酪,蛋,白,100%,植物脂肪,30,种维生 素、矿物 质,麦芽糖糊精为主，,不含乳糖,提供,16%,能量,100%,优质蛋白，,生物利用度高,提供,36%,能量,中链脂肪酸,含量占总脂肪酸,17.4%,，快速供能,足够的必需脂肪酸,提供,48%,能量,避免乳糖不耐受引起的腹泻,不含蔗糖，,适合糖尿病病人使用,低渣，术前肠道准备,完全符合,DRIs,标准,接近人体正常渗透压,预防高渗透性腹泻,独有类胡萝卜素,，增加机体抗氧化性,ONS,使用步骤（,6,）,根据营养目标量，监测营养状况,首次使用时，,1-2W,后评估配方，选择最佳口味,之后,3,个月，每月做,1,次营养评估,评估间隔不得超过,3,个月,Guidance for the use of Oral Nutritional Supplements for,Adults in General Practice.(This guidance is based on NICE Guideline 32,“Nutrition Support in Adults”published in 2006),ONS,治疗,3,个月，营养状况再无明显改善，则减量至停用或咨询营养师,ONS,依从性和有效性的监测,患者体重是否增加？,是,否,设立目标体重,头,3,个月每月监测（体重、,BMI,）,消除影响摄入量的疾病或社会心理因素,预期每月体重增加,1-2kg,达到目标体重，由,bid,减至,qd,ONS,的剂量是否达到？,口味是否喜欢？,体重稳定后停用,ONS,，推荐高蛋白高能加餐,ONS,是在普食之外添加还是替代饮食？,ONS,是稀释后服用还是加到食物中？剂量是否足够？,确保患者,ONS,之外，仍在使用强化食品和加餐,彻底停用,ONS,ONS,使用,2-3,个月后体重不增加，停用,ONS,，咨询营养师,Guidelines for the treatment of under nutrition in the community including advice on oral nutritional supplement(sip feed)proscribing.NHS,2012.,ONS,实施流程,筛查,将病史、体征、体重、,BMI,记录在病历中,一级医院、养老院等看护机构每,4W,随访,1,次,社区患者每,12W,随访,1,次,营养良好,定期评估