失效模式在护理质量管理中的应用

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,资料仅供参考,不当之处，请联系改正。,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,资料仅供参考,不当之处，请联系改正。,概述,1,实施步骤,2,总结,3,不足之处,4,内容提要,概 述,定义,起源发展及应用背景,意义,定 义,Text in here,定义,定 义,失效模式与效应分析（,FMEA,）,是一种前瞻性的管理模式，是在行动之前就认清问题并预防问题发生的分析。,FMEA,由失效模式（,FM,）及效应分析（,EA,）两部分组成,失效模式,失效模式是指能被观察到的错误或缺陷（俗称安全隐患），应用于护理质量管理中就是指任何可能发生的护理不良事件,效应分析,效应分析是指通过分析该失效模式对系统的安全和功能的影响程度，提出可以或可能采取的预防改造措施，以减少缺陷，提高质量。,起源发展及应用背景,起源,发展,FMEA,起源于二战时期。,20,世纪,60,年代,美国航天太空总署将,FMEA,成功地应用于太空研究计划,90,年代中期,美国安全用药实践委员会推荐使用,FMEA,预防配药过程中的差错,2002,年,美国医疗机构联合评审委员会正式将,FMEA,应用于医疗机构,公开支持与推广,FMEA,方法,用以改善及降低医疗风险的发生,2002,年之后,，美国医学物理学家协会及国际标准组织技术委员会都推荐将,FMEA,作为医疗工作中高风险程序的前瞻性风险分析方法,起源发展及应用背景,应用,背景,医疗风险管理的理念发生了巨大变化，对缺陷,的发生，从对个别人员的惩戒转变为对整个服务,系统的改造。,失效模式及效应分析能更好地服务于系统的改造：,假定流程中会产生的失效及失效后的后果 寻找,或探讨失效发生的原因 制定预防失效的措施,运用于医疗行业，预防不良事件的发生。,起源发展及应用背景,预防技术故障或设,备缺损,医疗风险 管理,提高患者治疗过程中高危程序的安全性,识别患者和医疗服务 者存在的潜在危险因素,意 义,意 义,FMEA,是一种操作规程,旨在对系统范围内潜在的失效模式加以分析,以便按照严重程度加以分类,或者确定失效对于该系统的影响。从本质上讲,FMEA,是一种从设计上防患于未然的方法。,意 义,成功导入,FMEA,的要点,事前改善措施而不是事后矫正行动！,实施步骤,A,B,C,E,D,组建团队,选择程序,绘制程序流程图,进行危害分析,制定并执行措施并评价结果,FMEA,的五大基本步骤,选择程序,选择那些高风险或非常薄弱的程序进行研究。美国医疗风险管理协会建议列出所有高危程序再进行选择，并确保所选择程序的研究范围实际可行,。,确定主题,选择程序,护理流程改造,选择程序,最好选择一个下面没有太多流程的护理流程来分析,选择的护理流程太复杂，则选择其中的一个子流程来做,FMEA,失效模式分析。,已发生或易发生护理缺陷的流程进行改造,主题的选择,组建团队,FMEA,咨询师,(,即,FMEA,专家，可以为团队领导者提供建议，保证,FMEA,的顺利实施,),领导者,研究程序方面的专家,一个对所研究程序不太熟悉的人（可以从不同的角度和方面提出有价值的建议,）,团队成员在,6,10,人左右,组建团队（举例）,护理部主任,护士长,高年资护士,低年资护士,信息,工程师,“,门诊输液流程改造”的,FMEA,项目团队组成（,10,人）,药剂师,（团队成员开展活动前接受,FMEA,及因果分析法知识的系统培训）,绘制程序流程图,把程序的实施步骤（,1,、,2,、,3,、,4,）和子程序（,A,、,B,、,C,、,D),用图表形式展示出来，用数字和字母标记,每一步骤的子程序,(1A,、,1B,、,1C,、,1D,），这样可以为后面的,分析提供便利，但是要注意编,号应尽量简单。,绘制程序流程图（举例）,结束输液流程,药房发药流程,执行输液流程,配药流程,更换输液流程,医嘱流程,门诊患者,静脉输,液流程,1,2,3,4,5,6,绘制程序流程图,4,执行输液流程,A,核对处方及输液卡,B,核对药物,C,核对患者身份，呼唤患者前来穿刺台执行穿刺,D,再次核对,如何用编号表示门诊患者输液流程中的第,4,个步骤“执行输液流程”中的子程序“核对处方及输液卡”,?,4A,危害分析,3,列出潜在失效模式,3,个基本步骤,2,1,计算风险优先数（,RPN,）,排列优先次序,危害分析,列出潜在失效模式,列出每一子程序的所有,潜在失效模式,并编号,例如：,护士核对处方及输液卡（,4A,）这一子程序中的潜在失效模式有护士没有核对处方及输液卡；护士执行核对，但未核对出处方中存在的错误,，可依次编号为,4A1,、,4A2,危害分析,计算风险优先数,(RPN),什么是,RPN?,如何计算,RPN?,危害分析,风险优先数,(risk priority number,RPN):,即严重度、失效发生频度和失效检验难度的乘积,用以评选改善的优先顺序。,RPN=SOD,严重性,（,Severity,S,，障碍发生后造成的后果）,发生率,(Occurrence,O,，障碍发生的可能性,),侦测性,(Detectability,D,，障碍发生前被检测出来的机会,),危害分析,O,S,D,失效发生后不易探测度越高（越不容易被发现），得分越高，,1,分为肯定会被发现，,10,分为几乎不可能被发现。,O,、,S,、,D,的描述方法：,发生频度、严重度和不易探测度通常采用分级方法进行描述，分为,1,10,分,10,级评分。,失效发生的频度越高（越可能发生），得分越高，,1,分为几乎不可能发生，,10,分为极可能发生；,失效发生的严重度越高（后果越严重），得分越高，,1,分为几乎没有任何不良后果，,10,分为产生十分严重的后果；,危害分析,O,、,S,、,D,的等级评量,（主观性）,团队成员独立赋值,计算,RPN,值的均数和标准差,让与程序最直接相关的人员独立赋值。,危害分析,例题分析,以“护士没有核对处方及输液卡”这个失效模式为例，某一,RPN,评定小组成员认为该失效模式发生的频度为,3,，严重程度为,9,，不易探测度为,9,，则得出该,RPN,评订小组成员认为这一失,效模式的,RPN,值为 分,？,399,243,分,危害分析,失效模式,原因,后果,RPN,（,x s,，分）,护士没有核对处方及输液卡（,4A1,）,1.,护士查对观念,不强,2.,护士太忙,没有查对出可能存在错误的处方,230,17 29.15,护士执行核对，但未核对出处方中存在的错误,（,4A2,）,1.,护士粗心,2.,护士水平有限,没有查对出错误的处方,79,42 6,76,护士核对处方及输液卡（,4A,）,表格中“护士没有核对处方及输液卡”所对应的,RPN,均值指的是所有,RPN,评订小组成员对这一失效模式所评订的,RPN,值的均数和标准差。,危害分析,排列优先次序,危害分析,排列优先次序,根据计算出的,RPN,将每一失效模式从高到低排列优先顺序，从,RPN,最高的失效模式开始确定每一失效模式的根本原因（潜在失效原因）,可运用鱼刺骨图、亲和图及头脑风暴法等质量改进工具。,危害分析,失效模式,RPN,（,x s,，分）,护士没有核对患者身份,231,67 36,65,护士没有核对处方及输液卡,230,17 29,15,输液贴抄写不正确或不,清晰,217,58 42,61,护士进行核对但仍给错误的患者进行静脉输液,211,25 49,85,护士没有再次核对患者身份,210,45 45,32,护士没有核对药物,208,58 46,98,“执行输液”子流程中的失效模式的,RPN,值（由高到低）,制定并执行措施及评价结果,根据列出原因提出改进建议,拟定改善措施并重新设计程序,确定一个结果评价方法分析和评价修订程序的有效性,对修订程序进行安全性测试,实施程序,定期评估,步骤,制定并执行措施及评价结果,失效模式,改造前,RPN,改造后,RPN,t,p,护士没有核对患者身份,231,67 36,65,126,54 30,54,10.80,0.05,护士没有核对处方及输液卡,230,17 29,15,131,33 39,89,10.31,0.05,输液贴抄写不正确或不清晰,217,58 42,61,56,17 20,08,15.66,0.05,护士进行核对但仍给错误的患者进行静脉输液,211,25 49,85,43,62 15,64,10.87,0.05,护士没有再次核对患者身份,210,45 45,32,100,21 23,65,19.22,0.05,护士没有核对药物,208,58 46,98,110,32 25,69,10.43,0.05,“执行输液”子流程改造前后失效模式的,RPN,值比较（,x s,，分,）,总 结,FMEA,是一种在行动之前就认清问题并预防问题发生的风险管理的手段，它系统性、前瞻性地分析评估流程中哪一环节会发生失效和如何发生，并且能评估各种不同的失效模式所造成的影响结果，以便找出此过程中最需要改变的部分，有助于降低护理风险、提高医疗安全,不足之处,A,B,FMEA,最早是被应用于航空业界和汽车业界，应用于医疗行业的时间比较短。,失效模式的认定和,RPN,值的评订无统一标准，过多地依赖于参与者的主观看法及个人的经历与经验。,客观性较其它工具逊色,未来展望,结束语,“,众人齐心，其利断金”，相信经过我们大家的努力，失效模式在护理质量管理中的应用一定会越来越成熟，更有效地推动护理质量的持续改进！,Thank You!,