第25章脊柱、四肢手术的麻醉

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,脊柱、四肢手术的麻醉,一,.,麻醉和手术的要求,1.,体位要求：俯卧影响呼吸、循环。手术中变动体位易导致剧烈的循环变化。,2.,麻醉选择：根据手术部位、体位、时间长短、病人状态、技术条件等。,3.,预防脂肪栓塞及肺栓塞：长管状骨骨折和严重创伤病人脂肪栓塞发生率,1%5%,，骨盆粉碎骨折发生率,5%10%,，肺栓塞全髋置换发生率,3.5%,4.,控制出血,二,.,术前病情估计,1.,脊柱手术对肺功能的影响,脊柱骨折肿瘤合并截瘫，插管困难，强直性脊柱炎，麻醉操作困难。,2.,术前激素治疗对肾上腺皮质功能的影响,术中易发生肾上腺皮质功能不全，苏醒延迟。,3.,营养状况：长期,卧床，营养不良，体质差，易发生循环障碍，栓塞。,4.,合并症的评估：老年常合并高血压冠心病糖尿病，小儿常合并先天性心脏病等。,三,.,脊柱手术的麻醉,（一）颈椎手术的麻醉,1.,椎间盘突出,前路：颈丛阻滞，全麻,后路：局麻，全麻,（二）,.,脊柱侧弯畸形手术的麻醉,术中脊髓功能的监测和麻醉,躯体感觉诱发电位（,somatosensory cortical evoked potential,SCEP),和唤醒试验,控制性降压的运用,呼吸功能的维持,静脉气栓,（,三）椎体切除术的麻醉,体位 侧卧头高位,出血量大，对呼吸、循环影响剧烈,预防气栓：,预防神经反射：,切除椎 体时如,窦椎神经发生低血压、甚至心跳停止。,四,.,截瘫病人的麻醉,1.,病情估计,截瘫平面,T4,呼吸功能,合并伤：,呼吸道有无梗阻,胃潴留,自主神经反射增强：,T,5,以上平面高位截瘫病人可表现：高血压、心动过缓、心律失常，损伤平面以下皮肤血管收缩，损伤平面以上血管扩张。原因：缺乏脊髓内神经元的抑制而导致刺激后的交感反射增强。,麻醉选择,避免使用,CEA,一般选用,GA,肌松药的选择：,1.,）在损伤,48h,内运用琥珀胆碱相对安全。,2,）,4,周,5,月：肌细胞膜乙酰胆碱受体急剧增加对琥珀胆碱超常敏感，大量释放,K,离子。,注意事项：,1.,气管插管：,避免加重脊髓损伤,2.,呼吸支持：,避免过度通气，,PCO,2,过低可减少脊髓血流。,3.,术后注意呼吸的维护。,五,.,四肢及关节手术的麻醉,1.,上肢手术：,可采用区域神经阻滞，或区域静脉麻醉。小儿静脉全麻。,2.,全髋置换手术的麻醉（骨髓泥）,1,）高龄，合并症增加,2,）全麻或区域神经阻滞,3,）术中使用骨髓泥可造成栓塞,六,.,显微外科手术的麻醉,断肢断指（趾）再植术,1.,特点：,1,）外伤多见，失血多、痛疼、恐惧，术前补充血容量，适当镇静药。,2,）血管吻合术，操作精细，要求镇痛完全，肌松好，手术野绝对平静。,3,）吻合口肝素冲洗肝素化。,4,）预防和解除血管痉挛：寒冷、痛疼、手术应激。,5,）循环要求：,SBP,或,=100mmHg,6,）采用多普勒血流仪或脉氧仪检测吻合口血流情况。,麻醉选择,1.,上肢：臂丛神经阻滞,0.250.5%,布比卡因（左旋布比卡因）,3040ml,，维持,6h,。,2.,断肢位置上臂,1/3,可采用,C7-T1,穿刺。低浓度小剂量,3.,下肢：采用,CEA,4.,对于多发伤或休克病人、小儿以及不合作患者应选择全麻。,七退行性脊柱疾患,1.,常见的疾病：椎管狭窄、强直性脊柱炎、椎管节滑脱等,2.,麻醉注意事项：,1,）体位：颈部俯卧位、侧卧、或坐卧。腰部采用俯卧。颈部活动受限采用清醒纤维支气管镜导引气管插管。,坐位：适当补充血容量、防止气栓的发生（,525%,）采用,P,ET,CO,2,、,TEE,检测。,2,）麻醉处理：全麻、椎管内麻醉。对于合并神经肌肉综合症的病人避免使用琥珀胆碱。,