肾上腺占位的CT鉴别诊断课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肾上腺肿块的鉴别诊断,Adrenals:differentiation of adrenal masses,如何鉴别,良性,还是,恶性,Theo Falke and Robin Smithuis,制作：nirvana1978,Radiology assistant,1,肾上腺肿块的鉴别诊断Adrenals:differen,目录,1%CT检查过程中可发现肾上腺肿块.,其中大多为良性.,即使在已明确有恶性肿瘤的病人中，肾上腺肿块最常见的仍然为非功能性腺瘤.,本文的主要目的就是如何将这些肿瘤进行良恶性鉴别.,肾上腺肿块:,良性vs恶性,CT,增强CT,MRI,形态特征,穿刺活检,几种常见肾上腺肿瘤：,肾上腺皮质腺癌,转移瘤,腺瘤,肾上腺髓脂瘤,嗜铬细胞瘤,出血,囊肿,提 要,Radiology assistant,2,目录1%CT检查过程中可发现肾上腺肿块.肾上腺肿,肾上腺肿块 良性vs恶性,肾上腺最常见的肿瘤是腺瘤.,尸检肾上腺腺瘤的发生率1.4%-8.7%.,腹部CT检查肾上腺腺瘤的检出率为1%.,右侧肾上腺含脂腺瘤,Radiology assistant,3,肾上腺肿块 良性vs恶性肾上腺最常见的肿瘤是腺瘤.右,CT-examination,肾上腺腺瘤通过两个方面（,平扫和增强,）可与其它肿瘤鉴别：,1.70%的腺瘤富含细胞内脂（即富脂腺瘤），CT平扫表现为,低密度,.,2.增强扫描腺瘤,强化迅速减退,.,Radiology assistant,4,CT-examinationRadiology assis,CT,平扫,如图所示测量CT值，将阈值设为10HU（将CT值,10 HU 诊断腺瘤），此阈值诊断腺瘤的敏感性为70%，特异性高达 98%.,就是说,如果CT值,10 HU 即可诊断腺瘤,.（因为特异性高）,30%的腺瘤含细胞内脂少，CT值高于10HU，这种腺瘤称为乏脂性腺瘤，此种腺瘤平扫时无法与恶性肿瘤鉴别。,测量注意事项：,ROI 至少占肿瘤的1/2.,ROI不能将肾上腺周围脂肪包含在内.,Radiology assistant,5,CT 平扫如图所示测量CT值，将阈值设为10HU（将CT值,增强和延迟扫描,虽然增强后（60s）多数腺瘤轻度强化，而恶性肿瘤和嗜铬细胞瘤显著强化，但因两者CT值间存在很大重叠而无法判断其良恶性。,但是大多数可因腺瘤强化的迅速减退（fast wash-out of contrast)而与恶性肿瘤鉴别.,此种强化方式可通过计算增强扫描（60s）与延迟扫描（15分钟）的CT值进行，如下页图所示.,Radiology assistant,6,增强和延迟扫描虽然增强后（60s）多数腺瘤轻度强化，而恶性肿,对比剂冲洗计算方法,Absolute enhancement wash out=增强冲洗绝对值,Relative enhancement wash out=增强冲洗相对值,Unenhanced CT=平扫 CT值,enhanced CT=增强 60 s CT值,delayed CT=增强 15min CT值,Absolute enhancement wash out 60%=腺瘤Relative enhancement wash out 40%=腺瘤,Radiology assistant,7,对比剂冲洗计算方法Absolute enhancement,诊断腺瘤或者非腺瘤策略,通常情况下我们是因为病人有腹部症状或肺癌分期进行肾上腺CT平扫.,而早期增强（60S）大多不能鉴别肾上腺肿块的良恶性，此时进行延迟扫描是一种较好的方法（尽管有学者认为行MRI检查）.,如果CT平扫CT值,10 HU 即可诊断腺瘤，无需进一步检查.,如果CT平扫CT值 10 HU，则需要计算对比剂增强冲洗值，如果60%，即诊断腺瘤.,如果对比剂增强冲洗值60%，如果患者必须要确诊则应行穿刺活检.,adrenal mass=肾上腺肿块.,unenhanced CT=CT 平扫,Adenoma lipid-rich 富脂性腺瘤,Adenoma lipid-poor乏脂性腺瘤,Undetermined=不能确定,biopsy=活检,Radiology assistant,8,诊断腺瘤或者非腺瘤策略通常情况下我们是因为病人有腹,本例为肺癌患者为进行肿瘤分期行CT检查，发现肾上腺肿块.,早期增强扫描CT值为22HU，次日对该病人进一步检查.,CT平扫显示CT值为-19HU，说明其为富脂性腺瘤，无需进一步检查。,肺癌患者，右侧肾上腺腺瘤.,左图:早期增强 CT值(22HU).,右图:CT平扫 CT值(-19HU).,Radiology assistant,9,本例为肺癌患者为进行肿瘤分期行CT检查，发现肾上腺肿块.肺,CT平扫左侧肾上腺可见一个小均质肿块，边界光滑，CT值9HU，可诊断为富脂性腺瘤.,尽管无需进一步检查，但为了验证其对比剂冲洗方式而行增强扫描.,其增强冲洗绝对值=(43-22):(22-9)=62%，说明其为迅 速廓清的腺瘤.,平扫低密度和快速廓清使我们在诊断腺瘤的时候更有信心.,肾上腺肿瘤专用扫描协议,Radiology assistant,10,CT平扫左侧肾上腺可见一个小均质肿块，边界光滑，CT值9HU,这种扫描鉴别方法仅用于均质肿块.,转移瘤可因中心坏死呈相对低密度.,右侧腺瘤表现为均质低密度肿块，,左侧肾上腺转移瘤呈非均匀强化，,中心因坏死呈低密度.,Radiology assistant,11,这种扫描鉴别方法仅用于均质肿块.右侧腺瘤表现为均质低密度肿块,MRI,尽管化学位移序列在MRI检查中被常规应用，但有学者认为MRI并不能比CT平扫提供更多诊断信息.,肾上腺腺瘤诊断依赖于同反相位信号下降的比值以及T2加权图像和化学位移图像上肿块与其它器官信号的对比.,至今尚未见通过对比CT平扫、延迟扫描及化学位移序列来鉴别腺瘤与其它肿瘤.,双侧肾上腺肿块，MRI反相位,信号减低，诊断为含脂性腺瘤.,Radiology assistant,12,MRI尽管化学位移序列在MRI检查中被常规应用，但有学者认,形态学特征,一般来说，腺瘤体积较小，均质，边界清晰，尽管这些表现不具有特征性，但不具有这些特征时则提示为非腺瘤.,Gufler等通过回顾性研究，对已知有恶性肿瘤的病人结合形态学特征和CT平扫密度，对鉴别腺瘤和转移瘤有很高的准确性.,他们建议通过评分来鉴别，将阈值设置为7分，56例病人中55例诊断正确.(评分方法如左图，平扫CT值的10%+直径（cm），如果边界模糊+2分，如果密度不均匀+1分，计算其和),对已知有肾上腺外恶性肿瘤的病人，,计算其评分，如果评分 7分则诊断,转移瘤，此方法有很高的准确性.,Radiology assistant,13,形态学特征对已知有肾上腺外恶性肿瘤的病人，Radiology,经皮穿刺活检,经过上述计算方法，经皮穿刺活检需要得到了减低，因为经皮穿刺活检细胞学诊断为良性并不能排除肿瘤为恶性，故此种方法并不能作为常规诊断方法.,主要并发症(2.8-3.6%)包括气胸、出血、脓肿、胰腺炎及肿瘤沿穿刺针道播散.,穿刺之前需要临床及化验检查除外嗜铬细胞瘤，因为穿刺可导致突发高血压危象.,肾上腺肿块穿刺活检示细胞内,脂滴，因为其为肾上腺肿块，,故诊断腺瘤.,Radiology assistant,14,经皮穿刺活检经过上述计算方法，经皮穿刺活检需要得到了减低，因,肾上腺穿刺时可采取俯卧位，从后部进针穿刺.从尾侧进针可减低气胸的风险.,侧卧位同样也是安全和易被患者接受的.穿刺侧应在上方，这样可使病人膈肌太高，肺体积上缩小，降低穿过肺脏的风险.,左侧肾上腺CT引导下从后方经皮穿刺活检.,图中穿刺针末端的黑点（绿箭）标明穿刺针,尖的位置.,Radiology assistant,15,肾上腺穿刺时可采取俯卧位，从后部进针穿刺.从尾侧进针可减低气,据报道，穿刺活检的准确率为90-96%.如果为转移瘤，穿刺活检往往是最为准确的.,穿刺活检仅应应用于诊断结果对病人治疗至关重要的患者(如图).,肺癌拟行治愈性手术患者，肾上腺非特异,性肿块，CT引导下经肝穿刺证实为转移.,Radiology assistant,16,据报道，穿刺活检的准确率为90-96%.如果为转移瘤，穿刺,原发肾上腺皮质癌,肾上腺皮质癌少见，发现时常已是晚期，常体积较大。,病人表现为腹痛，可触及腹部肿块，或Cushings 综合症(50%).Cushings 综合症常合并女性男性化同时出现。,CT 表现为大的不均匀密度肿块，并不均质强化。直径如果小于5 cm则很少为皮质癌。常见中心坏死，钙化率为20-30%。,少见的恶性肿瘤,直径4-10cm,50-80%为功能性,常见：Cushings 综合症,非常见：女性男性化，男性女性 化，醛固酮增多症,预后不良,Radiology assistant,17,原发肾上腺皮质癌肾上腺皮质癌少见，发现时常已是晚期，常体积较,肾上腺皮质癌,肾上腺癌的典型表现，巨大不均质肿块伴,中心钙化.,大多数肿瘤血行（肺，肝脏及骨骼）和淋巴系统同时播散.,偶可发现对侧肾上腺转移或双侧肾上腺同时累及.,Radiology assistant,18,肾上腺皮质癌肾上腺癌的典型表现，巨大不均质肿块伴大多数肿瘤血,肾上腺皮质癌,如同肾细胞癌，肿瘤易早期直接侵及周围结构。肿瘤进入肾静脉或下腔静脉并非不常见。MR 有助于判断肿瘤扩散的范围，对手术很重要.,左图:与上页图同一病例.肿瘤栓子进入右心房并致三尖瓣关闭不全右图:肺内肿瘤栓子，后经手术治疗.,Radiology assistant,19,肾上腺皮质癌 如同肾细胞癌，肿瘤易早期直接侵及周围结构。,肾上腺皮质癌,左图为右侧肾上腺癌病人，CT示较小的肿块，MR T2WI呈高信号，除下腔静脉受侵外无法与乏脂性腺瘤鉴别。,肿瘤静脉扩散进入下腔静脉.,Radiology assistant,20,肾上腺皮质癌 左图为右侧肾上腺癌病人，CT示较小的,转移瘤,尸检发现恶性肿瘤病人肾上腺转移的发生率为27%.肺癌、乳腺癌及黑色素瘤为最常见原发肿瘤.,对肿瘤病人患者发现肾上腺转移非常重要，因为这表明患者已是IV 期无法手术(同侧肾癌除外).,左图:转移所致的弥漫增大及不规则强化。,右图:病理标本.注意肿瘤侵及周围脂肪.,Radiology assistant,21,转移瘤尸检发现恶性肿瘤病人肾上腺转移的发生率为27%.肺癌、,转移瘤,肾上腺转移瘤没有特异性影像学征象.大多数非肾上腺腺瘤为转移瘤.,左图为结肠癌肝转移肝脏部分切除术后病人，继发左侧肾上腺转移，影像学无特征性。病变无法与乏脂性腺瘤或其它非腺瘤鉴别，如神经内分泌肿瘤，肾上腺皮质腺癌，肉瘤，淋巴瘤及感染性疾病.,T1WI MRI示左侧肝转移瘤肝右叶,切除术后病人左侧肾上腺转移.,Radiology assistant,22,转移瘤肾上腺转移瘤没有特异性影像学征象.大多数非肾上腺腺瘤,腺瘤,如前所述，腺瘤可分为富脂性腺瘤(CT平扫 10HU).,乏脂性腺瘤内亦含细胞内脂但量较少，CT值仍大于10HU.,大多数腺瘤为非功能性，但相当数量的腺瘤 并非真的是无功能性.,Radiology assistant,23,腺瘤 如前所述，腺瘤可分为富脂性腺瘤(CT平扫 10HU,髓,脂,瘤,髓脂瘤是一种含有骨髓组织的良性肿瘤，内有脂肪成分，通常CT和MR易于诊断，钙化率20%.,左图:内含特征性脂肪岛的肾上腺,肿瘤，诊断髓脂瘤.右图:另一病例，T1WI呈高信号，,提示髓脂瘤内的脂肪.,Radiology assistant,24,髓脂瘤 髓脂瘤是一种含有骨髓组织的良性肿瘤，内有脂肪成,左图为另一例髓脂瘤患者，肿块内主要由脂肪构成.,主要由脂肪构成的髓脂瘤.,Radiology assistant,25,左图为另一例髓脂瘤患者，肿块内主要由脂肪构成.主要由,嗜铬