肿瘤与肺栓塞参考ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肿瘤与肺栓塞,1,肿瘤与肺栓塞1,概 念,肺栓塞（,Pulmonary embolism,PE,）,是以各种栓子阻塞,肺动脉系统,为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。,包括,PTE,、肺癌栓、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等,肺血栓栓塞症（,PTE,）是肺栓塞最常见的一种类型,.,2,概 念肺栓塞（Pulmonary embolis,PTE,与深静脉血栓形成（,DVT,）为一种疾病过程不同部位,不同阶段的表现,.PTE,与,DVT,合称静脉血栓栓塞症,(venous thromboembolism VTE),约,50%,的近端,DVT,患者存在无症状的,PE,70%,的,PE,患者存在下肢,DVT,3,PTE与深静脉血栓形成（DVT）为一种疾病过程不同部位,不,临床表现,症状,:,表现多样,(,症状、轻重不一,),，缺乏特异性,呼吸困难及气促（,80%,90%,）,胸痛：胸膜炎性胸痛（,40%,70%,）,心绞痛样疼痛（,4%,12%,）,咯血,.,肺梗死三联征,-,呼吸困难,胸痛,咯血,烦躁不安、惊恐、濒死感（,55,）,咳嗽（,20%,37,）,晕厥（,11%,20%,）,心悸（,10%18,）,4,临床表现症状:表现多样(症状、轻重不一)，缺乏特异性4,体征,1.,呼吸系统,呼吸急促（,70,）,哮鸣音（,5%,），细湿罗音（,18%51%,）,呼吸音减低,胸腔积液的相应体征（,24%30%,）,2.,循环系统,颈静脉充盈或异常搏动（,12%,）,心动过速（,30%,40,）,血压变化，重者可出现血压下降、休克,P,2,亢进，三尖瓣区收缩期杂音,3.,其他 发热（,43,）,5,体征1.呼吸系统5,肺栓塞流行病学特点,“,三多一少,”,多发性,多不规范治疗,多学科性,少诊断,6,肺栓塞流行病学特点“三多一少”6,肺栓塞的临床误诊与漏诊情况,漏诊率和误诊率均高,阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为,79%,国内另一组,82,例肺栓塞误诊,63,例（,76.8%,）,国内两组尸检报告，在,90,例及,64,例中生前作出诊断者分别为,7.8%,（,7,例）及,12.5%,（,8,例）。,国外,60,年代主要为漏诊，,80,年代后又主要为过诊。,7,肺栓塞的临床误诊与漏诊情况7,肿瘤与肺栓塞,肿瘤患者的,PTE,发生率高于一般人群，住院肿瘤病人的发生率约,2-6%,，高于院外病人。,恶性肿瘤和化疗是增加静脉血栓栓塞症,(VTE),发生的独立危险因素。,肿瘤患者发生,VTE,，其死亡风险增加,2-8,倍。,N Engl J Med,2000;343:1846,肿瘤患者发生,VTE,后,1,年生存率为,12%,无,VTE,的肿瘤患者,1,年生存率为,36%,8,肿瘤与肺栓塞肿瘤患者的PTE发生率高于一般人群，住院肿瘤病人,肿瘤与肺栓塞,肿瘤类型和分期影响深静脉血栓形成（,DVT,）的发生,肺癌、乳腺癌、结肠癌发生率高,如果进行疾病发生率的校正：,胰腺癌、卵巢癌、脑癌发生率高,9,肿瘤与肺栓塞肿瘤类型和分期影响深静脉血栓形成（DVT）的发生,肿瘤栓塞,临床表现类似于,PTE,多见于肿瘤晚期患者，也可首发，多数依靠尸检诊断,常见于腺癌类型患者如胰腺癌、乳癌、肺癌、结肠癌等,从发生,PE,至死亡平均,4-12,周,抗凝和糖皮质激素治疗无效，化疗效果差,10,肿瘤栓塞临床表现类似于PTE10,危险因素,PTE,与,DVT,具有共同的危险因素,静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态是导致静脉内血栓形成的,3,个主要因素,11,危险因素PTE与DVT具有共同的危险因素11,原发性：遗传变异引起：,抗凝血酶,-III,（,AT-III,）缺乏症；,蛋白,C,缺乏症；,蛋白,S,缺乏症；,活化的蛋白,C,抵抗；,凝血酶原基因,G20210A,变异；,先天性纤溶异常等,12,原发性：遗传变异引起：12,继发危险因素,高危因素：,外科大型手术,严重骨折和创伤,中危因素：,恶性肿瘤,化疗,中心静脉置管,妊娠和服用避孕药,血栓性静脉炎,心肺脑血管疾病,13,继发危险因素高危因素：13,低危因素,制动（卧床,3,天以上）,肥胖,高龄,长途旅行,静脉曲张,14,低危因素制动（卧床3天以上）14,PTE,的血栓来源：,90%,来自,DVT,下腔静脉径路：最多见,上腔静脉径路：有增多,栓塞部位,多发多于单发,双侧多于单侧；,下肺多于上肺，右侧多于左侧,15,PTE的血栓来源：90%来自DVT15,患肢肿胀,周径增粗,疼痛或腓肠肌压痛,浅静脉扩张、,皮肤色素沉着,行走后患肢易疲劳或肿胀加重,双下肢周径的测量,髌骨上缘以上,15cm,髌骨下缘以下,10cm,双侧相差,1cm,有临床意义,需注意：,约半数下肢,DVT,无自觉症状和体征,DVT,的症状与体征,16,患肢肿胀,周径增粗,疼痛或腓肠肌压痛,浅静脉扩张、,辅 助 检 查,动脉血气分析,心电图,胸部,X,线平片,超声心动图,血浆,D-,二聚体（,D-dimer,）：排除价值,核素肺通气/灌注扫描,螺旋,/,电子束,CTPA,磁共振成像（,MRPA,）,肺动脉造影（,PAA,）,确诊方法,17,辅 助 检 查动脉血气分析确诊方法17,心电图：提示及鉴别诊断,窦性心动过速,V,1,V,4,T,波倒置和,ST,段异常,S,Q,T,征,完全或不完全性右束支传导阻滞,肺型,P,波等右心肥大的表现,18,心电图：提示及鉴别诊断18,ECG,示,V1,V4,导,T,波倒置,V1,V3,V2,V4,19,ECG 示V1V4导T波倒置V1V3V2V419,胸,X-ray,片：,提示及鉴别诊断,肺动脉栓塞征：区域性肺纹理变细,稀疏或消失,肺野透亮度增加,肺动脉高压征及右心扩大征：右下肺动脉干增宽或伴截断征,肺动脉段膨隆以及右心室扩大,肺组织继发改变：肺野局部片状阴影,尖端指向肺门的楔形阴影,肺不张或膨胀不全,胸腔积液,.,20,胸X-ray片：提示及鉴别诊断20,血浆,D-,二聚体,敏感性高达,92%-100%,、特异性低,含量低于,500ug/l,，可基本除外急性,PTE,酶联免疫吸附法（,ELISA,）为可靠检测方法，,检测阴性能避免不必要的的影像学检查,21,血浆D-二聚体敏感性高达92%-100%、特异性低21,D,二聚体对,肿瘤,患者的,PE,诊断价值,Radiology(2008;247:854),报道：,201,例临床怀疑,PE,的肿瘤患者检查,D,二聚体。通过,CTPA,诊断,43,例。,D,二聚体的,NPV,为,97%,D,二聚体的敏感性为,98%,D,二聚体的特异性为,18%,D,二聚体的,PPV,为,25%,22,D 二聚体对肿瘤患者的PE诊断价值Radiology(2,确 诊,PTE,CT,肺动脉造影,确诊手段之一（敏感性,83%,，特异性,96%,）,直接征象：肺动脉内的低密度充盈缺损,部分或完全包围在不透光的血流之间,(,轨道征,),或完全充盈缺损,远端血管不显影,.,间接征象：肺野楔形高密度影,中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失,.,23,确 诊 PTECT肺动脉造影23,24,24,临床征象与诊断,DVT,的辅助检查,与,PTE,检查同时进行,静脉超声检查,MRI,肢体阻抗容积图（,IPG,）,放射性核素静脉造影,X-,线静脉造影,25,临床征象与诊断DVT的辅助检查与PTE检查同时进行25,PET-CT,对肺栓塞的诊断价值,PET-CT,如果在肺血管内显示,18F-FDG(18F-,氟代脱氧葡萄糖,),摄取增加，高度提示,PE,，需要做,CTPA,。,18FDG,摄取增加的原因并非是因为,瘤栓,（肿瘤细胞），而与血栓内的各种细胞（如炎症细胞）有关。,26,PET-CT对肺栓塞的诊断价值PET-CT如果在肺血管内显示,27,27,关于,PTE,诊断的,“,灰区,”,何为,PTE,诊断的,“,灰区,”,(gray zone),-,临床高度怀疑,-,缺乏确诊依据,处理原则,-,“,宁信其有，勿信其无,”,-,没有禁忌证，就是抗凝的适应证,28,关于PTE诊断的“灰区”何为PTE诊断的“灰区”(gra,鉴 别 诊 断,冠心病,可与,PTE,合并存在,肺炎,原发性肺动脉高压,主动脉夹层,其他原因所致的胸腔积液,其他原因所致的晕厥,其他原因所致的休克,29,鉴 别 诊 断冠心病 可与PTE合并存在29,APE,诊疗流程,临床可能性评分系统（,Wells,评分）,临床可能性：低度,6.0,30,APE诊疗流程 临床,急性肺栓塞危险分层的主要指标,临床特征休克,低血压,a,右心室功能不全 超声心动图示右心扩大,运动减弱或压力负荷过重表现,螺旋,CT,示右心扩大,BNP,或,NT-proBNP,升高,右心导管术示右心室压力增大,心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白,T,或,I,阳性,a,：低血压定义：收缩压,40mmHg,达,15,分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。,APE,诊疗流程,31,急性肺栓塞危险分层的主要指标APE诊疗流程31,可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）,是否具备立即进行肺动脉增强,CT,检查,否 是,超声心动图,右心负荷 增强,CT,检查,不增加 增加 阳性 阴性,具备增强,CT,检查条件,且病情稳定,按肺栓塞治疗 寻找其他病因,寻找其他病因 缺乏其他检查 考虑溶栓或血栓切除,或病情不稳定,可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程,诊断策略,1,32,可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）诊断策略132,可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）,评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）,低度或中度可能 高度可能,D,二聚体 增强,CT,阴性 阳性 无肺栓塞 有肺栓塞,不治疗 增强,CT,不治疗 治疗,或进一步寻找其他原因,无肺栓塞 有肺栓塞,不治疗 治疗,诊断策略,2,可疑非高危急性肺栓塞诊断流程,33,可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）33,急性,PTE,的,治疗,一般处理,监测、,卧床，通便，,对症，抗感染,呼吸循环支持治疗,吸氧,呼吸支持,无创；,勿做气管切开,PEEP,应慎用,注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重右心衰,血管活性药物：,多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟 胺,液体负荷疗法,34,急性PTE的治疗一般处理 34,急性,PTE,的,治疗,溶栓,溶栓治疗,适应证：,大面积,PTE,。,次大面积,PTE,溶栓时间窗：,14,天,禁忌证：,绝对禁忌证：活动性内出血，,2,月内自发颅内出血,相对禁忌证：,2,周内大手术和,分娩,，,15,天内严重创伤，,血小板计数低于,100000,mm3,；,妊娠,35,急性PTE的治疗溶栓溶栓治疗35,次大面积,PTE,诊断标准（中危）,1.,无体循环低血压,2.,右心室功能不全,（,1,）心脏超声提示右心室舒张功能不全（右心室与左心室直径的比值大于,0.9,）或收缩功能不全,（,2,）,CT,提示右心室扩张（右心室与左心室直径的比值大于,0.9,）,（,3,）,BNP,大于,90pg/ml,（,4,）,B,型,BNP,大于,500pg/ml,（,5,）,ECG,新出现右束支传导阻滞、,ST,段抬高或压低，,T,波倒置,3.,心肌坏死（肌钙蛋白,I,大于,0.4ng/ml,、肌钙蛋白,T,大于,0.1ng/ml,）,36,次大面积PTE诊断标准（中危）1.无体循环低血压36,急性,PTE,的,治疗,抗凝,抗凝药物,：普通肝素、低分子肝素、华法林,肝素,推荐用法：,静脉：,2000,5000IU,或80,IU/kg,静注，,继以18,IU/kg/h,持续静滴；,皮下：20005000,IU,，,继250,IU/kg/12h,。,使用肝素的时机,疑诊,PTE,时，即开始使用,UK,（尿激酶）或,SK(,