胃癌的中西医结合治疗-广安门医院李杰教授

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,胃癌的中西医结合治疗,中国中医科学院广安门医院肿瘤科,李 杰,2,概况,胃癌在全世界很多国家的发病率都很高；,在日本，胃癌仍旧是男性最常见的肿瘤；,世界范围内最常见的恶性肿瘤中胃癌排名第四；,2/3的胃癌患者在开展中国家，其中中国占42%；,3,概况,胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一；,1990-1992,年我国,1/10,人口恶性肿瘤死因抽样调查，胃癌死亡率居恶性肿瘤死亡率之首。,近些年来由于饮食结构的改变，胃癌的发病在城市有下降趋势，但,2000-2004,年的数据统计，中国大城市如上海市胃癌粗死亡率为,52.24/10,万，仍居恶性肿瘤的第二位，女性居第三位，发病部位仍以胃窦为主。,4,概况,胃癌发病有明显的地域性分布：在中国胃癌发病形成高发地带，从甘肃宁夏内蒙古辽东半岛胶东半岛到江浙沿海一带，胃癌发病率很高。而华北地区次之，中南和西南地区发病明显降低。如甘肃武威胃癌年死亡率达59/10万，山东烟台那么为30.91/10万，广东地区也只有5/10万。由此发现我国胃癌由东向西，由北向南逐渐降低。,5,概况,世界范围胃癌的发病也显著不同。日本、智利、芬兰、奥地利、冰岛、挪威等发病甚高，年死亡率高为60/10万，而美国、澳大利亚、新西兰、法国等胃癌发病率很低，其年死亡率发病率在3.9 7.7/10万。,6,胃癌的病因,7,一现代医学对胃癌病因的研究,通过多年的探索研究，引起胃癌发病的原因仍然不能确切的定位，相关因素论述较多。,胃癌的发病是复杂的，多因素的综合作用的结果。,其发生可能是外界环境中某些致癌因素和抑癌因素的共同作用，与胃的良性疾病和胃粘膜上皮异型增生等因素有关。,8,病因与发病机制,1 Hp,感染：是发生胃癌的重要因素之一。,WHO,已将,HP,列为胃癌的,类致癌病原，有学者研究指出，如果无,HP,感染，人类可降低,35%,以上的胃癌发病率。,活动性炎症、肠化、不典型增生；亚硝化,9,2.胃的癌前变化,WHO专家会议将胃癌的癌前变化分为癌前病变和癌前状态两类：,癌前病变指一类易发生癌变的胃粘膜病理组织学变化，即肠化大肠化或异型增生,癌前状态：,a、慢性萎缩性胃炎伴肠化与不典型增生癌变率1.2,7.1%，国外可达8.613.8%,b、胃息肉广基腺瘤型2cm，癌变率6-75%c、残胃炎术后15年以上，尤其毕氏术后，,癌变率1-5%d、恶性贫血、胃体型萎缩性胃炎,e、胃溃疡癌变率1-5%,f、巨大肥厚性胃炎10%13%,10,急性,Hp,感染,慢性,Hp,感 染,非萎缩性全胃炎,胃体为主,萎缩性胃炎,胃窦为主,胃炎,肠化,异型增生,胃癌,胃溃疡,无病症,Hp感染,MALT,淋巴瘤,十二指肠溃疡,幽门螺杆菌,Hp,正常胃粘膜,儿童,低胃酸,高胃酸,成人,-,老年,Suerbaum S,N Engl J Med 2002;347:1175-86,?,11,3.环境因素与饮食：,危险因素：霉变食物含黄曲霉素、咸菜含硝酸盐、烟熏及腌制鱼、肉含苯并芘、硝酸盐、过高钠盐；高纬度、高泥炭土壤、石棉地区、寒冷或潮湿、微量元素失衡,降低发病因素：新鲜蔬菜、水果、乳类、蛋白质,4.遗传因素,种族、血型、家族性,Hp感染时有发生胃癌倾向的患者可能具有低酸分泌的遗传易感性，Hp感染促使白介素-1IL-1，一种炎性细胞因子在胃内释放IL-1强烈抑制胃酸分泌，其抑酸作用强于质子泵抑制剂100倍,12,幽门螺杆菌感染,毒力基因cag A、vac A亚型、cag 致病岛等,宿主因素,遗传因素,:HLA,白介素,-1,基因多态性,环境因素,高盐饮食,硝酸盐、亚硝酸盐摄入增多,新鲜蔬菜水果摄入减少,13,二中医对胃癌病因的认识,在中医学医籍中虽无胃癌病名的记载，但对有关胃部疾病的征候的描述上，却有很多酷似胃癌病症的表现。分析其证候胃癌属于中医学记载的胃脘痛、心下痞、反胃或翻胃等范畴。,?内经?中记载“膈咽不通，饮食不下，邪在胃脘；,?金匮要略?中记载：“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰反胃。,元代医家朱丹溪曰“反胃之病，是由七情六淫，血液虚耗，胃脘枯槁，大便秘少，上下不通，积而成疾。,明代张景岳曰：“食入反出者，是阳虚不能也 ，食不得下者，是气结不能行也。,14,中医对胃癌病因的认识,清代?医宗金鉴?记载：“三阳结谓之膈，三阳者谓胃、小肠、大肠，三腑热结不散，灼伤津液，三腑津液既伤，三阳自然枯槁，那么瀑涩难行也。,在?景岳全书发挥?中记载：“膈者在胸膈胃口之间或痰或瘀或食积阻滞不通，食物入胃不得下达而呕吐，为之反胃也。,说明胃癌的病因不单是因为心火缺乏或气结所致，而与痰湿、血瘀、食积亦有关系。,其发病因素与以下几点有关：情志失调，饮食不节，脾胃虚寒，气滞血瘀有关。,15,中医对胃癌病因的认识,总结胃癌发生病因病机与其他肿瘤的形成病机是一样的，其发生的根本因素是虚、瘀导致的结果。,虚指的是气虚、血虚、阴虚、阳虚及脏腑功能虚损；,瘀指的是气、血、痰毒、瘀阻脉络。,中医认为：肚腹结块，必有形之血，气血瘀阻，壅瘀成块，虚与瘀的存在是肿瘤发生的内在因素，两者互为因果，虚可致积，积而易虚。但凡脾肾缺乏，虚弱气调之人，多有积聚之病。,16,中医对胃癌病因的认识,人的情志变化是肿瘤的发生也有较密切关系。,七情太过或不及会引起气血运行失常，脏腑功能紊乱。,如喜怒不适，寒温不时，邪气盛之，积聚已留。,忧思那么气结，气结那么不宣流，脉络阻塞，肿块已成，虚和瘀总是伴行，互为因果。,17,中医对胃癌病因的认识,饮食不节，过度劳损，也是引起肿瘤的诱发因素，如纵情口腹，饥饱无常，必损伤脾胃，脾伤那么不磨，胃伤那么不降 酒米面炙焙，粘腻难化，积于中宫，生湿生痰，渐成痞满吞酸。久成噎嗝反胃。,胃癌的发生除遗传易感性及胃部慢性疾患可以引起癌变以外，吸咽、饮酒，不良的饮食习惯如进食过咸、过甜和长期偏食煎、炸、炙博食物，霉变食物等等，均可导致胃癌发生。,18,慢性萎缩性胃炎及其癌前病变的治疗体会,脾胃气虚、胃气不和者,选用太子参、炒白术、法,半夏、麦门冬、黄芩、仙鹤草、薏苡仁等;,脾胃气虚,夹有湿热者,选用太子参、炒苍术、川朴、黄芩、仙鹤草、薏苡仁等;,肝胃不和者,选用柴胡、白芍、炒白术、法半夏、麦门冬、黄芩、仙鹤草、薏苡仁等;,胃阴缺乏者,选用南北沙参、麦冬、玉竹、黄芩、仙鹤草、薏苡仁等;,如有痰湿、血瘀、食积、寐差、腰酸、疼痛等兼症者,那么在治疗主方中予以兼顾。,19,内镜和病理检查所见可作为临证选药的依据，胃镜和病理检查的结果可视作四诊的延伸而提供临床用药的参考。,如有胃黏膜糜烂者,可酌加清化湿热、制酸护膜药,如薏苡仁、地榆、白及、参三七、乌贼骨等,;,黏膜呈颗粒状增生,色泽灰暗,或疣状隆起,可酌加活血化瘀、软坚散结药,如三棱、莪术、丹参等,;,病理检查见小凹脓肿者,可加清热解毒药,如蒲公英、山栀、生薏苡仁等,;,幽门螺杆菌阳性,加黄连、黄芩等清热化湿药,;,肠化或上皮内瘤样变,可酌加白花蛇舌草、半枝莲、石见穿、仙鹤草等防癌抗癌药,;,黏膜血管显露,白相为主,可加益气滋阴、养血活血药,如黄芪、当归、麦冬、丹参等,以提高临床疗效。,20,胃癌的临床表现,21,常见病症及体征,胃脘痛,：胃脘痛就诊者中，占胃癌患者的,50%,。疼痛不规律，痛的程度加剧，进食后疼痛加剧而畏食，逐渐消瘦，黑便。如侵及胰腺及浆膜外疼痛进一步加剧，并放射到胸背。,进行性消瘦,：胃癌的发生多伴有低酸或缺酸，进食后消化不良，对油腻特别是肉类食品纳后饱胀，上腹发堵，甚至疼痛加剧，胃酸低下，胃排空加快，大便溏泻，进行性消瘦，体重下降，在短时间内体重下降较快。,胃癌早期无明显特异性病症，与胃部良性疾患的病症相似，随着病情进展，病症逐渐典型，此时就诊，已不属于早期。,22,呕血或黑便：胃癌发生在胃底或胃体部位，早期就有大便潜血，一次出血达60毫升那么大便潜血阳性，如果癌瘤侵犯大的血管，可引起黑便，甚至呕血。胃一次性出血量超过400毫升，即可出现呕血。上消化道出血占胃癌就诊者中 30%左右。呕血为咖啡样伴有过夜宿食，大便呈柏油状。,常见病症及体征,23,胃的位置处在左上腹部较深部位，早期胃癌体征不明显。肿瘤侵及胃外或周围组织，可触及肿物。广泛浸润触及肿物呈现率占,46.9%,，胃体部癌触及肿物占,39.8%,，胃窦部肿瘤触及者占,33.4%,，贲门部位肿瘤不易触及，已进展到相当程度时，可触及者占,4.8%,。女性胃癌转移到卵巢下腹部可触及到肿块者占,10%,。,24,发病部位触及率,25,晚期胃癌时血行转移，通过尸检结果：肝内转移为,38.1%,，肺内转移为,32.2%,，胰腺转移占,18.6%,，肾上腺转移占,18.1%,，骨转移占,11.4%,，肾转移占,8.3%,，脾脏转移占,7.2%,，胆内转移占,3.6%,，其他部位转移占,2.3%,。,胃癌种植转移不少见：盆腔,M,占,28.6%,，女性盆腔及卵巢等种植转移为,43.6%,，膈肌种植,M 12.5%,，肠转移为,8.3%,，腹壁种植,M,占,7.8%,，胆囊,M,占,7.5%,，其他部位为,8.6%,。,胃癌是一个极易发生转移的肿瘤，控制转移是极为重要的。,26,胃癌治疗简况,27,胃癌治疗方法,手术化疗、放疗等生物治疗包括基因治疗中西医结合治疗中医治疗,28,胃癌NCCN临床实践指南2021版解读,幽门螺杆菌的处理HP感染率与远端胃癌的发病率存在较强的相关性,单周方案的HP去除率要低于2周方案，包括泵离子抑制剂、克拉霉毒和阿莫西林在内的三联用药和含铋剂的四联用药；,泵离子抑制剂、左旋氧氟沙星和阿莫西林连服10天更有效。,29,对于原位癌Tis或T1a期胃癌，可采用内镜下黏膜切除术或仅行手术治疗,对于局部进展期胃癌，可考虑通过腹腔镜评估腹膜播散状况并进行更确切的分期，再采用适宜的治疗手段。腹腔细胞学阳性是胃癌患者根治术后复发的独立预后因素,对于围手术期治疗，?指南?仍推荐在胃癌切除术前进行新辅助治疗，因为通过新辅助化疗或放化疗可能提早杀灭局部微小转移灶，具有潜在的降期作用，或改善胃癌患者的无病生存DFS期和总生存OS期。,30,晚期胃癌的姑息化疗在复发或转移的患者中，卡氏行为状态KPS评分60或体力状况ECOG评分2者应考虑接受姑息化疗。5-FU静脉注射+顺铂可带来20%30%的缓解率RR和89个月的OS，基于国内根本医疗保险的限制，此方案仍作为2B类推荐方案。在此方案中参加表柔比星ECF方案或多西他赛DCF方案可增加约10%20%的RR，OS增幅在12个月左右，但三药方案所致的不良反响发生率较高。ECF方案中的顺铂和5-FU可分别被奥沙利铂和卡培他滨替代。国内一组临床试验结果也证实了XP卡培他滨+顺铂方案在中国胃癌患者中的疗效和平安性，因此以卡培他滨替代5-FU联合顺铂在中国可以作为2A类推荐方案。,31,中医辨证分型及中医治疗,32,肝胃不和型,治法：舒肝和胃，降逆止痛。方用逍遥散加味。方中：柴胡、郁金、陈皮、杭芍，舒肝理气；白术、茯苓，健脾胃；半夏、生姜，降逆止呕；木香、元胡，理气止痛；佐以虎仗、藤梨根，解毒抗癌。,胃脘胀满，串及两肋，嗳气陈腐，气逆不畅，脉弦细，苔薄黄舌红。,33,脾胃虚寒证,治法：温中散寒，健脾益气，方用良附丸加味。方中高良姜，香附温中散寒；人参、白术、甘草，健脾益气；加陈皮、杭芍理气止痛，佐以白花蛇草，草河车解毒抗癌。,胃脘隐痛，泛时清水，喜按喜温，热那么舒，寒那么痛，四肢不温，大便溏小便清，脉细弱，苔薄舌淡红。,34,胃热伤阴型证,治法：养阴清热，方用玉女煎加味。方中：沙参、麦冬、玉竹养阴；生石膏、知母清热；生地、女贞子滋阴润肠；加郁金、川朴解郁顺气；佐以白花蛇草、半枝莲解毒抗癌。,胃脘糟杂，口干咽燥，纳差喜凉，五心烦热，大便秘结，脉细数，薄苔或无苔，舌红绛而干。,35,瘀毒内阻型证,治法：活血祛瘀，理气止痛。方用桃红四物汤合失笑散。方中桃仁红花、蒲