周围神经损伤

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,周围神经损伤,第一节 概 论,应用解剖,周围神经：神经元的细胞突起,-,神经纤维，,由轴索、轴鞘和施万鞘组成。,神经损伤的分类,1,神经传导功能障碍,神经暂时失去传导功能，不发生退行性变，,运动障碍而无肌萎缩,感觉迟钝而不消失,数日或数周内功能可自行恢复，不留后遗症,神经损伤的分类,神经轴索中断,神经受钝性损伤或持续性压迫，轴索断裂致远端的,轴索和髓鞘发生变性，神经内膜管完整，轴索可沿施 万鞘管长入末梢。,临床表现：,运动、感觉功能丧失,肌萎缩和神经营养性改变,多能自行恢复,严重的神经内瘢痕形成，需神经松解手术,神经断裂,神经完全断裂，功能完全丧失，需手术修复,损伤神经的变性和再生（,1,）,神经断裂后，其近、远端神经纤维将发生华勒（,Waller,）变性。,远端轴索及髓鞘伤后数小时即发生结构改变，,2-3,天渐分解成小段或小碎片，,5-6,天后吞噬细胞吞噬清除碎裂溶解的轴索与髓鞘,同时，施万细胞增生，伤后,3,天达高峰，持续,2-3,周,施万鞘形成中空的管道，近端再生的神经纤维可长入。,近端亦发生类似的变化，但仅限,1-2,个郎飞节。,神经断伤，其胞体亦发生变化，称为轴索反应，即胞体肿大，,胞浆尼氏体溶解或消失。,损伤神经的变性和再生（,2,）,伤后,1,周，近端轴索长出许多支芽，如两断端连续，再生的支芽如有一根长入远端空管内，,以,2-4 mm/d,速度向远端生长，直至终末器官，,恢复其功能，其余的支芽则萎缩消失。,神经两端不连续，近端纤维迂曲呈球形膨大,假性神经瘤,；远端形成,神经胶质瘤。,神经断伤，其终末器官肌纤维和感觉小体发生萎缩，久后运动终板亦同时变性消失。,临床表现与诊断,运动功能障碍,感觉功能障碍,神经营养性改变,扣击试验,神经电生理检查,运动功能障碍,支配的肌肉呈迟缓性瘫痪,主动运动、肌张力和反射均消失,关节活动肌力平衡失调,特殊畸形：桡神经,-,垂腕畸形,尺神经,-,爪形手,随着时间的延长，肌肉发生萎缩,感觉功能障碍,触觉；棉花,痛觉；针刺,温度觉；冷热试管,神经断伤三种感觉均消失；绝对区,神经部分损伤,减退、过敏、异常感觉,感觉功能检查：两点辨别觉，,35mm,神经营养性改变（即自主神经功能障碍）,伤后立即出现：血管扩张，汗腺停止分泌,表现：皮肤潮红、皮温增高、干燥无汗,晚期出现：,皮色苍白，皮温降低，自觉寒冷,皮纹变浅，触之光滑，,指甲增厚，出现纵嵴，生长缓慢，弯曲,汗腺功能检查：碘淀粉试验；,扣击试验（,Tinel,征）,按压或扣击神经干局部出现针刺性疼痛并 有麻痛感向该神经支配区放射即为阳性。,表示为神经损伤部位。,或从神经修复处向远断沿神经干扣击，,Tinel,征阳性则是神经恢复的表现。,神经电生理检查,肌电检查,肌电图：神经兴奋时生物电流,神经传导速度,体感诱发电位,刺激周围神经引起的冲动,传播到大脑皮层感觉区,从头部记录,治疗（,1,）,原则：尽可能的早期恢复神经的连续性,闭合性损伤：,大部分是传导功能障碍和轴索断裂,多可自行恢复，观察一般,3,个月内,观察期间应药物和物理及康复治疗,防止肌萎缩、关节僵硬、肢体畸形,无恢复或主要的功能未恢复应手术,治疗（,2,）,开放性损伤：,切割伤,-,伤口整齐清洁，估计不感染,一期神经吻合,碾压和撕脱伤,-,神经缺损而不能缝合,二期修复，神经移植,火器伤,-,高速震荡，程度和范围难确定,不宜一期处理,一期未缝合的,3-4,周应手术,手术方法,神经缝合法：神经外膜缝合,神经束膜缝合,神经移植术,-,腓肠神经,神经松解术,-,神经内、外松解,神经移位术,-,肋间神经等,神经植入术,-,近端分成束植入肌肉中,第二节 上肢神经损伤,应用解剖,上肢神经来自臂丛，颈,5678,胸,1,神经前支臂丛：分成,-,根,-,干,-,股,-,束,外侧束：肌皮神经和正中神经外侧头,内侧束：尺神经和正中神经内侧头,后 束：腋神经和桡神经,臂丛神经损伤,原因：多由牵拉伤所致，重者撕脱,分为：,上臂丛：腋,N-,三角肌麻痹,-,肩外展障碍,肌皮,N-,肱二头肌瘫,-,屈肘功能障碍,下臂丛：尺,N,、部分正中,N,和桡,N,麻痹,手指不能伸屈及内部肌萎缩,肩、肘、腕关节活动基本正常,全臂丛：整个上肢迟缓性麻痹，主动活动无,臂丛神经根的感觉支配,C5-,上臂外侧,C6-,前臂外侧及拇、示指,C7-,中指,C8-,环、小指及前臂内侧,T1-,上臂内侧中、下部,几条重要的神经及支配,腋神经,-,三角肌和小圆肌,肌皮神经,-,二头肌和肱肌,桡神经,-,上臂和前臂的伸肌群,正中神经,-,前臂的屈肌群,尺神经,-,手的内部肌,臂丛神经损伤的治疗,开放性损伤、手术伤、药物伤：手术,闭合性损伤：,确定损伤部位，范围，程度,定期观察，,3,个月无明显恢复,手术探查：神经松解,神经缝合,神经移植,正中神经损伤,由臂丛内外侧束正中神经内外侧头组成。,上臂于肱动脉内侧伴行，于肱二头肌腱膜下方进前臂穿过旋前圆肌，于指浅屈肌与指深屈肌之间下行，至前臂远端于桡侧屈腕肌和掌长肌腱之间经腕管至手掌发出分支，支配拇短展肌、拇短屈肌,拇指对掌肌，桡侧,3,个半手指。,神经支配,旋前圆肌，指浅屈肌,桡侧屈腕肌，掌长肌,指深屈肌，拇长屈肌,旋前方肌 拇短展肌,拇对掌肌，拇短屈肌外侧头,1,、,2,引状肌,临床表现,腕部损伤：拇对掌功能障碍,手桡侧半感觉障碍,特别示、中指远节感觉消失,肘上损伤：上述表现,前臂屈肌麻痹,拇指和示、中指屈曲障碍,正中神经损伤的治疗,挤压致闭合损伤：,短期观察，无恢复手术,开放损伤：争取一期修复,晚期可功能重建,-,肌腱移位,重建拇对掌功能,尺神经损伤,尺神经自臂丛内侧束沿肱动脉内侧下行，经肱骨内上髁尺神经沟，穿尺侧屈腕肌与指深屈肌之间进前臂，与尺动脉伴行，通过豌豆骨与钩骨之间腕尺管进入手掌。,支配小鱼际肌及全部骨间肌，,3,、,4,引状肌,拇收肌和拇短屈肌内侧头,尺侧屈腕肌和指深屈肌尺侧半,手掌尺侧和尺侧一个半手指,尺神经损伤临床表现,腕部损伤：环小指爪形手畸形,手指内收、外展障碍,Froment,征,手的尺侧半特别小指感觉障碍,肘上损伤：上述表现,环小指末节屈曲功能障碍,治疗,尺神经损伤 后手的内部肌恢复较差,晚期爪形手的矫形,桡神经损伤,来自后束，绕经肱骨后方桡神经沟至臂外侧，沿肱三头肌外侧下行在肱肌和肱桡肌之间至肘前外侧发出分支，于肱桡肌和桡侧腕长伸肌之间进入前臂，浅支于桡动脉伴行，在桡骨茎突,5Cm,转向背侧至手背桡侧及桡侧三个半手指,深支又称骨间背侧神经支配伸肌,桡神经支配,肱三头肌 肱桡肌,桡侧腕长伸肌 桡侧腕短伸肌,旋后肌 尺侧腕伸肌,指总伸肌 食指小指固有伸肌,拇长展肌 拇长、短伸肌,损伤表现,肘上部：,伸腕、伸拇、伸指、前臂旋后障碍,手背桡侧及桡侧三个半手指感觉,特别虎口区感觉障碍,典型畸形：垂腕、垂指,肘下：无垂腕,治疗,骨折所致多为牵拉伤，,大部分可自行恢复,观察,2-3,个月无效，手术,晚期：伸腕、伸指、伸拇功能重建手术,第五节 下肢神经损伤,股神经,起自腰丛沿腰肌表面下行穿腹股沟韧带,于其下,3-4 Cm,股动脉外侧，分成两股。,运动支支配,-,股四头肌、缝匠肌,皮支,-,股前区和小腿内侧皮肤,损伤表现：,股四头肌麻痹，伸膝功能障碍,股前和小腿内侧皮肤感觉障碍,治疗：手术伤应早期修复,坐骨神经损伤,由胫神经和腓总神经组成。起自,L,4 5,S,1 2,穿梨状肌下孔至臀部，于臀大肌深面沿 大转子和坐骨结节中点下行于股二头肌 和半膜肌之间，至膝后上方分为胫神经 和腓总神经。,分支支配：股二头肌、半膜肌，半腱肌,坐骨神经损伤,常见原因,髋关节后脱位,臀部刀伤,药物注射,臀肌挛缩手术,临床表现,股后部肌肉及小腿和足部所有肌肉全部瘫痪,膝关节不能屈，踝关节、足趾运动完全丧失,足下垂,小腿后外侧和足部感觉丧失，足失神经改变,坐骨神经损伤治疗,因高位损伤预后较差,应尽早手术治疗探查,神经松解,修复手术,胫神经损伤,于膝后中间最浅,伴行动静脉，经比目鱼肌腱弓,深面至小腿，于小腿三头肌和胫后肌之间于,内踝后方进入足底。,支配：小腿后侧屈肌群和足底感觉,损伤原因：股骨髁上骨折和膝关节后脱位,多为挫伤，观察,2-3,个月,无恢复手术,腓总神经损伤,于膝后沿股二头肌内缘斜向外下，经腓骨长肌两头之间绕腓骨颈，分为两支,腓浅神经：于腓骨长短肌间下行至足背,腓深神经：于趾长伸肌和胫前肌间贴骨,间膜下降，伴行胫前动脉于,拇、趾长伸肌间至足背。,支配：小腿前外侧伸肌群,小腿前外侧和足背皮肤,腓总神经损伤表现,腓总神经易在损伤腓骨小头处损伤。,小腿伸肌群麻痹,足背伸、外翻功能障碍,足内翻、下垂畸形,伸趾、伸拇功能丧失,足趾屈曲状,小腿前外侧和足背前、内侧感觉障碍,腓总神经损伤治疗,早期：尽早手术探查,晚期：行肌腱移位,矫正足下垂,踝关节融合,