骨科大手术静脉血栓栓塞症预防正规版资料

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,*,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,骨科大手术静脉(jngmi)血栓栓塞症预防,第一页，共34页。,深静脉(jngmi)血栓形成 肺栓塞,静脉血栓(xushun)栓塞症(Venous thromboembolism，VTE),深静脉血栓(xushun)形成(Deep venous thrombosis，DVT),肺血栓(xushun)栓塞症(Pulmonary thromboembolism，PTE),VTE=DVT+PTE,DVT与PTE 同一疾病在不同阶段 不同部位的表现,一个需要整体理解(lji)的概念,第二页，共34页。,骨科(k)大手术后VTE发生率较高,术式,DVT(%),PE(%),总发生率,近端发生率,总发生率,致命性,%,THR,42-57,18-36,0.9-28,0.1-2.0,TKR,41-85,5-22,1.5-10,0.1-1.7,髋骨骨折,46-60,23-30,3-11,0.3-7.5,参考文献:静脉血栓栓塞(shuns)（VTE，venous thromboembolism）的预防，第8版ACCP指南.Chest ;133:381-453,该人群处于VTE极高危状态 国外常规(chnggu)血栓预防20余年,第三页，共34页。,亚洲(y zhu)骨科大手术后DVT发病率,02-0703-03亚洲19个中心407例患者,THR175例（43.0%）TKR136例（33.4%）,髋部骨折(gzh)手术96例（23.6%）,其中278例（77.6%）静脉造影,入选中心,中国：北京协和 北大人民 上海六院 中国台湾,韩国 马来西亚 菲律宾 印尼 泰国,结果 120例患者（43.2%）发生DVT,AIDA研究(ynji),第四页，共34页。,骨科大手术患者（包括髋、膝置换(zhhun)，髋部骨折手术）均为VTE极高危人群,流行病学调查证实亚洲(y zhu)骨科大手术患者具有很高的DVT 发生率,骨科大手术(shush)患者必需常规预防DVT,第五页，共34页。,VTE 的危险(wixin)因素,VTE的原发性危险因素有：抗凝血酶缺乏症、因子Leiden变异（活化蛋白C抵抗症）、先天性纤溶异常、凝血酶原基因G20210A突变、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、纤溶酶原缺乏症、因子缺乏症、高半胱氨酸血症、抗心磷脂抗体综合征、纤溶酶原激活剂抑制物增多症、血栓调节蛋白异常、异常纤溶酶原血症。,VTE的继发性危险因素有：创伤或骨折、外科手术及止血带应用、脑卒中、瘫痪、既往VTE病史、严重感染、制动、恶性肿瘤、肿瘤静脉内化疗、高龄、中心静脉插管、慢性(mn xng)静脉机能不全、吸烟、妊娠或产褥期、克隆病、肾病综合征、血液黏滞性过高、血小板异常、肥胖、心力衰竭、长途航空或乘车旅行、口服避孕药、狼疮抗凝作用、植入人工假体、心肌梗死、慢性(mn xng)呼吸疾病。,第六页，共34页。,DVT的诊断(zhndun),约 50%80%的 DVT 可无临床表现，但由于可并发致命性 PTE 和远期下肢深静脉功能不全，其危害极大。及时发现和治疗都有赖于对疾病状态的早期发现和正确诊断。,（一）DVT 的诊断,1 有症状和体征的 DVT 临床特点,（1）多见于手术后、创伤、晚期肿瘤、昏迷或长期卧床的患者。,（2）起病较急，患肢肿胀、发硬、疼痛，活动后加重，偶有发热、心率加快。,（3）血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远端肢体或全肢体肿胀，皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽。血栓延伸至下腔静脉时，双下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。血栓发生在小腿肌肉(jru)静脉丛时，Homans 征和 Neuhofs 征阳性。,Homans 征，即直腿伸踝试验。检查时嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉(jru)内病变的静脉，引起小腿肌肉(jru)深部疼痛，为阳性。,Neuhofs 征，即压迫腓肠肌试验。,第七页，共34页。,DVT的诊断(zhndun),（4）后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为深静脉血栓形成后综合征。分为：周围型，以血液倒灌为主；中央型，以血液回流障碍为主；混合型，既有血液倒灌，又有回流障碍。,（5）血栓脱落游走可致 PTE(见后)。,2静脉血栓形成的辅助检查,可根据患者病情、医院设备、医生经验等做如下选择：,（1）加压超声成像(compression ultrasonography)：通过探头压迫观察等技术,可发现95%以上的近端下肢静脉血栓，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为 DVT 的特定征象(zhngxing)和诊断依据，为无创检查，应为筛查的首选手段。高度可疑者，如阴性应 57d后复查。对腓静脉和无症状的下肢深静脉血栓，阳性率较低。,（2）彩色多普勒超声探查：其敏感性、准确性均较高，为无创检查，适用于对患者的筛选、监测。,（3）放射性核素血管扫描检查（radionuclide venography，RDV）：利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显象，是对 DVT 诊断有价值的无创检查。,第八页，共34页。,DVT的诊断(zhndun),（4）螺旋 CT 静脉造影（computed tomo-venography，CTV）：是近年出现的新的 DVT 诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。,（5）静脉造影(venography)：是确定诊断的“金标准”，但属于有创检查，且费用高。,（6）阻抗体积描记测定：其原理是在大腿处放置一个袖带，探测充气前后下肢血流量的变化，袖带放气，下肢容量迅速恢复到基线(jxin)水平被用作是静脉可变性指数。阻抗体积描记测定对无症状 DVT 的敏感性差、阳性率低，对有症状的近端 DVT 具有很高的敏感性和特异性，且操作简单，费用较低。,（7）血浆 D 二聚体测定：用酶联免疫吸附法（ELISA）检测，敏感性较高（99%）。急性 DVT 或 PTE 时 D 二聚体多大于 500g/L，故 D 二聚体 500g/L可排除诊断。由于术后短期内患者 D 二聚体几乎都呈阳性，因此对于 DVT 的诊断或者鉴别诊断价值不大，但可用于术前 DVT 高危患者的筛查。另外，它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异，如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的情况，D 二聚体也可大于 500g/L，故预测价值较低，不能据此诊断 DVT 或 PTE。该检查对 80 岁以上的高龄患者特异性较低，不宜用于这些人群。,诊断 DVT 时，应同时考虑有无 PTE 存在，反之亦然。,第九页，共34页。,PTE 的诊断(zhndun),1.PTE 的临床表现,（1）无论是否合并呼吸困难，胸膜炎样胸痛都是 PTE 最常见的临床表现。这种疼痛通常是由于远端栓子刺激胸膜所引起，胸部 X 线片上可有实变。,（2）迅速出现的单纯呼吸困难通常是由于更靠近中心部位的 PTE 所致，或许与胸骨后的心绞痛样胸痛有关，可能代表右室缺血。对于既往有心力衰竭或肺脏疾病的患者，呼吸困难加重可能是提示 PTE 的唯一症状。,（3）晕厥和休克是合并严重的血流动力学反应的中心型 PTE 病人的特点，常伴有血流动力学改变及心脏血流量减少(jinsho)的体征，如体循环动脉低血压、少尿、肢端发凉和（或）急性右心衰竭的临床体征。,第十页，共34页。,PET的诊断(zhndun),2.PTE 的辅助检查,可根据患者病情、医院设备、医生经验等做如下选择：,（1）胸部 X线片：通常有异常表现，最常见两肺（血管）纹理分布不均匀、肺动脉段膨隆、肺梗死、右房室增大及胸膜渗出，但不特异，主要用于除外其他原因引起的呼吸困难和胸痛。,（2）血气分析：PTE 通常伴有低氧血症，但超过20 的患者动脉血氧分压正常。,（3）心电图：PTE 患者可有右心室负荷过重的心电图表现（SQT 图形，1 V3 导联 波倒置，右束支阻滞），但这种改变通常与严重的 PTE 相关(xinggun)，且各种原因导致的右心室劳损时也可以出现。,（4）放射性核素肺扫描检查：是无创的诊断技术，应用安全，但特异性有限，对可疑的 PTE 诊断有一定价值。由两部分组成：灌注显像和通气显像。灌注显像时，患者仰卧位深呼吸时静脉注射99mTc标记的巨聚蛋白。微粒被均匀地分布到肺毛细血管床，而毛细血管段将出现暂时的阻滞。在肺动脉分支发生闭塞的情况下，更多的外周血管床无微粒分布，在随后显影中该区成为“冷区”。通气显像则使用包括81mKr、DTPA、133Xe和99mTc标记的碳原子等在内的多种物质。,第十一页，共34页。,PET的诊断(zhndun),（5）螺旋 CT 肺动脉造影（computed tomographic pulmonary arteriography，CTPA）：由于敏感性、特异性可达 95%，已成为急性 PTE 一线筛选方法。CTPA 可以直接观察到肺动脉内的血栓，表现为血管内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血液之间；或者完全性充盈缺损，远端血管不显影。PTE 的间接征象包括：以胸膜为底的高密度区、条带状高密度区或盘状肺不张、中心或远端肺动脉扩张及面积不等的胸膜浸润。,（6）肺血管造影：使用指征为非侵入性检查无明确结果或无法得到结果，有极高出血危险的罕见情况(如神经外科术后)，肺扫描结果异常或高度可疑，使用溶栓和肝素治疗有禁忌证。应注意碘过敏的禁忌证及肺血管造影的相对禁忌证。相对禁忌证包括:肾功能损害、左束支阻滞、严重的充血性心力衰竭和严重的血小板减少症、严重的肺动脉高压(平均肺动脉压 40mmHg)。急性 PTE 直接的血管造影征象包括血管完全阻塞（最好是造影剂柱有凹的边缘）或充盈缺损。PTE 的间接征象包括造影剂流动缓慢，局部(jb)低灌注，肺静脉血流减慢或延迟。,（7）超声心动图：可在床边进行。对鉴别突发的呼吸困难、胸痛、循环衰竭及需考虑急性大面积 PTE 诊断的其他临床情况有重要价值。超声心动图提示的右室压力负荷过重的特征仅可间接支持 PTE 的诊断，如显示肺动脉近端血栓可确诊。,（8）血浆 D 二聚体测定：如前所述，其诊断或鉴别诊断的价值不大，但如 500g/L 可以除外 PTE。,第十二页，共34页。,骨科(k)大手术患者VTE的危险分度,危险度,判断指标,低度,危险,手术时间,45,40,岁,无危险因素,中度,危险,手术时间,45,4060,岁,无危险因素,手术时间,45,40,岁,无危险因素,高度,危险,手术时间,45,60,岁,有,危险因素,手术时间,45,4060,岁,有,危险因素,极 高 危,骨科大手术 重度创伤 脊髓损伤,手术时间,45,40,岁,有,多项危险因素,第十三页，共34页。,预防骨科(k)大手术DVT形成的措施,基本预防,物理(wl)预防,药物预防,第十四页，共34页。,基本(jbn)预防措施,手术操作轻巧 避免(bmin)静脉内膜损伤,规范下肢止血带的应用,术后抬高患肢,鼓励患者主动活动 尽早下床,术中和术后补液 多饮水 避免(bmin)脱水,改善生活方式 戒烟戒酒 控制血糖血脂,第十五页，共34页。,物理(wl)预防方法,梯度(t d)压力弹力袜,（GCS）,间歇充气(