肛管直肠周围脓肿切开挂线术中的若干细节问题课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,江苏省中医院史仁杰,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,江苏省中医院史仁杰,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,肛管直肠周围脓肿切开挂线术中的若干细节问题,1,2024/11/15,肛管直肠周围脓肿切开挂线术中的若干细节问题12023/8/,一、内口的定位和处理,内口绝大部分位于肛隐窝处,少部分位于外伤、肛裂处。,2,2024/11/15,江苏省中医院史仁杰,一、内口的定位和处理内口绝大部分位于肛隐窝处,认识上的争议：,肛瘘时可称内口，肛周脓肿时应称病变肛隐窝。,山本八洲夫：初始感染入口以外，无意义。,3,2024/11/15,认识上的争议：32023/8/2,（一）定位,绝大部分闭合，需要查找，,少数溢脓，直接定位,查找内口的方法,1,、指诊：扪及肛隐窝处的硬结，直径一般在,0.5,左右，稍凹陷，压痛较明显。术前检查较好。,4,2024/11/15,（一）定位绝大部分闭合，需要查找，42023/8/2,2,、探查：部分患者探通，更多的病例探不通。脓腔壁最薄处。术前作。,5,2024/11/15,2、探查：部分患者探通，更多的病例探不通。脓腔壁最薄处。术前,3,、肛门镜检查：肛隐窝变深，充血，少量分泌物或脓液溢出。,6,2024/11/15,62023/8/2,4,、术前的影像学检查,准确率大致与指诊相当。,检查所需费用较高。,辅助手段。,经肛超声波检查：无损伤，探头插进时的痛苦。超声波设备类型影响。,7,2024/11/15,4、术前的影像学检查72023/8/2,MRI,和,CT,检查用于检查内口时易受设备分辨率和断层厚度的影响，,-5,、另外，亚甲蓝、双氧水从溃口处注入或穿刺注射。,8,2024/11/15,MRI和CT检查用于检查内口时易受设备分辨率和断层厚度的影响,5,、,Goodsall,定律,solomon,规则,对判断肛管直肠周围脓肿时内口方位的判定的临床意义较低，因为很多肛管直肠周围脓肿并无溃口，特别是深部脓肿不易破溃。,9,2024/11/15,5、Goodsall定律solomon规则92023/8/2,（二）处理,切开后，用,7,号丝线结扎其两侧创缘，如有痔核，一并结扎。,10,2024/11/15,（二）处理切开后，用7号丝线结扎其两侧创缘，如有痔核，一并结,高野正博：将内口两侧的肛隐窝予以扎除。内口处变硬的组织同时切除。,11,2024/11/15,江苏省中医院史仁杰,高野正博：将内口两侧的肛隐窝予以扎除。内口处变硬的组织同时切,对于有二个以上的内口者，也都应一一切开结扎处理。,二个内口的处理：,观点一：一处切开，另一处挂线。,笔者：低位均切开，没必要挂线。直肠壁上的溃口要作挂线处理。,12,2024/11/15,对于有二个以上的内口者，也都应一一切开结扎处理。122023,二、脓腔切开,-,切口的位置和方向,设计切口时需要考虑的因素,引流,便于处理内口,保护肛管直肠的功能,减少损伤、缺损,有利于创面愈合,13,2024/11/15,二、脓腔切开-切口的位置和方向设计切口时需要考虑的因素13,肛管直肠周围脓肿的切口有主切口和辅助切口（引流切口）的不同。,14,2024/11/15,肛管直肠周围脓肿的切口有主切口和辅助切口（引流切口）的不同。,范围较局限,一个主切口即可；,15,2024/11/15,范围较局限一个主切口即可；152023/8/2,多间隙脓肿、大范围脓肿,一个主切口和多个引流切口。,16,2024/11/15,多间隙脓肿、大范围脓肿一个主切口和多个引流切口。1620,如有二处以上的内口，则要作二处以上的主切口创面。,17,2024/11/15,如有二处以上的内口，则要作二处以上的主切口创面。172023,主切口的位置：,脓肿波动最明显或最薄弱处？,笔者：主要根据内口方位而定，结合红肿、隆起、波动、破溃的情况。,不拘泥于波动最明显处或脓腔壁最薄弱，尤其是深部脓肿。,18,2024/11/15,主切口的位置：182023/8/2,主切口创面通常设计在与内口相对的外侧肿块中央，使呈放射状。在切开排出脓液后，要继续向上切开，将内口处理好后，敞开外括约肌深部以下的脓腔，开放引流。,19,2024/11/15,主切口创面通常设计在与内口相对的外侧肿块中央，使呈放射状。在,对于内口位于后正中者，主切口通常要偏向左侧或右侧，以避免切断肛尾韧带和便于引流、便于切口愈合；,20,2024/11/15,对于内口位于后正中者，主切口通常要偏向左侧或右侧，以避免切断,对于内口位于前正中者：,主切口通常要偏向左侧或偏向右侧；,男性也可正中切开。如脓肿一直延伸到阴囊根部者，主切口敞开引流后，每隔,1,2cm,作一小放射状小切口虚挂引流。,21,2024/11/15,江苏省中医院史仁杰,对于内口位于前正中者：212023/8/2江苏省中医院史仁,辅助切口通常设计在非主切口方位上的自然破溃处，或每距主切口,2,3cm,处作一放射状短、小切口。离主切口最远的辅助切口要做在脓腔的末端。,22,2024/11/15,辅助切口通常设计在非主切口方位上的自然破溃处，或每距主切口2,辅助切口要尽量作在肛缘外，脓腔的外端，如脓腔较大，可以在同一方位上作二个小切口。,23,2024/11/15,辅助切口要尽量作在肛缘外，脓腔的外端，如脓腔较大，可以在同一,有人主张对肛管直肠周围脓肿的主切口作放射状切开，对其余的脓腔作弧形切开，并与主切口相连。,24,2024/11/15,有人主张对肛管直肠周围脓肿的主切口作放射状切开，对其余的脓腔,（二）切口的长度和宽度,长度大于脓腔，上端起于内口处稍上方的粘膜部，根据脓腔深浅情况再向外侧切开延长，以使整个引流创面变平坦。通常脓肿越深，主切口就要越长。,25,2024/11/15,江苏省中医院史仁杰,（二）切口的长度和宽度长度大于脓腔，上端起于内口处稍上方的粘,主切口不宜过宽。,根据脓腔的浅深决定创面的宽窄。脓腔越表浅，创面越狭小；脓腔越深在，创面越宽大。,创腔呈底小口大的,“,V,”,字形，创面呈梭形或尖端向内的水滴状较好。,26,2024/11/15,主切口不宜过宽。262023/8/2,笔者：创面可做长，不可做宽。狭长的创面愈合快，对组织损伤小，愈合快，组织缺损小，美观。,27,2024/11/15,笔者：创面可做长，不可做宽。狭长的创面愈合快，对组织损伤小，,切口的长度和宽度与主切口的方位关系较大,偏前方的主切口，不必较多的修整；,偏后方的主切口，需要多切除一些创缘组织。,表浅脓腔，炎症极严重时，辅助切口要相对宽长，间距较小。自然破溃处，通常要修整扩创。,28,2024/11/15,切口的长度和宽度与主切口的方位关系较大282023/8/2,对口挂线引流的辅助切口只要能穿过橡皮筋即可。脓腔通常对口挂线引流。,29,2024/11/15,对口挂线引流的辅助切口只要能穿过橡皮筋即可。脓腔通常对口挂线,三、挂线,30,2024/11/15,三、挂线302023/8/2,（一）挂线的高度,文献：肛管直肠环下方,1/3,或,1/2,的部分可以直接切开，不会肛门失禁。,笔者：对齿线以上的深部脓肿作挂线处理更好（保护功能，引流较好，便于换药）。肌肉较薄弱者，更要注意。,31,2024/11/15,（一）挂线的高度文献：肛管直肠环下方1/3或1/2的部分可以,大多数人：挂线必须挂到脓腔的最高点或最深处。,陈玉根：降低挂线高度的浅挂线法（保持高治愈率，降低操作难度）。,32,2024/11/15,江苏省中医院史仁杰,大多数人：挂线必须挂到脓腔的最高点或最深处。322023/8,（二）挂线的松紧,挂线的松紧度和挂线方式有关。挂线方法有虚挂和实挂的不同。,33,2024/11/15,（二）挂线的松紧挂线的松紧度和挂线方式有关。挂线方法有虚挂和,虚挂即挂线后不紧线，目的是通过挂线来引流，待创腔缩小，分泌物减少，肉芽生长较快时再去除挂线，继续冲洗管腔，其后挂线腔道自然闭合。,34,2024/11/15,虚挂即挂线后不紧线，目的是通过挂线来引流，待创腔缩小，分泌物,大部分肛管直肠周围脓肿都适合采用虚挂的方法，较肛瘘时更合适（无管壁增生，血供差等不良因素）。,最适合于高位肌间脓肿。,虚挂疗法对肛管直肠的功能保护更好，但治愈率要低于实挂法。,35,2024/11/15,大部分肛管直肠周围脓肿都适合采用虚挂的方法，较肛瘘时更合适（,对外括约肌深部以上的脓腔作二处以上挂线处理时，笔者主张最多只能作一处实挂，其余处作虚挂处理。,36,2024/11/15,对外括约肌深部以上的脓腔作二处以上挂线处理时，笔者主张最多只,实挂法：慢性勒割，刺激肉芽生长，保持肛直环的完整性。,37,2024/11/15,实挂法：慢性勒割，刺激肉芽生长，保持肛直环的完整性。3720,如挂线脱落过快，断端间距大，易产生肛门失禁；,38,2024/11/15,如挂线脱落过快，断端间距大，易产生肛门失禁；382023/8,挂线太松，切割作用弱，疗程延长。,将实挂挂线的的脱落时间控制在,15,25,天左右为好，需要控制挂线的松紧度。,所挂组织多者挂线宜紧，所挂组织少者挂线宜松；,肛直环厚者挂线宜紧，肛直环薄者所挂组织宜松；,39,2024/11/15,挂线太松，切割作用弱，疗程延长。392023/8/2,脓腔深大者挂线宜松，脓腔狭小者挂线宜紧；,脓腔炎性浸润较重者，橡皮筋宜松。,对于经验不足者，术中的挂线可稍松些，以后多次少量紧线，从中积累经验。,40,2024/11/15,脓腔深大者挂线宜松，脓腔狭小者挂线宜紧；402023/8/2,术中紧线，收紧所挂组织,1/4,圈左右的挂线橡皮筋。,术后首次紧线在术后,10,天以后，待创腔缩小后再分次紧线。每隔,3,4,天紧线,1,次，每次收紧,1/4,圈。,41,2024/11/15,术中紧线，收紧所挂组织1/4圈左右的挂线橡皮筋。412023,虚挂橡皮筋的拆除：在创腔缩小，分泌物减少，肉芽生长迅速时逐根拆除。,42,2024/11/15,虚挂橡皮筋的拆除：在创腔缩小，分泌物减少，肉芽生长迅速时逐根,（三）高位置管（特殊挂线）,脓腔特别深在，脓腔壁厚者，可以采用深部置一次性导尿管或硅胶管引流（外端固定于脓腔壁或肛周），相当于半侧挂线引流。可以在所置管的顶端剪引流。,43,2024/11/15,江苏省中医院史仁杰,（三）高位置管（特殊挂线）脓腔特别深在，脓腔壁厚者，可以采用,高位置管的拆除：脓腔缩小，分泌物很少时，换药冲洗后将置管每日拔出退出约,0.5-1cm,，最后全部拔除。,也有主张在置管后接引流袋或负压吸引者，也有采用接冲洗管冲洗者。,44,2024/11/15,高位置管的拆除：脓腔缩小，分泌物很少时，换药冲洗后将置管每日,四、脓腔的处理,-,脓腔的搔刮,分开脓腔间隔，适度清除脓腐组织。,炎症浸润严重，炎症组织和坏死组织不容易分别，易清除过度而伤及较多组织。,使用少量提脓化腐药，是一种较好的清除脓腐组织和死腔的方法。,有人认为：不宜搔刮脓腔及清除坏死组织（脓腔壁有阻止炎症扩散的屏障作用，清除后可使炎症扩散。）,45,2024/11/15,四、脓腔的处理-脓腔的搔刮分开脓腔间隔，适度清除脓腐组织。,四、脓腔的处理,-,脓腔冲洗,术中采用双氧水或灭滴灵、生理盐水或其他药液冲洗。特别是坏死性筋膜炎、放线菌等特殊感染导致者很有必要。,一般脓肿术中不采用液体冲洗脓腔。,采用双氧水冲洗脓腔时要注意防止导致空气栓塞。,46,2024/11/15,四、脓腔的处理-脓腔冲洗术中采用双氧水或灭滴灵、生理盐水或,五、肛尾韧带的切断问题,一般观点：应尽量避免切断肛尾韧带，以防肛门向前移位，影响排便功能。主切口时避开后正中。,后侧环肛型肛周脓肿，在左右两侧作孤形切开，在后侧保留,0.5-1 cm,皮桥，对皮桥上方的肛尾韧带予