脑卒中患者的血压管理

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,脑卒中患者的血压管理,四高（,高发病，高致残，高致死，高复发率,）,目前脑血管病已成为是我国人口致残的主要原因，导致死亡的头号杀手。据卫生部统计无论是城市或农村，脑血管病近年在全死因顺位中都呈现明显前移的趋势。城市居民脑血管病死亡已上升至第一、二位，农村地区在,20,世纪,90,年代初脑血管病死亡列第三位，,90,年代后期升至第二位。全国每年新发脑卒中约,200,万人；每年死于脑血管病约,150,万人；存活的患者数,600,700,万。,脑血管病近期在我国还会继续上升。预计到,2030,年，我国,60,岁以上的人口将达到,3,亿以上。,与西方发达国家相比，我国脑血管病发病率和死亡率大大高于心血管疾病，原因不明。脑血管病死亡人数相当于全部发达国家的脑血管病的死亡人口总数,值得引起重视的是当前我国高血压患者的数量正在快速递增，且多数患者血压控制不理想，这可能是导致脑血管病高发的最主要原因。,国内外几乎所有的研究均证实，高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素。国内有研究显示：在控制了其他危险因素后，收缩压每升高,10mmHg,，脑卒中发病的相对危险增加,49%,，舒张压每增加,5mmHg,，脑卒中发病的相对危险增加,46%,。一项中国老年收缩期高血压临床随机对照试验结果显示，随访,4,年后，降压治疗组比安慰剂对照组脑卒中的死亡率降低,58%,。,但对于脑卒中急性期高血压控制却一直存在着争议,高血压是最重要的危险因素之一,脑卒中急性期高血压,是否需要降压？,何时开始降压？,血压应维持在什么水平？,哪些脑卒中类型不宜积极降压？,脑血管病急性期和恢复期血压控制原则不同,急性期,挽救缺血脑组织，改善预后,恢复期,减少复发、靶器官损害,科学管理血压,指南：琳琅满目，时常更新,美国心脏病学会（,AHA,）卒中专家委员会急性缺血性脑卒中治疗指南,美国国立卫生研究院（,NIH,）国家高血压教育计划,美国国家卒中协会,（,NSA,）,卒中急性期治疗指南,美国国家高血压预防、检测、评价和治疗联合委员会（,JNC,）,建议,欧洲卒中促进会（,EUSI,）急性缺血性脑卒中治疗建议,欧洲卒中组织,(ESO),缺血性卒中和短暂性脑缺血发作治疗指南,瑞典卡洛琳斯卡（,Karoliska,）脑卒中建议,中国脑血管病防治指南,北京神经病学学术沙龙（,BNC,）,脑血管病临床指南,美国心脏病学会（,AHA,）卒中专家委员会急性缺血性脑卒中治疗指南（,1994,年）,血压升高可能是多方面的原因，包括脑卒中后应急反应、膀胱充盈、疼痛、隐性高血压以及机体本身对脑缺氧和颅内压增高的生理反应。当患者转移到安静的房间、膀胱排空、疼痛控制和休息后，血压可自然下降。如果颅内压得到控制，血压也会下降。,一般学者认为，大多数急性期脑卒中患者不需要给予抗高血压药物，因为降压药物可能会使神经功能缺损。,在重度高血压的情况下，降压治疗要谨慎。,如果使用降压药物，应首选口服降压药物。对于血压明显升高的患者平均血压,130mmHg,或收缩压,220mmHg,，建议谨慎给予降压药物,美国国立卫生研究院（,NIH,）国家高血压教育计划（第,6,次报告）,脑血管病伴随高血压时要给予降压治疗,对于脑梗死急性期患者的高血压，最好不给予治疗。,除非血压特别高，应等到病情稳定后再处理。,即使给予降压治疗，也要缓慢进行，避免造成直立性低曲压。,当使用溶栓药物时，要仔细监测血压，当收缩压,180,，舒张压,105mmHg,时，才考虑使用静脉制剂控制血压。,欧洲卒中促进会（,EUSI,）急性缺血性脑卒中治疗建议（,2000,年）,在缺血性脑卒中发病后前,1,小时给予降压治疗是危险的，除非伴有心肌缺血、心功能不全、急性肾功能衰竭和急性高血压性脑病。,最好维持一定水平的高血压，但不是指极度的血压升高。对于既往有高血压的患者，建议维持,SBP180mmHg,，,DBP100-105mmHg,之间。对既往没有高血压的患者，,SBP160-180mmHg,，,DBP90-100mmHg,。,急性缺血性脑卒中发病后,24-48,小时患者降压治疗建议：,1.SBP180-230,和（或）,DBP105-140,之间不进行降压治疗。,2.,重复测量,SBP220,或,DBP120mmHg,收缩压,220,，舒张压为,120-140,时：卡托普利,6.25-12.5mg,，口服；拉贝洛尔,5-20mg,，静脉注射；乌拉地尔,10-50mg,，静脉注射，然后，,4-8mg/h,，静脉注射；克乐定,0.15-0.3mg,，静脉注射；双肼酚嗪,5mg,，静脉注射加美托洛尔,10mg,。,3.,舒张压,140,时：硝酸甘油,5mg,静脉注射随后,1-4mg/h,静脉注射；硝普钠,1-2mg,，静脉注射,瑞典卡洛琳斯卡（,Karoliska,）脑卒中建议（,2000,年）,急性脑卒中患者入院时血压常常高于,160/90mmHg,，数小时或数天后血压逐渐恢复正常。但下列几个问题尚不清楚：,1.,脑卒中急性期是否给予血压处理？,2.,哪组患者应该给予降血压治疗？,3.,血压维持在什么水平比较合适？,4.,什么时候开始降压？,在脑卒中急性期应该避免降压治疗,，,除非合并高血压脑病、主动脉夹层动脉瘤、急性心力衰竭、不稳定型心绞痛和心肌缺血。,溶栓治疗的患者，在治疗前应该将血压控制在,180/110mmHg,以下。,美国国家卒中协会,（,NSA,）,卒中急性期治疗指南（,2000,年）,缺血性脑卒中急性期伴有高血压，一般不给予降压治疗,。,升高的血压在数小时后可以自发下降，避免使用钙拮抗剂和其他降压药物，以免减少脑灌注,下列情况应给予降压治疗：,1.,收缩压,220,或舒张压,110mmHg,，间隔,30-60min,重复测量，血压仍然较高者；,2.,伴有心肌缺血、心力衰竭及主动脉夹层动脉瘤的患者,3.,使用溶栓治疗的患者。,美国国家高血压预防、检测、评价和治疗联合委员会（,JNC,）建议,（,2003,年,）,在急性脑卒中时，迅速降压的风险和益处尚不清楚。,在病人情况稳定或好转前，应把血压控制在中间水平大约,160/100mmHg.,欧洲卒中组织（,ESO,）缺血性卒中和短暂性脑缺血发作治疗指南（,2008,）,血压过度升高,(220/120mmHg),者，有严重心脏功能衰竭、主动脉夹层或高血压脑病者，建议谨慎降压，反复测量血压（四类证据，优良临床实验）建议避免急速降压（二类证据，,C,级推荐）,建议在溶栓前将,185/110mmHg,或更高的血压降低（四类证据，优良临床实验）,中国脑血管病防治指南,-,卒中高血压,平稳,控制,过高,的血压，防止降压过快、过低，严密监测血压变化,缓慢,降压,个体,化降压治疗,维持降压效果的平稳性，一般主张采用,长效,降血压药物,在降血压过程中应注意靶器官的保护，尤其是脑、心、肾,一般处理原则：如果需要降血压治疗，建议首选静脉用药，最好应用微量输液泵。,分层管理,脑卒中急性期的血压调控,急性缺血性脑血管病急性期血压管理,血压和脑血流调节（,Bayliss,效应）,正常情况下，当血压在一定范围内（,MAP=60,160mmHg,）波动时，脑血流有自动调节以维持脑血流量恒定，保证脑组织血液供应的能力，称为,Bayliss,效应,-,血压升高时、脑小动脉收缩，当血压下降，血管扩张；,BP220/120,或,30%,和,/,或,DBP,降低,20%,SBP,降低,30mmHg,和,/,或,DBP,降低,20mmHg,）,血压过高或过低、降压过快,加重脑组织缺血损伤，预后不良,卒中血压调控,-TIA,此类患者的血压一般不会过高，因此，多不需进行降血压治疗。,在,TIA,完全控制后，应积极治疗原有的高血压病，最好使血压缓慢降至正常水平,如血压降至正常水平时即不能耐受，则应降至可耐受的最低水平。,TIA,合并高血压的治疗决策,卒中血压调控,-,脑梗死,脑梗死急性期，应在,1,周内维持血压在相对较高的水平，保持足够的灌流,直到侧枝循环的建立。,急性脑梗死后若血压超过极限，应给予降压治疗，但要注意降压宜缓慢。,不同情况的脑梗死，其高血压的处理不同。如果需要降血压治疗，建议首选静脉用药，最好应用微量输液泵。在应用降血压药过程中，避免血压降得过低，加重脑梗死。,1,、早期脑梗死,脑梗死患者在发病早期，血压的程度与脑梗死病灶大小、部位及病前是否患有高血压病有关。,血压,220mmHg,舒张压,120mmHg,MAP130mmHg,2,、急性脑梗死溶栓,血压要求,既往有高血压的维持血压在,160-180/100-105mmHg,既往无高血压患者，血压维持在,160-180/90-100mmHg,血压高于,185/105mmHg,，考虑慎重降压,溶栓治疗前后,溶栓过程中和溶栓后严格监测血压，前,2,小时每,15,分钟测,1,次血压，随后,6,小时每,30,分钟测,1,次血压，再后,16,小时每小时测,1,次血压,在溶栓治疗前后，如果血压,180/105mmHg,，则应及时降血压治疗，最好微输液泵静注。,如收缩压在,180,230mmHg,，,1,2,分钟内静脉推注,10mg,拉贝洛尔,，必要时，每,10,一,20,分钟可以重复使用一次，最大总剂量为,300mg,。如果血压仍然不能控制，可以选择硝普钠点滴。,舒张压,140mmHg,，用硝普钠，,0.5mg/kg/min,。,3,、出血性脑梗死,多见于脑栓塞、大面积脑梗死和溶栓治疗后。,一旦发生出血脑梗死，应使收缩压,180mmHg,或舒张压,105mmHg,。,4.,特殊类型的脑梗死,分水岭脑梗死,多发颅内外血管狭窄,脑组织的灌注不足,加重原有病情,诱发新的梗塞,慎重降压,过快过低,卒中血压调控,-,不同年龄组,55,岁卒中发病时血压容易升高，若,180/110mmHg,，应予降压治疗,55-64,岁，若早期血压,200/110mmHg,，可缓慢降压，,1,周后病情平衡后维持在,160/89mmHg,以下,65-81,岁,特别慎重低灌注，分水岭梗死，血管狭窄高发，血压,210/110mmHg,，可非常慎重地缓慢降压,160/90mmHg,的急性卒中，尽量不降压治疗；处理高颅压,/,抬高床头,/,吸痰,/,导尿,/,静处理后，缓慢降压。,出血,or,缺血,脑出血,脑缺血,24-48h,内，,75%-80%,的患者血压升高，低于,5%,的患者出现,SBP125mmHg,或,SBP180mmHg,，使用短效降压药物使血压下降，保持稳定在正常或病前水平。,可选钙离子通道阻滞剂、,受体阻滞剂或,ACEI,类等。,一般常规静脉点滴尼莫地平，既可达到降血压目的，又可有效防止脑动脉痉挛。,脱水降颅压治疗可抑制反射性高血压。,下降,不处理,居高不下,SBP180mmHg,DBP120mmHg,缓慢降压,积极降压,不低于原血压,80%,出血性卒中血压管理策略,刚进行手术后的病人应避免,MAP,大于,110mmHg,有高血压病史的病人，血压水平应控制平均动脉在,130mmHg,以下,血压,180/105 mmHg,，暂不降压，降颅压治疗,收缩压低于,90mmHg,，应给予升压,美国卒中治疗指南：仅在间隔,510,分钟连续,23,次都测得收缩压高于,220mmHg,或平均于,130mmHg,才考虑使用温和的降压药,由于反应性血压增高常在卒中,1,周后恢复正常，故多主张在卒中,1,周后才考虑加用抗高血压药物，除非患者血压急骤升高而对症处理无效。,每个高血压病患者的基础血压水平不尽相同,加上合并症亦有不同，需依据具体情况选用药物和控制降压程度。,使血压在,24h,内维持稳定，尽量避免血压波动，对于缓解脑卒中症状及防止脑卒中复发均有意义,治疗中，靶器官的保护尤其重要，重点是心、脑、肾等器官,抗高血压治疗需参考以下几方面,急速大幅度的降压往往产生脑缺血损害的后果,脑血管病恢复期血压管理策略,脑梗死恢复期,脑梗死进入恢复期后，