穿支皮瓣的临床应用教学课件

,*,Click to Edit Master Title Style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to Edit Master Title Style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,穿支皮瓣的临床应用,1,穿支皮瓣的临床应用1,皮瓣,皮瓣,:,有血供的组织瓣。,历史发展：,带蒂皮瓣 岛状带蒂皮瓣 肌瓣和肌皮瓣 即刻通血的游离皮瓣移植 即刻通血的游离肌瓣及肌皮瓣。,皮瓣的分类：,1,、按供瓣区与受区的远近距离，可分为局部、邻位、远位皮瓣；,2,、按皮瓣的供血模式划分，有随意型、轴型皮瓣；,3,、按照组成成分划分，有单纯皮瓣、筋膜皮瓣、肌皮瓣、骨肌皮瓣等；,4,、按皮瓣的转移方式划分，有旋转、推进、易位、翻转、交叉、即时与延迟、直接与间接转移等皮瓣，和通过吻合血管的游离皮瓣；,5,、按皮瓣的形状划分，扁平皮瓣、菱形皮瓣、三角形皮瓣、袋状、岛状等皮瓣，和,Z,成形术、,W,成形术、,V,Y,手术、,Y,V,手术等所形成的皮瓣；,6,、按蒂的情况划分，有单蒂、双蒂、皮下组织蒂、血管蒂、血管神经蒂皮瓣等；,此外，还存在以功能命名皮瓣，如衬里皮瓣，及按供皮区部位命名的皮瓣，如用于指端外伤修复的鱼际皮瓣。,2,皮瓣皮瓣:有血供的组织瓣。2,皮瓣,皮瓣的命名,:,蒂部的血供形式,+,皮瓣部位,+,皮瓣的组成层次,+,皮瓣的移植方式,（如：吻合足背动脉的股前外侧皮瓣游离移植术）,皮瓣移植的原则：,1,，能用简单植皮修复的创面就不用皮瓣移植；,2,，能用传统皮瓣移植修复的创面不复杂的皮瓣移植；,3,，能用局部皮瓣修复的就不用游离移植；,4,，用次要部位的组织做供区，修复重要受区部位。,3,皮瓣皮瓣的命名:蒂部的血供形式+皮瓣部位+皮瓣的组成层次+皮,穿支皮瓣的临床应用,一、穿支皮瓣的定义,二、穿支皮瓣的发展历史,三、穿支皮瓣的供区,四、穿支皮瓣的优缺点,五、穿支皮瓣的临床应用,六、最常用的穿支皮瓣,4,穿支皮瓣的临床应用一、穿支皮瓣的定义4,穿支皮瓣的定义,穿支皮瓣,(perforator flap),或称皮支,皮瓣，,是指仅以管径细小,(0,5,0,8mm),的皮肤穿支血管供血的皮瓣，,属轴型血管的皮瓣范畴。穿支皮瓣是,显微外科皮瓣移植的新发展，符合组织移植“受区修复重建好，供区破坏损失小”的原则，但对显微外科技术要求更高。由此也提出了超级显微外科,(supramicrosurgery),的新概念，即,:,使用更精细的显微手术器械，发挥更高超的显微操作技能，完成更细小的显微血管吻合。,5,穿支皮瓣的定义穿支皮瓣(perforator flap)或称,穿支皮瓣的发展历史,与血管解剖学相适应，临床上穿支皮瓣亦有两种类型：,1,肌皮穿支皮瓣；,2,肌间隔穿支皮瓣。,表,1,几个肌皮穿支皮瓣的发展,6,穿支皮瓣的发展历史与血管解剖学相适应，临床上穿支皮瓣亦有两,穿支皮瓣的发展历史,表,2,几个肌间隔穿支皮瓣的发展,7,穿支皮瓣的发展历史表 2 几个肌间隔穿支皮瓣的发展7,穿支皮瓣的供区,2003,年,Geddes,认为切取穿支游离皮瓣的供区应具备的,4,个条件：,1,、术前能预知该工区存在恒定的血管供应；,2,、至少存在,1,条较大的穿支血管，动脉穿过深筋膜后其口径仍足以进行显微外科吻合（,0.5mm,）；,3,、向深层解剖分离能够获得足够的血管蒂长度；,4,、供区皮肤直接拉拢缝合后没有过大的张力，成活无虞。,8,穿支皮瓣的供区2003年Geddes认为切取穿支游离皮瓣的,穿支皮瓣的供区,直接皮支,肌肉穿支,穿动脉,肌间隙筋膜穿支,皮神经浅静脉营养血管,皮肤的穿支血供形式,9,穿支皮瓣的供区直接皮支皮肤的穿支血供形式9,穿支皮瓣的供区,表,3,几个常用的穿支皮瓣,10,穿支皮瓣的供区表 3 几个常用的穿支皮瓣10,穿支皮瓣的供区,11,穿支皮瓣的供区11,穿支皮瓣的供区,12,穿支皮瓣的供区12,穿支皮瓣的供区,表,4,全身穿支血管数据表,13,穿支皮瓣的供区表 4 全身穿支血管数据表13,穿支皮瓣的优缺点,穿支皮瓣的主要优点：,不,切取肌肉，不影响运动功能；,有时也不切取深筋膜；,供区损害少，不破坏供区外形；,设计灵活，可根据受区需要包含或多或少的皮下脂肪组织；,患者术后康复快，住院时间短。,2000,年,Futter,等回顾比较了,27,例腹直肌皮瓣和,23,例腹直肌穿支皮瓣的女性患者的腹壁肌力，结果切取腹直肌皮瓣者较腹直肌穿支皮瓣的腹壁肌力明显降低。,穿支皮瓣的主要缺点：,追踪解剖血管蒂费力耗时；,对术者的显微外科技术要求更高；,穿支血管的部位和口径存在变异；,细小血管更容易被牵拉或扭曲，也更容易发生血管危象。,14,穿支皮瓣的优缺点穿支皮瓣的主要优点：14,穿支皮瓣,临床应用,穿支皮瓣的临床应用可分为,带蒂转移,和,游离移植,两种形式。,穿支皮瓣的出现，使皮瓣移植走向了,“,自由王国,”,，即临床医师可根据具体需要，在身体任何具有穿支血管的部位切取穿支皮瓣进行游离移植。但兼顾供区和手术操作的方便，,临床常用的游离穿支皮瓣约十余个,。,15,穿支皮瓣临床应用 穿支皮瓣的临床应用可分为带蒂转移和游离移,穿支皮瓣,临床应用,皮肤穿支血管细小，解剖变异较多，出现部位和口径并不恒定，因此，术前进行超声,Doppler,探测或彩色,Duplex,扫描，为确定穿支血管的出现部位和口径十分必要。但最重要的是术中根据血管解剖学知识，进行有目的地仔细观察。穿支皮瓣的分布，遵循典型的“压力平衡”规律，即：某一特定区域的正常血供是基本稳定的，因此，其供养血管在口径和间距方面互有代偿性。如果一条血管的口径细小，那么相邻的另一条血管口径则相应地代偿粗大，间距则相应的代偿缩短。,（一）穿支皮瓣的设计原则,16,穿支皮瓣临床应用 皮肤穿支血管细小，解剖变异较多，,穿支皮瓣,临床应用,带蒂转移的穿支血管皮瓣多属于肌间隔筋膜穿支皮瓣，主要供区在肢，临床应用较多。尤其以四肢主干动脉发出的最远侧肌间隔穿支（均在腕、踝关节上,5cm,左右），为血供切取的远端蒂皮瓣，包括筋膜皮瓣和皮神经浅静脉营养血管筋膜皮瓣，已广泛应用于肢端创伤缺损修复。,（二）带蒂转移,17,穿支皮瓣临床应用 带蒂转移的穿支血管皮瓣多属于肌间,穿支皮瓣,临床应用,上肢：桡动脉腕上穿支皮瓣，穿支血管在桡骨茎突上,6cm,；桡动脉茎突部穿支皮瓣。,尺动脉腕上穿支,皮瓣，穿支血管在豌豆骨上,4cm,。,骨间前动脉背侧,穿支皮瓣，穿支血管在尺骨茎突上,2.5cm,。,下肢：,腓动脉外踝前上,5cm,的前外侧肌间隔。腓动脉外踝上后穿支皮瓣，即,腓肠神经营养血管筋膜,皮瓣，穿支血管在外踝后上,5cm,的后外侧肌隔。,胫后动脉内踝上,穿支皮瓣，穿支血管在内踝上,46cm,的内侧肌间隔。,（二）带蒂转移,18,穿支皮瓣临床应用 上肢：桡动脉腕上穿支皮瓣，穿支血管在,穿支皮瓣,临床应用,游离移植的穿支血管皮瓣多属于肌肉皮肤穿支血管皮瓣，主要供区在躯干。切取的穿支血管口径一般在,1mm,左右，血管吻合具有较高的安全性。肢体近侧的肌间隔穿支血管皮瓣（如上臂外侧肌间隔穿支皮瓣）或深在的腓动脉肌间隔穿支血管皮瓣，在临床也有较多的应用。,（三）游离移植,19,穿支皮瓣临床应用 游离移植的穿支血管皮瓣多属于肌肉,穿支皮瓣,临床应用,(1),腹壁下动脉穿支皮瓣,（,DIEP,）：,由,Kojima,等于,1989,年首先报道，穿支血管起自腹直肌，主要用于乳房再造，是临床研究和应用最多的穿支皮瓣。,(2),臀上动脉穿支皮瓣,（,SGAP,）：,穿支血管起自臀大肌，由,Kojima,等于,1993,年首先报道，用于骶尾部压疮的修复，以后,Allen,用于乳房再造。,(3),胸背动脉穿支,皮瓣,（,TAP,）：,穿支血管起自背阔肌，由,Angrigiani,等于,1995,年报道，用于躯干和肢体的创面覆盖。,（三）游离移植,2003,年,Geddes,总结了,6,种最常用的肌皮穿血管皮瓣，如下,:,20,穿支皮瓣临床应用(1)腹壁下动脉穿支皮瓣（DIEP）：由Ko,穿支皮瓣,临床应用,(4),股前外侧穿支皮瓣（,ALTP,）：由股前外侧皮瓣（徐达传，,1984,）改进而来，穿支血管起自旋股外侧动脉的降支，穿过股外侧肌后到达皮肤。进来我国张春（,2001,）、徐传达（,2002,）等对股前外侧皮瓣的高位直接皮肤穿支进行了进一步研究，罗力生等（,2001,）采用这一方法游离移植,10,例均获成功，该皮瓣的特点是保留皮下脂肪以充添缺损，又可修除皮下脂肪将皮瓣做的很薄，形成真皮下血管网皮瓣，适用于手外科及头颅、颅面外科的修复重建，中国台湾魏福全（,2002,）认为是最理想的游离皮瓣区。,（三）游离移植,21,穿支皮瓣临床应用(4)股前外侧穿支皮瓣（ALTP）：由股前外,穿支皮瓣,临床应用,(5),阔筋膜穿支皮瓣（,TFLP,）：由,Deiler,（,2002,）首先报道，穿支血管起自旋股外侧动脉的横支，穿过阔筋膜到达皮肤，多用于伴有肌腱损伤（如跟腱）的四肢修复。,(6),腓肠内侧穿支皮瓣（,MSAP,）：由,Cavadas,（,2001,）首先报道，穿支起自腓肠肌动脉，穿过腓肠肌到达皮肤，所用于下肢的创面覆盖。,（三）游离移植,22,穿支皮瓣临床应用(5)阔筋膜穿支皮瓣（TFLP）：由Deil,病例一、游离尺动脉穿支皮瓣修复耳廓缺损,部分耳廓缺损，游离尺动脉穿支皮瓣耳廓再造术。,23,病例一、游离尺动脉穿支皮瓣修复耳廓缺损部分耳廓缺损，游离尺,病例二、游离尺动脉穿支皮瓣修复额面部缺损,额面部皮肤软组织缺损，游离尺动脉穿支皮瓣修复缺损创面。,24,病例二、游离尺动脉穿支皮瓣修复额面部缺损额面部皮肤软组织缺,病例三、转移腓肠外侧动脉穿支皮瓣接力腓肠神经营养皮瓣修复外踝缺损,外踝皮肤软组织缺损，传统带蒂腓肠神经营养皮瓣修复缺损创面，腓肠外侧动脉穿支皮瓣接力修复腓肠神经营养皮瓣供区创面。（避免供区植皮）。,25,病例三、转移腓肠外侧动脉穿支皮瓣接力腓肠神经营养皮瓣修复外踝,病例四、游离腹壁下动脉穿支皮瓣再造乳房,术前,术后,26,病例四、游离腹壁下动脉穿支皮瓣再造乳房术前术后26,病例五、游离胸背动脉穿支皮瓣修复下肢缺损,27,病例五、游离胸背动脉穿支皮瓣修复下肢缺损27,病例六、转移臀上动脉穿支皮瓣修复腰骶部缺损,28,病例六、转移臀上动脉穿支皮瓣修复腰骶部缺损28,病例七、转移腓动脉穿支,+,腓肠神经营养皮瓣修复修复右小腿后侧缺损,29,病例七、转移腓动脉穿支+腓肠神经营养皮瓣修复修复右小腿后侧缺,病例八、转移接力腓动脉穿支皮瓣修复外踝缺损,30,病例八、转移接力腓动脉穿支皮瓣修复外踝缺损30,病例九、游离同侧腓浅动脉穿支皮瓣修复右足腓侧缺损,31,病例九、游离同侧腓浅动脉穿支皮瓣修复右足腓侧缺损31,病例十、游离同侧桡侧副动脉穿支皮瓣修复右手缺损,32,病例十、游离同侧桡侧副动脉穿支皮瓣修复右手缺损32,病例十一、游离同侧尺动脉腕上支皮瓣修复右中指桡侧缺损,33,病例十一、游离同侧尺动脉腕上支皮瓣修复右中指桡侧缺损33,病例十二、游离同骨间后动脉穿支皮瓣修复右手示指掌侧缺损,34,病例十二、游离同骨间后动脉穿支皮瓣修复右手示指掌侧缺损34,病例十三、转移胫后动脉穿支皮瓣替补左内踝癌变组织,35,病例十三、转移胫后动脉穿支皮瓣替补左内踝癌变组织35,病例十四、转移尺动脉腕上支皮瓣修复小鱼际缺损,36,病例十四、转移尺动脉腕上支皮瓣修复小鱼际缺损36,病例十五、游离胸背动脉皮瓣修复下肢缺损,37,病例十五、游离胸背动脉皮瓣修复下肢缺损37,Thanks,38,Thanks38,