成人和儿童艰难梭菌感染管理指南更新课件

2017/7/19,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/7/19,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/7/19,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/7/19,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/7/19,#,成人和儿童艰难梭菌感染管理指南更新,(20XX,年,7,月）,成人和儿童艰难梭菌感染管理指南更新(20XX年7月）,1,2,艰难梭菌感染（,CDI,）发病率持续上升，而由于这种疾病的复发性，难治性，和潜在严重性，相关治疗仍然存在问题。除了治愈目的，,CDI,治疗旨在预防严重和复发性病变。尽管,CDI,一直被认为是一种院内感染，社区获得性,CDI,（,CADI,）正在被越来越多人认识。艰难梭菌作为一种病原体，给社区和医院医生的治疗带来一系列挑战。自上次澳大利亚发表艰难梭菌感染管理以来，一些艰难梭菌感染的治疗取得进展，本篇指南是,CDI,治疗推荐的更新，为澳大利亚临床医生对成年人和儿童的的,CDI,管理提供指导。,前言,2艰难梭菌感染（CDI）发病率持续上升，而由于这种疾病的复,3,新,ASID,艰难梭菌感染（,CDI,）管理指南要点,4,6,2,3,5,1,7,口服硝唑尼特：（儿童,1-3,岁）,100mg,，（儿童,4-11,岁）,200mg,；,12,小时一次，持续,7-10,天，是（儿童）复发性,CDI,的一种治疗替代。,口服万古霉素,125mg,（儿童：,10mg/kg/,剂量最高,125mg,），每日四次（,QID,），推荐作为第一次或随后,CDI,复发的治疗。,口服万古霉素,125mg,（儿童：,10mg/kg/,剂量最高,125mg,），,QID,，推荐作为严重,CDI,的一线治疗。,口服非达霉素,200mg,，每日两次（,BD,），是成年人复发性,CDI,的一种治疗替代。（特别是在复发高风险人群中）,粪便菌群移植（,FMT,）是适当选择的患者（成年人）复发性,CDI,的一种治疗替代。,利福昔明“追踪（,chaser,）”方案是（成年人）复发性,CDI,的一种治疗替代，不适合作为一线治疗。,口服甲硝唑,400mg,（儿童：,10mg/kg,剂量最高,400mg,），每日三次（,TDS,），推荐作为轻度,CDI,的一线治疗。,3新ASID艰难梭菌感染（CDI）管理指南要点4623517,相关名词定义,什么是,CDI,A.,临床特征提示,CDI,（腹泻，肠梗阻，中毒性巨结肠）,B.,产生艰难梭菌的微生物证据,C.,结肠镜检查发现伪膜性结肠炎,A+B,A+C,相关名词定义什么是CDIA.临床特征提示CDI（腹泻，肠梗阻,4,相关名词定义,复发性,CDI,当,CDI,在上一次发作的,8,周内再次出现，且在上一次发作症状缓解后,相关名词定义复发性CDI当CDI 在上一次发作的8 周内再次,5,相关名词定义,难治性,CDI,当,CDI,在推荐治疗,3-4,天后未能表现出临床改善,相关名词定义难治性CDI当CDI 在推荐治疗3-4 天后未能,6,相关名词定义,复杂,CDI,CDI,发作并发中毒性巨结肠，因严重脓毒症入住重症监护，需要手术或因,CDI,可能死亡。,相关名词定义复杂CDICDI 发作并发中毒性巨结肠，因严重脓,7,相关名词定义,严重,CDI,临床,发热（,38.5,），寒颤,血流动力不稳定,腹膜炎或肠穿孔证据,肠梗阻或中毒性巨结肠,实验室,白细胞计数,15X10 /L,且,20%,的中性细胞,9,乳酸水平升高,肌酐水平上升（基线以上,50%,）,白蛋白水平,25mg/L,注：儿童,CDI,的严重程度尚无统一定义，值得注意的是，将成年人标准直接应用于,ADI,儿童可能会高估其严重程度,其他,大肠扩张，结肠壁增厚，脂肪间隙模糊，不明原因腹水（影像学检查）,伪膜性结肠炎（结肠镜检查）,临床，实验室和其他严重疾病表现因素,1,条（如右侧），且没有其他临床解释。,相关名词定义严重CDI临床发热（38.5），寒颤血流动力,8,9,CDI,诊断的原则,实验室检查应该拒绝艰难梭菌检测的成型或软便；检测仅适用于水样便或稀便。如果检查非故意发生（例如，包括艰难梭菌的多重粪便聚合酶链反应分析），实验室检查应该补充一个结果说明以淡化阳性结果的意义，同时建议仔细评估患者目前状态。,诊断性检查不应该在无症状或症状轻微的患者，或者泻药相关的腹泻患者中开展。,临床医生传统上开具的化验会低估艰难梭菌的发病率，因此推荐无论采取哪种化验，实验室需要自动检测不成型大便。,实验室检查应该使用足够灵敏度（,90%,）的筛查检测，确保最终结果的特异性。,作为一种治愈检测，恢复患者的复验是不适用的。,不进行实验室检查，不能从临床上将,CDI,与急性腹泻的病因进行区别。反过来无症状艰难梭菌毒素屡见不鲜。患者在恢复后数周会持续排出艰难梭菌。重要的考虑因素包括：,9CDI 诊断的原则实验室检查应该拒绝艰难梭菌检测的成型或软,儿童,CDI,诊断和检查的考虑,无症状儿童的检查未达成统一意见,对于,2,岁的儿童来说,对于轻度腹泻，发育停滞，或坏死性小肠结肠炎的检查未指明。,在明显有症状，伴易感风险因素的儿童中，应该排除真正的医院获得性,CDI,。,对于,2,岁的儿童来说,检查仅应该在有明显症状，伴易感风险因素的儿童中开展。,儿童CDI 诊断和检查的考虑无症状儿童的检查未达成统一意见对,10,CDI,预防和管理的一般原则,抗生素暴露仍然是社区和医院获得性,CDI,的主要风险因素，在所有抗生素类别中包括氟喹诺酮类药物，头孢菌素类、林可酰胺类的风险最高。较长期抗生素疗程会带来,CDI,，抗菌治疗停止是,CDI,预防和治疗的基石。如果存在可能恶化,CDI,的情况，应该尽量避免抗动力药物。因为确诊后会增加,CDI,疾病严重程度，死亡和复发，应当尽量避免酸抑制治疗。流程图如下（以下简称流程图,1,）：,一般措施,停止所有的非必要抗生素治疗，或者至少使用窄谱抗生素,在,CDI,诊断后避免质子泵抑制剂,避免抗动力药物,按要求进行临床（发热,/,腹痛）和生化（白细胞计数，乳酸盐，电解质）评估,CDI 预防和管理的一般原则抗生素暴露仍然是社区和医院获得性,11,首次发作,首次发作,成年人,儿童,非严重性发作,建议的药物治疗,甲硝唑,400mg,，,TDS,，口服,10,天,首次复发,难治性病变,第二次或以后复发,难治性病变,首次复发,第二次或以后复发,甲硝唑（儿童：,10mg/kg/,剂量最高,400mg,），,TDS,，口服,10,天,首次发作首次发作成年人儿童非严重性发作建议的药物治疗甲硝唑4,12,首次发作,首次发作,成年人,儿童,非严重性发作,建议的药物治疗,万古霉素,125mg,，,QID,，口服,10,天,首次复发,难治性病变,第二次或以后复发,难治性病变,首次复发,第二次或以后复发,万古霉素（儿童：,10mg/kg/,剂量最高,125mg,），,QID,，口服,10,天,首次发作首次发作成年人儿童非严重性发作建议的药物治疗万古霉素,13,首次发作,首次发作,成年人,儿童,非严重性发作,建议的药物治疗,万古霉素,125mg,，,QID,，口服,14,天,+/-,逐渐减量 或者非达霉素,200mg,，,BD,，口服,10,天。或者粪便菌群移植（,FMT,）。或者利福昔明“追踪（,chaser,）”,首次复发,难治性病变,第二次或以后复发,难治性病变,首次复发,第二次或以后复发,万古霉素（儿童：,10mg/kg/,剂量最高,125mg,），,QID,，口服,14,天,+/-,逐渐减量 或者硝唑尼特,100mg,（儿童,1-3,岁）或者,200mg,（儿童,4-11,岁），,BD,，口服,7-10,天,a,c,a,首次发作首次发作成年人儿童非严重性发作建议的药物治疗万古霉素,14,首次发作,首次发作,成年人,儿童,非严重性发作,建议的药物治疗,一线治疗万古霉素,125mg,，,QID,，持续,14,天二线治疗,FMT,。或者非达霉素,200mg,，,BD,，持续,10,天,首次复发,难治性病变,第二次或以后复发,难治性病变,首次复发,第二次或以后复发,万古霉素（儿童：,10mg/kg/,剂量最高,125mg,），,QID,，持续,10,天二线治疗。硝唑尼特,100mg,（儿童,1-3,岁）或者,200mg,（儿童,4-11,岁），,BD,，口服,7-10,天,b,首次发作首次发作成年人儿童非严重性发作建议的药物治疗一线治疗,15,一线治疗,一线治疗,成年人,儿童,严重疾病,建议的药物治疗,万古霉素,125mg,，,QID,，口服,10,天,二线治疗,三线治疗,二线治疗,三线治疗,万古霉素（儿童：,10mg/kg/,剂量最高,125mg,），,QID,，口服,10,天,一线治疗一线治疗成年人儿童严重疾病建议的药物治疗万古霉素12,16,一线治疗,一线治疗,成年人,儿童,严重疾病,建议的药物治疗,如果不能耐受口服治疗：,NG,万古霉素,125mg QID,和,IV,甲硝唑,500mg TDS+/-,直肠冲洗万古霉素,500mg,溶于,100ml,生理盐水,TDS-QID,二线治疗,三线治疗,二线治疗,三线治疗,如果不能耐受口服治疗，,NG,万古霉素（儿童：,10mg/kg/,剂量最高,125mg,）,QID,和,IV,甲硝唑（儿童：,12.5mg/kg,最高,500mg,）,TDS,。如果不能耐受口服或鼻饲万古霉素考虑直肠万古霉素灌入（,500mg,溶于,100ml,生理盐水）,BD-QID,。最高剂量尚未确定，建议儿童容量：,1-3,岁,50ml,，,4-9,岁,75ml,，,10,岁,100ml,和,IV,甲硝唑（,12.5mg/kg,最高,500mg,）,TDS,一线治疗一线治疗成年人儿童严重疾病建议的药物治疗如果不能耐受,17,一线治疗,一线治疗,成年人,儿童,严重疾病,建议的药物治疗,在二线或者复发性或难治性疾病严重,CDI,考虑按照非严重疾病推荐在不能口服治疗和联合治疗难治的病例中，考虑替加环素（,100mg IV,作为单词给药然后,500mg,，,TDS,，持续,14,天）,二线治疗,三线治疗,二线治疗,三线治疗,在二线或者复发性或难治性疾病严重,CDI,考虑按照非严重疾病推荐在不能口服治疗和联合治疗难治的病例中，在,8,岁的儿童中考虑,IV,替加环素（,8-11,岁）儿童，,1.2mg/kg,最高,50mgBD,和,12,岁，超过,100mg,作为单词剂量，然后,50mg,，,TDS,，持续,14,天）,一线治疗一线治疗成年人儿童严重疾病建议的药物治疗在二线或者,18,中毒性巨结肠或肠穿孔,尽管接受一线和二线药物治疗，病情仍严重恶化,手术干预适应症,建议的药物治疗,中毒性巨结肠或肠穿孔尽管接受一线和二线药物治疗，病情仍严重恶,19,流程图,1,艰难梭菌感染管理的总结性建议,a,b,c,考虑万古霉素逐渐减量：,125mg BD,口服,7,天，,125mg,口服每隔一天，持续,2-8,周（其他方案描述）。之前不要求非达霉素或,FMT,应用；,在多次复发的患者中非达霉素没有进行相关研究，因而应用要慎重。在侵入性,FMT,之前要合理考虑；,400mg TDS,持续,7-10,天或者,400mg TDS,初次治疗后持续,14-20,天。在多次复发患者以及复发和难治性疾病的病例中，应用利福昔明“追踪（,chaser,）”。在一项小型随机对照试验中应用，并不广泛应用在严重或复发性疾病中。,BD,，每日两次；,FMT,，粪便菌群移植；,IV,，静脉注射；,IVIG,，静脉注射免疫球蛋白；,NG,，鼻饲；,O,，口服；,TDS,，每日三次；,QID,，,每日四次,流程图1 艰难梭菌感染管理的总结性建议abc考虑万古霉素逐渐,20,