心血管疾病患者降糖药的PPT

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,心血管疾病患者降糖药的安全性评价,目 录,降糖药物对心血管系统的直接影响,低血糖与心血管疾病,低血糖对心血管系统的危害,降糖药物引起的低血糖与心血管事件,降糖药物的副作用,胃肠道不适,呼吸系统损害,心血管风险,降糖药物,肾功能不全,体重增加,水钠潴留,缺,氧,双胍类降糖药与心血管疾病,死亡率,50,1,1.,潘长玉主编,Joslin,糖尿病学,14,版，北京：人民卫生出版社；,2007.,心衰及严重心肺疾病,缺,氧,乳酸,丙酮酸,乳酸酸中毒,二甲双胍,葡萄糖,二甲双胍,心血管禁忌,Eur Heart J 2007;28:88-136.,Diabetes Care.2007 Jan;30 Suppl 1:S4-S41.,Diabetes Care,2009,，,32,Suppl 1,：,s3-s4.,严重心肺疾病患者慎用,2007,年,ESC/EASD,糖尿病指南,1,心力衰竭患者禁用,2007,年,ADA,糖尿病指南,2,不稳定性和住院的充血性心力衰竭患者禁用,2009,年,ADA,糖尿病临床建议修改部分,3,准备进行血管内造影检查的患者需在造影前后的,48,小时内暂停服用二甲双胍，只有在肾功能再次评估结果为正常后才可继续服用,1,1.,格华止,产品,说明书（英文）,急性肾功能不全,血管内注射碘剂造影,乳酸性酸中毒,二甲双胍,血管内造影前后,48,小时暂停服用二甲双胍,血管内含碘造影剂：泛影葡胺、优维显、欧乃派克等,血管内造影：冠状动脉造影、经静脉肾盂造影等,心血管死亡风险,心梗风险,罗格列酮（文迪雅）,P=0.03,P=0.06,荟萃分析：,42,项,RCT,n=27790,用药时间不少于,24,周,各组治疗时间相近,NISSEN,荟萃分析 罗格列酮可能增加心血管风险,+,+,Nissen SE.N Engl J Med.2007 Jun 14;356(24):2457-71.,RECORD,研究：罗格列酮显著增加心力衰竭风险,Philip D Home,et al.,Lancet,June 5,2009.,吡格列酮增加严重心力衰竭风险,Lincoff AM,et al.JAMA.2007 Sep 12;298(10):1180-8.,吡格列酮,(n,8554),对照,（,n,7836,）,风险比,（,95,CI,）,P,值,死亡,/,心肌梗死,/,卒中,375(4.38),450(5.74),0.82(0.72-0.94),0.005,死亡,209(2.44),224(2.86),0.92(0.76-1.11),0.38,心肌梗死,131(1.53),159(2.03),0.81(0.64-1.02),0.08,死亡,/,心肌梗死,309(3.61),357(4.56),0.85(0.73-0.99),0.04,卒中,104(1.22),131(1.67),0.80(0.62-1.04),0.09,严重心力衰竭,200(2.34),139(1.77),1.41(1.14-1.76),0.002,死亡,/,严重心力衰竭,361(4.22),321(4.10),1.11(0.96-1.29),0.17,死亡,/,心肌梗死,/,卒中,/,严重心力衰竭,508,（,5.94,）,523,（,6.67,）,0.96,（,0.85-1.09,）,0.54,根据研究类型分层的联合试验心血管事件发生率,数量,.,（）,噻唑烷二酮类的不良反应,水钠潴留,1.Diabetes Care 2006;29:581587.,2.Eur Heart J 2007;28:88-136.,3.Diabetes Care.2007 Jan;30 Suppl 1:S4-S41.,机制不明,血管扩张,直接血管活性效应,毛细血管内皮细胞通透性,可能原因,1,水肿和体重增加,加重心力衰竭风险,水肿患者慎用,NYHA,和,级密切监测,有心力衰竭危险的患者,NYHA,、,级心力衰竭禁用,2,心力衰竭及其他心血管疾病慎用,3,水钠潴留,噻唑烷二酮类药物的不良反应,体重增加,水钠潴留,干细胞,脂肪细胞,脂肪组织增加,体重增加,TZD,潘长玉主编,Joslin,糖尿病学,14,版，北京：人民卫生出版社；,2007,罗格列酮,心血管禁忌,Eur Heart J 2007;28:88-136.,Diabetes Care.2007 Jan;30 Suppl 1:S4-S41,Diabetes Care,2009,，,32,Suppl 1,：,s3-s4.,心功能,NYHA3,、,4,级心力衰竭禁用,1,2007,年,ESC/EASD,糖尿病指南,心力衰竭及其他心血管疾病慎用,2,2007,年,ADA,糖尿病指南,充血性心力衰竭患者禁用,3,2009,年,ADA,糖尿病临床建议修改部分,1.,ESC/EASD Guidelines on diabetes,prediabetes and cadiovascular diseases.Eur Heart J 2007;28:88-136.,2.ADA.Standards of medical care in diabetes.Diabetes Care.2007 Jan;30 Suppl 1:S4-S41.,心血管疾病合并糖尿病患者需要无心血管禁忌的降糖药,心血管慎用,心血管禁忌,阿卡波糖,无,无,二甲双胍,严重心肺疾病,1,心力衰竭,2,罗格列酮,心力衰竭及其他心血管疾,2,NYHA3,、,4,级的心力衰竭,1,目 录,降糖药物对心血管疾病的直接影响,低血糖与心血管疾病,低血糖对心血管系统的危害,降糖药物引起的低血糖与心血管事件,低血糖的定义,非糖尿病患者低血糖:,血糖,2.5-3.0mmol/L,ADA,低血糖工作组2005年报告,：,糖尿病患者低血糖:,血糖 3.9mmol/L,低血糖的症状,自主性,震颤,出汗,焦虑,恶心,潮热,饥饿,虚弱,视力模糊,Hepburn et al.1991,其它,神经系统症状,头晕,混沌,疲劳,言语困难,注意力不集中,1,型糖尿病严重低血糖发生率,严重低血糖发生率每人*年,Utrecht,系列研究,2000,Edinburgh,系列研究,1993,丹麦,-,英国多中心调查,2005,Tayside,系列研究,1994,SIDS1994,DCCT1993,1,型糖尿病,数据来源：,ADA2008,年会,严重低血糖发生率每人*年,2,型糖尿病,Edinburgh,系列研究,1993,Tayside,系列研究,2005,VA Pump,研究,1996,VA Coop,研究,1993,数据来源：,ADA2008,年会,2,型糖尿病严重低血糖发生率,低血糖危害涉及的系统,1,型糖尿病患者死亡原因中的,2-4%,是低血糖,心血管系统功能,神经系统,其它：眼睛、肾脏,社会活动（学习、就业等）,低血糖使心肌梗死患者死亡率增加,0.8,0.7,0.6,0.5,0.4,0.3,0.2,0.1,0,糖尿病,死亡率（,%,）,70,70-80,80-90,90-100,100-110,300,290-300,280-290,270-,280,260-,270,250-260,240-250,230-240,220-230,210-220,200-210,190-200,180-190,170-180,160-170,150-160,140-150,130-140,120-130,110-120,Kosiborod et al.Circulation,2008,;,117,:,1018,-1027 Circulation,2008,;,117,:,1018,-1027,n=16,871,平均血糖,（,mg/dl,）,急性心肌梗死后平均住院血糖和,院内死亡率的关系,无糖尿病,全部患者,6.7,mmol/L,3.9,mmol/L,心肌梗死,血糖的,“,J,”,形相关性,合并糖尿病的急性冠状动脉综合征患者，避免低血糖与高血糖同等重要,3.0mmol/L/55mg/dL(n=44;20,死亡,),3.1-6.5mmol/L/56-119mg/dL(n=364;101,死亡,),6.6mmol/L/120mg/dL(n=276;107,死亡,),1.93 (1.18-3.17),参照组,1.48 (1.09-1.99),住院期间血糖与,2,年全因死亡风险之间的相关性（,HR,，,95%CI,）,住院期间所记录的最低血糖值,European Heart Journal 2005 26(13):1225-61,VADT,：,低血糖是糖尿病预后的危险因素,0 2 4 6 8 10 12 14 16,RR P,值,1.008 0.0400,（,1.029,，,3.432,）,3.726 0.0117,（,1.340,，,10.366,）,6.370 0.0001,（,2.570,，,15.790,）,主要终点,CVD,死亡,全因死亡,近期严重低血糖对主要终点、心血管死亡及全因死亡的预测结果汇总,有利 不利,注：主要终点为发生任一大血管事件，包括心肌梗死、卒中、,充血性心力衰竭新发或加重、缺血性坏疽截肢、冠心病,干预治疗或周围血管病和心血管死亡。,Duckworth w.,N Engl J Med,2009;360:129-39,总事件,胸痛,/,心绞痛事件,心电图异常,低血糖,54,10,*,6,*,有临床症状,26,10,*,4,*,无临床症状,28,2,高血糖,59,1,0,美国,19,例,72,小时血糖检测研究,Desouza C,et al.,Diabetes Care,26:14851489,2003.,*,P,0.01,与高血糖和血糖正常期间事件数相比,低血糖时发生急性冠状动脉综合征多于高血糖,低血糖导致,1,型糖尿病患者,QTc,延长,Diabetologia.2004 Feb;47(2):312-5.,左图显示低血糖组与正常血糖组血糖存在显著差异（,P=0.022,）；右图显示与正常血糖组相比，低血糖组,QTc,显著延长。,糖尿病心肌微循环改变,血流弥散障碍,心肌细胞,心肌细胞体积,心肌纤维密度,线粒体体积,毛细血管床,毛细血管密度,容量,表面体积,血管外周及间质胶原蛋白堆积，并纤维化,基底膜增厚,心脏自主神经病变导致大血管供血减少，进而影响微循环血供,低血,糖时,进一步,使心肌,血供,减少,诱发心肌缺血,数据来源：,2008,年,EASD,年会,2,型糖尿病合并冠心病患者心肌糖摄取和利用率降低,非糖尿病,(n=35),2,型糖尿病,(n=18),30,20,10,0,A,L,IP,A,L,IP,1,0.5,0,A,L,IP,A,L,IP,心肌葡萄糖摄取率,心肌,GLUT4,蛋白含量,umol/min/g,A=,左室前臂,L=,左室后壁,IP=,左室前间壁,数据来源：,2008,年,EASD,年会,Dutka et al,JACC 2006,48,2225-31,%,葡萄糖摄取率,进一步降低,诱发心肌缺血事件,低血糖时心肌血供降低,“,一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处,”,Philp E Cryer,Philp E Cryer,医学内分泌教授,Cryer PE et al.Diabetes Care.2003 June;26,（,6,）,:1902-1910.,目 录,降糖药物对心血管疾病的直接影响,低血糖与心血管疾病,低血糖对心血管系统的危害,降糖药物引起的低血糖与心血管事件,降糖药分类,降血糖药：,磺脲类,可引起低血糖,苯甲酸衍生物：瑞格列奈,D-,苯丙氨酸衍生物：那格列奈,胰岛素,抗高血糖药物：,双胍类：二甲双胍,单独应用不引起低血糖,噻唑烷二酮：罗格列酮、吡格列酮,糖苷酶抑制剂：阿卡波糖（拜唐苹）,各类药物强化治疗达标导致低血糖发生,UKPDS,研究对