重症监护护理新进展ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,重症监护护理技术新进展,重症监护护理技术新进展,1,一、医院洁净技术要点二、专科护士发展方向与重症医学科建设指南三、重症患者营养支持治疗四、,ICU,镇痛、镇静及药物管理,一、医院洁净技术要点二、专科护士发展方向与重症医学科建设指,2,一、医院洁净技术要点,1,、医院空气中的污染物：,固态,:(,微粒,),液态,:(,蒸汽,),气态,:,孢子,:,2,、微生物气溶胶：,(1),定义：悬浮在大气中的固态粒子或液态小滴物质的统称,(2),来源：土壤、水体、大气、人体、动物、植物是医院微生物气溶胶的六大来源：尤其是它们相互之间可以进行交换，再释放与空气中，从而使医院的微生物气溶胶问题变得更加复杂。,一、医院洁净技术要点,3,(3)特性：,感染的广泛性：微生物的气溶胶可以通过粘膜、皮肤损伤、消化道及呼吸道侵入机体，主要是通过呼吸道感染机体。人类一刻也离不开空气。,播散的三维性：在医院的小环境内，主要受气流影响，并向上下、左右、前后三维空间运行，播放到临近房间及一切与到达的环境。,3、洁净室的应用发展：,洁净技术在二十世纪六十年代被引入医院，目前洁净室在医院得到广泛应用，如手术室、移植（烧伤、血液）病房、ICU等。,(3)特性：,4,4,、洁净技术：,（,1,）不同级别过滤器功效：,对,5um,粒径的尘埃,(,外界新风,),第一级过滤初级过滤器,对,1um,粒径的尘埃第二级过滤中效过滤器,对,0.5um,粒径的尘埃第三级过滤高效过滤器,（,2,）控制相对湿度：,相对湿度与细菌的生存密切相关：控制相对湿度,50%,时，空气中的浮游菌,10min,死亡，细菌及病毒的生长最低。,只有把握好医院洁净技术的要点并严格执行，才能保证室内空气新鲜，医护人员才能心情好，精神好，工作好。,4、洁净技术：,5,二、,专科护士发展方向与重症医学科建设指南,1,、,专科护士发展方向,自,2002,年到,2014,年，专科护士培训与资格认证已有十年之久，万名各专业科护士已经在临床上发挥了积极的作用。目的之一是提高护理质量大力开展重症监护、急诊急救等领域专科护士规范化培训，使护士队伍专业技术水平不断提高,。,二、专科护士发展方向与重症医学科建设指南,6,争取到2015年，在全国建立10个国家级重症监护培训基地；,10个国家级急诊急救护理技术培训基地；,5个国家级血液净化护理技术培训基地；,5个国家级肿瘤护理专业培训基地；,5个国家级手术室护理专业培训基地；,5个国家级精神护理专业培训基地；,“十二五”期间为全国培养2.5万名临床专科护士。,争取到2015年，在全国建立10个国家级重症,7,2,、重症医学科建设指南,1,、重症医学科必须配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学的基本理念、基础知识和基本操作技术，具备独立工作能力的医护人员。,2,、医院相关科室应具备足够的技术支持能力，能随时为重症医学科提供床旁,B,超、血液净化、,X,线摄片等影像学，以及生化和细菌学等实验室检查。,3,、重症医学科每床使用面积不少于,15,平方米，床间距大于,1,米。,重症监护护理新进展ppt课件,8,4,、重症医学科位于方便患者转运、检查、治疗的区域，并宜接近手术室、医学影像学科、检验科、输血科,(,血库,),等。,5,、重症医学科的仪器和设备必须保持随时启用状态，专人负责维护和消毒，抢救物品有固定的存放地点。,6,、严格执行手卫生规范，预防,VAP,、血管内导管所致血行感染，留置导尿管所致感染，加强耐药菌感染管理。,7,、应具备良好的通风、采光条件、医疗区域内的温度，应维持在,(241.5),左右，,2325,，具备足够的非接触性洗手设施，手消毒装置。,4、重症医学科位于方便患者转运、检查、治疗的,9,三、,重症患者营养支持治疗,1,、营养支持重要性：,在过去的年代中，大量的危重病人因不能经胃肠道进食，而造成患者并非死于病变的本身，而是死于营养障碍。营养障碍造成机本免疫功能低下，导致感染不能得到控制，最终死于多器官功能衰竭。,2,、,营养不良的分类：,消瘦型营养不良,主要是能量缺乏,恶性营养不良,蛋白质缺乏、组织水肿,混合型,蛋白质缺乏,+,能量缺乏,预后差,三、重症患者营养支持治疗,10,3,、营养支持方法选择应用的原则：,(1),肠内营养与肠外营养两者之间应优先选择肠内营养,(2),肠内营养不足时，可用肠外营养加强,(3),营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时，可用肠外营养,4,、肠内营养,(EN),：,(1),经鼻胃管途径,(2),经鼻空肠置管喂养,(3),经皮内镜下胃造口,(4),经皮内镜下空肠造口术,3、营养支持方法选择应用的原则：,11,5,、肠外营养输入途径：,(1),外周,V,：常受到液体浓度、酸碱度及渗透压的影响，易发生静脉炎、静脉栓塞。,(2),中心,V,：脉管径粗、血流快，不引起血管壁的刺激,.,在经过早期的有效复苏，生命体征与内环境稳态得到一定的控制后，为了维持细胞的代谢与器官功能，防止进一步的营养耗损，应及早开始营养的这一原则。,5、肠外营养输入途径：,12,(,一,),、肠道功能,消化、吸收、蠕动、激素分泌,免疫调节、粘膜屏障,肠粘膜屏障功能,肠道所具有的特定功能,阻止细菌航分解产物逸出肠壁,(一)、肠道功能,13,二、观念的转变,肠功能的再认识,过去：“营养物质的消化、吸收”,现在：“营养物质的消化、吸收”,“最大的免疫器官”,“外科应激动的中心器官”,“判断危重病人预后的重要指标”,二、观念的转变,14,三、保护肠功能必不可少的措施：肠内营养,减少应激性溃疡的发生,有效增加肠道血流量,减轻肠缺血及再灌注损伤,防止肠粘膜 萎缩,促进肠道吸收功能恢复,刺激肠道发挥免疫功能,保护肠粘膜屏障,防止细菌易位及多器官功能障碍,三、保护肠功能必不可少的措施：肠内营养减少应激性溃疡的发生,15,四、,1,、,如果肠道有功能，就应使用肠道,如果可以有效的使用肠内营养，这个重危病人就有救了！,2,、肠内营养提供机体所需营养量的,15%20%,，就能够起到维持肠粘膜屏障，调节免疫功能的作用。,四、,16,五、中心法则,如果肠道功能正常就应该使用肠道,如果有段肠道功能正常，就利用这一段肠道,给予途径的艺术,如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分消化功能,肠道营养的配方。,如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部分功能的肠道,给予途径与配方的完美结合,五、中心法则,17,六、危重病人在进入,ICU2448,时可开始行早期肠内营养，应当在,4872,小时内达到喂养目标。,早期肠内营养支持能改善营养摄耻，降低危重闰内在死亡率，显著降低感染并发率。,肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内营养,六、危重病人在进入ICU2448时可开始行早期肠内营养，应,18,A(,七,),、安全问题,误吸（吸入性肺炎）,1,、指在,EN,的过程中，因误呕吸吐意识障碍者无明显呕吐，而突然发生呼吸急促，心率加快，甚至呼吸衰竭，气道内吸出胃内容物,原因：,胃动力不降,体位不当,滴注的速度太快,一次注入量过多,喂养途径选择不当,长时间禁食等,A(七)、安全问题误吸（吸入性肺炎）1、指在EN的过程,19,B,胃潴留（误吸）的护理,2,、定义：瞬息万变一次畏养后,2,小时，胃内容物有,100ml,或,1,小时后有大约,50%,的喂养物残留在胃内。,定期检查胃残留量，一旦发现超过,150200ml,残留液，则有必要增加检查频率，并降低管饲速度或停止管饲。,B胃潴留（误吸）的护理2、定义：瞬息万变一次畏养后2小时，,20,预防误吸的发生：,半卧位，床头抬高,3045,昏迷、镇静，老年等高危险人群重点关注,促进胃肠动力,可考虑行空肠喂养,仔细观察呼吸道分泌物,预防误吸的发生：,21,以下操作时停止,EN,气管插管、气切,纤维支气管镜检查,俯卧位通气,拔除气管插管之前,以下操作时停止EN,22,四、,ICU,镇痛、镇静及药物管理,（一）,ICU,镇痛、镇静,1,、概述：,指借助于药物的手段以消除患者疼痛，减轻焦虑、躁动、催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。,2,、必要性：,(1),镇痛镇静治疗应作为,ICU,治疗的重要组成部分,(2),所有的危重症患者都有权利获得足够的镇痛、镇静治疗。,四、ICU镇痛、镇静及药物管理,23,3,、意义：,镇痛镇静,处于“休眠”状态,减轻或消除病人的焦虑,降低代谢和氧耗,器官功能的恢复赢得时间创造条件,使危重病人处于舒适和安全的理想水平。,4,、建议：,(1),在实施镇痛、镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑、躁动的诱因。,(2),对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗。,3、意义：,24,5,、镇静镇痛目标的确定和评估：,(1)ICU,中镇静不足：焦虑激惹、血压升高、心动过度、心律失常、心肌缺血、伤口裂开、病人受伤。,(2)ICU,中镇静过度：定向力丧失、保护反应丧失、脱机延迟、褥疮、深静脉血栓形成肌肉萎缩。,(3),镇静目标：病人安静，易唤醒，睡眠觉醒周期正常,。,5、镇静镇痛目标的确定和评估：,25,（二）、镇静镇痛药物的管理：,1、分类:,(1)镇静药物,(2)镇痛药物,2、药物使用:,(1)常用的镇静药物:,苯二氮卓类药物（安定、咪唑安定、氯羟安定）,丙泊酚,(2)常用的镇痛药物:,阿片类：（吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、哌替啶）,非阿片类：曲马多,（二）、镇静镇痛药物的管理：1、分类:,26,3,、,镇静镇痛的原则,：,(,1,),经常观察用药反应：,(,2,),考虑可供选择的药物,(,3,),用药谨慎、缓慢,(,4,),考虑药物间的相互作用,(,5,),要有受过培训的医生和护士,(,6,),评价脏器功能和用药方案,4、镇静镇痛药的撤药,使用大剂量的阿片类药物或镇静药物治疗超过一周，会产生神经性适应或生理性依赖，快速中断这些药物能导致戒断症状。,27,镇痛镇静治疗中器官功能的监测,1,、呼吸功能：,呼吸频率、幅度、节律,2,、循环功能：,血压变化、其次是心动过缓,3,、神经肌肉功能：,哌替啶大剂量使用时，可导致神经兴奋症状 （谵妄、抽搐）,苯二氮卓灰镇静剂可能引起躁动甚至谵妄等反常兴奋反应,镇痛镇静治疗中器官功能的监测1、呼吸功能：,28,4,、消化功能：,恶心、呕吐,5,、肾功能：,吗啡等阿片类可引起尿潴留，无人 工气道病人的镇痛镇静,4、消化功能：,29,呼吸及循环抑制,正确评估,追加剂量时医生的医嘱下进行,生命体征、瞳孔、神志、观察,保持气道通畅,误吸的发生，特别是老年病人,呼吸及循环抑制,30,结束语,从基础出发，,从专业出发，,从细节出发,你的病人你主管！,你的专业你做主！,你的质量你负责！,结束语从基础出发，你的病人你主管！,31,THANK YOU,THANK YOU,32,