胸科手术术后乳糜胸综合治疗课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,胸科手术术后乳糜胸综合治疗,胸科手术术后乳糜胸综合治疗,1,优选胸科手术术后乳糜胸综合治疗,优选胸科手术术后乳糜胸综合治疗,2,乳糜胸定义,乳糜样的淋巴液在胸膜腔内积聚，称之为乳糜胸,其主要是由于胸导管或其分支破损，乳糜液溢漏至胸膜腔所致。,乳糜胸定义,3,发病原因,一 先天性 产伤或胸导管闭锁多见于新生儿,二 创伤性(医源性，非医源性，自发性）,（1）,外伤性 胸部外伤或者胸内手术如食管、主动脉、纵隔或心脏手术可能引起胸导管或其分支的损伤，使乳糜液外溢入胸膜腔。有时脊柱过度伸展也可导致胸导管破损,发病原因一 先天性 产伤或胸导管闭锁多见于新生儿,4,(2)肿瘤性胸腔内肿瘤如淋巴肉瘤、肺癌或食管癌压迫胸导管发生梗阻，梗阻胸导管的近端因过度扩张，压力升高，使胸导管或其侧支系统破裂,(3)其他原因:如感染、丝虫病，极少数肝硬化门静脉高压病例，因血栓或其他原因，引起的胸导管阻塞,目前较少见,(2)肿瘤性胸腔内肿瘤如淋巴肉瘤、肺癌或食管癌压迫胸导管发,5,淋巴导管,10%组织液 毛细淋巴管,淋巴管（淋巴结介入）,淋巴干淋巴导管静脉,淋巴干最终汇合成两条最粗大的淋巴导管,即胸导管和右淋巴导管，分别注入左、右,静脉角。,导管,毛细淋巴管,淋巴导管,6,人体摄入脂肪的60%70%，由黏膜绒毛的淋巴管收集而汇入乳糜池。肠源性淋巴液因富含甘油三酯和乳糜微粒而呈乳白色，它们经胸导管注入体循环。,人体摄入脂肪的60%70%，由黏膜绒毛的淋巴管收集而汇入乳糜,7,胸导管与各静脉间有丰富的侧支循环，胸导管结扎后侧枝循环建立，术后24小时即达到代偿水平，不影响早期肠内营养实施，短期内不影响患者机体免疫功能,保守治疗710天，拒绝二次手术，术后已有1621天予以放疗，其原理为放射照射纵膈使胸膜产生急性炎症渗出，粘连，纤维化，胸膜间隙消失从而使瘘口与胸膜粘连，阻止外渗，达到治疗目的,我科术后乳糜胸治疗现状,由肠道吸收的脂肪6070是由小肠绒毛的毛,高渗葡萄糖，高聚金葡素、白介素治疗,肺癌及左经胸食管癌术后无出现乳糜胸开胸二次手术情况,4查白蛋白23g/L，后每日引流为1400ml，952ml，2300ml，1200ml，1.,细胞计数以淋巴细胞为主,罕见中性细胞，,胸导管结扎术后乳糜胸仍有1%病例再发，其主要与胸导管变异有关，如双干，网状分支等，一般发生乳糜胸后漏出液相对较少经保守治疗多可治愈，如漏出液较多可行淋巴管造影，了解胸导管变异解剖，再次手术结扎,我科术后乳糜胸治疗现状,淋巴流动还可以清除因受伤出血而进入组织的红细胞和侵入机体的细菌，对动物机体起着防御作用,(2)肿瘤性胸腔内肿瘤如淋巴肉瘤、肺癌或食管癌压迫胸导管发生梗阻，梗阻胸导管的近端因过度扩张，压力升高，使胸导管或其侧支系统破裂,术中确定胸导管损伤的部位后，于损伤部位及膈上低位粗丝线大块双重结扎胸导管及其周围组织，若术中反复查找未见瘘口，则应根据胸导管的走行在膈上35cm处奇静脉与胸主动脉之间，于降主动脉紧贴脊柱处钝性分离，将胸导管连同周围的胸膜、结缔组织、脂肪组织、奇静脉分支一并用10号双线大块结扎多层次集束结扎。,组织间液中的蛋白质分子不能通过毛细血管壁进入,静脉补充脂肪乳、白蛋白等,我科术后乳糜胸治疗现状,因为中链甘油三酯与长链脂肪酸不同，它自肠道吸收后不参与乳糜形成，而经门脉进入肝脏,个凸向上的弓,越过左锁骨,有报道指出术前晚予以口服橄榄油,人体摄入脂肪的60%70%，由黏膜绒毛的淋巴管收集而汇入乳糜池。,淋巴液搜集范围,胸导管下半身 左侧上半身,全身3/4区域的淋巴,右淋巴管右侧上半身,全身1/4区域的淋巴,胸导管与各静脉间有丰富的侧支循环，胸导管结扎后侧枝循环建立，,8,胸导管解剖,胸导管人体最大的淋巴管，全长约3040cm，胸导管通过6条淋巴干和某些散在的淋巴管收集两下肢、盆部、腹部、左肺、左半心、左半胸壁、左上肢和头颈左半部的淋巴 占全身淋巴的3/4,胸导管解剖胸导管人体最大的淋巴管，全长约3040cm，胸导管,9,胸导管解剖,起始 乳糜池,位置,第1腰椎前方,组成,左右腰干和肠干,行 程,膈主动脉裂孔,胸腔食管后方,第5胸椎高度斜向左侧,颈根部注入左静脉角,胸导管解剖起始 乳糜池 位置 第1腰椎前方行 程膈主动脉裂,10,20行开胸探查术中发现奇静脉弓下2cm见胸导管破口，于胸导管周围钝性分离解剖出胸导管，予以可吸收钛夹三重结扎并于破口下方1CM处7号线结扎,100-150ml来标记胸导管，有效避免了乳糜胸的发生。,结扎、胸膜切除术、胸腹腔转流术、胸导管奇静脉吻合术、胸腹腔镜及纤,红霉素1g+利多卡因200mg+盐水40ml，隔天一次，重复3次,在膈肌上方56 cm处低位结扎胸导管的准确性及完整性较高,全身3/4区域的淋巴,淋巴流入血液循环系统的生理意义,高渗葡萄糖，高聚金葡素、白介素治疗,病变较长伴有明显区域淋巴结肿大,需广泛切除者 4.,淋巴流动还可以清除因受伤出血而进入组织的红细胞和侵入机体的细菌，对动物机体起着防御作用,有报道指出术前晚予以口服橄榄油,淋巴干最终汇合成两条最粗大的淋巴导管,术前无严重心肺功能不全,有报道指出术前晚予以口服橄榄油,淋巴流入血液循环系统的生理意义,PS2:乳糜液中含有卵磷脂和脂肪酸,这两种成分含有抑菌作用,因此不易并发感染,同时乳糜液对组织无刺激作用,在肺表面不易形成纤维素包裹而限制肺的膨胀功能,胸导管解剖,胸导管行至颈根部超越锁骨,以上35cm即转向左侧,形成一,个凸向上的弓,越过左锁骨,下动静脉注入左静脉角,右淋巴管注入右静脉角,20行开胸探查术中发现奇静脉弓下2cm见胸导管破口，于胸导管,11,淋巴流入血液循环系统的生理意义,回收蛋白质,组织间液中的蛋白质分子不能通过毛细血管壁进入,血液，但比较容易透过毛细淋巴管壁而形成淋巴的,组成部分,运输脂肪和其他营养物质,由肠道吸收的脂肪6070是由小肠绒毛的毛,细淋巴管吸收,调节血浆和组织间液的液体平衡 每天生成的,淋巴液约24升回到静脉,淋巴流动还可以清除因受伤出血而进入组织的红细胞和侵入机体的细菌，对动物机体起着防御作用,淋巴流入血液循环系统的生理意义回收蛋白质,12,乳糜胸治疗,1.治疗原发病例如淋巴瘤、淋巴管肌瘤病、胸导管淋巴管炎,2.低脂饮食或禁食,3.静脉补充脂肪乳、白蛋白等,4.胸腔穿刺抽液或行胸腔闭式引流,5.经内科治疗无效者可行手术治疗,乳糜胸治疗 1.治疗原发病例如淋巴瘤、淋巴管肌瘤病、胸导,13,胸科术后乳糜胸的危害,1.胸腔积液影响呼吸循环,2.大量营养丢失导致营养不良,3.免疫球蛋白、白细胞等丢失导致免疫力降低,4.费用,胸科术后乳糜胸的危害1.胸腔积液影响呼吸循环,14,术后乳糜胸产生原因,早中期食管癌的治疗目前仍主张以手术切除为主，但食管癌手术风险颇大，术后并发症发生率高。乳糜胸即是其术后严重并发症之一，发生率约0.14%4%.其发生原因如下,（1）术中清扫淋巴结较彻底，游离胸导管附近纵隔胸膜时锐性游离过多，结扎太少，导致胸导管侧支和小淋巴管损伤,（2）食管肿瘤较大、外侵明显尤其向脊柱侧侵润者，或,者是食管中段和上段癌，手术中游离食管时容易损伤胸,导管而引起乳糜胸,术后乳糜胸产生原因早中期食管癌的治疗目前仍主张以手术切除为主,15,故首次给药采用冲击疗法(前3 min 1 mLmin，3 min后以1 mLh持续静脉泵给药)，连续使用35天后待引流量40g/L,甘油三脂含量较高,(当1.1g/L时可诊断,若0.5g/L时可排除)，胆,固醇含量较低,胆固醇,/,甘油三酯,1,。,细胞计数以淋巴细胞为主,罕见中性细胞，,细菌培养为阴性,术后乳糜胸诊断乳糜液，无味、不易凝固，一般乳糜液,20,术后乳糜胸诊断,对于非术后的乳糜胸疾病诊治往往还需予以胸部CT，淋巴管造影,放射性核素淋巴管显像等辅助检查,PS1:服用6号绿染料着色的脂肪餐若胸腔积液绿染则提示乳糜胸,PS2:乳糜液中含有卵磷脂和脂肪酸,这两种成分含有抑菌作用,因此不易并发感染,同时乳糜液对组织无刺激作用,在肺表面不易形成纤维素包裹而限制肺的膨胀功能,术后乳糜胸诊断对于非术后的乳糜胸疾病诊治往往还需,21,术后乳糜胸诊断,乳糜胸多发生在术后35天，临床上虽然胸液乳糜试验是诊断乳糜胸的主要实验室依据，但乳糜试验存在较高的假阴性率，对于乳糜试验阴性的患者，若术后出现心悸、脉率增快、乏力以及气短、胸闷、呼吸困难等症状，伴有胸管引流量增多、或胸液先减少经鼻饲肠内营养液后又增多，或胸管拔除后反复胸腔穿刺而胸腔积液未能减少，胸引量超过600ml/24H，也应高度怀疑乳糜胸的诊断,术后乳糜胸诊断乳糜胸多发生在术后35天，临床,22,术后乳糜胸综合诊治,术中胸导管结扎,术后保守治疗,术后外科手术治疗,术后乳糜胸综合诊治术中胸导管结扎,23,术中低位胸导管结扎,胸导管结扎术是治疗乳糜胸的有效方法，然而食管癌切除术中胸导管结扎术能否有效预防食管切除术后乳糜胸的发生，仍存在着争议。,支持观点1.根据胸导管解剖在第8至l2胸椎之间的胸导管多为单根。因此,在膈肌上方56 cm处低位结扎胸导管的准确性及完整性较高,2.胸导管与各静脉间有丰富的侧支循环，胸导管结扎后侧枝循环建立，术后24小时即达到代偿水平，不影响早期肠内营养实施，短期内不影响患者机体免疫功能,反对观点多篇报道指出经试验对比，结扎后患者乳糜胸发生率与未结扎患者发生率相近，无统计学意义，且结扎过程有可能损伤奇静脉，因胸导管解剖变异多，管壁薄弱，结扎时易导致切割误伤胸导管或远端管内压力升高破裂,术中低位胸导管结扎胸导管结扎术是治疗乳糜胸的有效,24,为液体，加入乙醚，震荡后乳白,20行开胸探查术中发现奇静脉弓下2cm见胸导管破口，于胸导管周围钝性分离解剖出胸导管，予以可吸收钛夹三重结扎并于破口下方1CM处7号线结扎,有报道指出术前晚予以口服橄榄油,淋巴液搜集范围,(3)其他原因:如感染、丝虫病，极少数肝硬化门静脉高压病例，因血栓或其他原因，引起的胸导管阻塞,目前较少见,故首次给药采用冲击疗法(前3 min 1 mLmin，3 min后以1 mLh持续静脉泵给药)，连续使用35天后待引流量150 mL可减量至0.,乳糜胸的手术治疗方法很多，包括：胸导管直接结扎、胸导管周围组织大块,因为中链甘油三酯与长链脂肪酸不同，它自肠道吸收后不参与乳糜形成，而经门脉进入肝脏,减少管饲高脂饮食，量大者可禁食、常规胃肠减压及必要时予以静脉高营养治疗（中链脂肪乳(经门静脉直接吸收)、白蛋白及糖)等营养物质，以阻断乳糜液形成，有利胸导管损伤的修复,胸腔闭式引流量的多少是决定乳糜胸治疗手段的重要因素。,我科术后乳糜胸治疗现状,对于肿瘤外侵明显尤其向胸导管方向侵犯者,7行开胸探查但因患者术中证实胸导管瘘合并支气管胸膜瘘抢救无效死亡 术中未予以胸导管结扎,思考 患者保守治疗时间？,淋巴流入血液循环系统的生理意义,胸导管行至颈根部超越锁骨,我科术后乳糜胸治疗现状,思考乳糜胸发生原因？胸导管结扎手术方式？术后是否存在再发乳糜胸？,（5）肿瘤术前放疗，肿瘤术前放疗使局部组织水肿、质脆，食管与周围组织粘连，胸导管被累及，术中容易损伤胸导管而引起乳糜胸,4查白蛋白23g/L，后每日引流为1400ml，952ml，2300ml，1200ml，1.,我科术后乳糜胸治疗现状,术后乳糜胸保守治疗,胸导管管壁分为三层,但其管壁分层不如静脉清楚,其中内皮细胞,薄层结蹄组织及不明显的内弹性膜共同组成内膜,当胸导管损伤后因其壁层缺乏肌层故胸导管损伤后的愈合是围绕瘘口的胸膜周围间隙逐渐闭合，而不受其受损胸导管自身的愈合影响,为液体，加入乙醚，震荡后乳白术后乳糜胸保守治疗胸导管管壁分,25,术中预防性