事故根源分析-CN事故调查

*,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,HSE Training,事故调查培训,Root Cause Analysis Training,-,事故根源分析,-2006.3,培训目的 Training Purpose,了解事故调查的程序,Understand investigation,procedure,知道如何组织和撰写调查报告,know how to conduct&write investigation report,事故分类Category,重大事故,高危事故,中等,轻微,受伤离岗事故,可记录事故,救护、险生事故,可报告、可通知事故,M,IA,HIPO,Medium,Minor,DAFWC,Recordable,First-aid/Near miss,Reportable/notable,重大事故,MIA,潜在高险事故,HIPO,工伤缺勤事故,DAFW,应记录的/中等事故,RI,急救/潜在事故,死亡或多个重伤 该事故或潜存事故很可能的,导致员工或应记录的承包商,OSHA,规定的 应记录的伤害:所有其他事故或伤害,损失大于500,000美圆,*,最严重的结果是发生重大事故,在下一个工作日不能全勤工作,受限性伤害(,RWI),包括,near-misses,和,重大不利影响,的事故 需医疗事故(,MTC),少量泄漏,漏油 15,000升,经济损失$15,000,US$500,000*,泄漏 10吨 应记录的交通事故,*损失包括第三方索赔 泄漏量 159 升,事故分类及报告流程,每月概况报总经理/副总经理和业务单元,HSE,12小时内报告部门经理,立即报告部门经理,立即报告部门经理,立即报告部门经理,24,小时内报告集团副总裁,立即通知集团副总裁,立即通知集团副总裁,立即报告总经理/副总经理,立即通知,BUL,立即报告总经理/副总经理,立即报告总经理/副总经理,24小时内通知,BUL,立即通知,BUL,24小时内报告总经理/副总经理,48小时内通知,BUL,10,天内将事故调查报告报部门经理和总经理/副总经理,BUL 将终结报告报 Exco 和:“G MOR MIA R&M,BUL 将终结报告报 :“G MOR HIPO R&M,10日内将事故调查报告报BUL.1 page 30天内完成终结报告报“G MOR Oil HSE DAFWC Notification,10,日内将事故调查报告报,BUL,.30,天内完成终结报告,图例,责任,现场主管,部门经理,总经理,业务单元领导,合资企业,HSE,经理,注 确保将所有事故通报公司,HSE,经理.如需帮助,请与业务单元,HSE,经理联系,24小时内将重大事故通报 Email 至:“G MOR MIA R&M,10,日内将事故调查报告报,BUL,.30,天内完成终结报告,注：所有事故均须在,Traction,上报告,10,日内将事故调查报告报总经理/副总经理,.30,天内完成终结报告,30,日内将简要事故调查报告报,BUL,注 需要立即通报时,如果联系不上直接汇报者，可越级报告,.,24小时内将潜在高险事故通报表 Email 至:“G MOR HIPO R&M,24小时内将DAFWC 通报表 Email 至:“G MOR Oil HSE DAFWC Notification,要点Key points,24小时内口头和书面报告.,给相应组别的人,10天内完成调查报告,30天内,待调查结束发出1页教训分享报告,目标与原那么,原那么是：,所有事故都应记录、报告、调查、采取行动改进,目标是：,100%,按时报告所有事故,100%按时完成所有事故调查,介绍Introduction,什么是事故调查,?,全面系统的检查,指出事实真相,判断导致原因,提出采取正确行动的建议,事故调查的目的是什么,?,防止事故的再次发生，改善企业形象，提高职工士气及增进收益都很重要,事故原因模型,Incident causation model,Incident,事故,Contact,接触,Immediate cause,直接原因,Root causessystem,根本原因系统,系统缺陷,System defects,如何调查Into investigation,知道自己职责,收集信息,使用5,W,使用流程图分析,作出结论,事故调查的误区Pitfalls,单独的个人原因=系统导致起因,追查过错,进行责备,纪律处分=调查的目的,人们的要求=事故呈现出来的问题.,失真的调查Poor investigation,关注人而非系统,缺少合作,唆使扭曲事实,强调掩盖,自我保护,没有提供所有事实,没有消除系统原因,调查的好处Benefits,一个有效的事故报告和调查程序总有其它额外的收益,包括如下,:,1.,确保所有事故均被报告和调查,.,2.揭示事故潜在或根本的起因.,3.,减少类似的事件再次发生,.,4.,指明系统和程序所需缺,.,5.,获取万一在起诉时所需的信息,.,6.通过对整个程序的改进提高来减少今后赔偿带来的损失.,7.,通过对事故损失的控制来增加生产时间、减少操作费用。,调查五阶段Invest.phases,16,Preparation,Implementation,Research,Analysis,Correction,Prepare Report,Share Key Learnings,Incident,Receive Alert Notification,Activate Team,Develop Team Plan,Analyze and Interpret,Identify Immediate&,System Cause(s),Develop Proposals,for Corrective Actions,Implement Corrective,Actions&Follow-up,Secure Evidence,Critique Process for,Continuous Improvement,Incident,Incident,Investigation,Investigation,Flow Chart,Flow Chart,Amoco Corporation,6/97,Pre-Planning,Team Selection,Collect Evidence,Research Additional,Evidence,Preparation Phase,Preparation Phase,Implementation Phase,Implementation Phase,Research Phase,Research Phase,Corrective Phase,Corrective Phase,Analysis Phase,Analysis Phase,u,u,Set objectives.,Set objectives.,u,u,Develop procedures.,Develop procedures.,u,u,Select&train investigators.,Select&train investigators.,u,u,Prepare investigator,抯,kit.,Prepare investigator,抯,kit.,u,u,Execute notifications.,Execute notifications.,u,u,Preserve evidence at scene.,Preserve evidence at scene.,u,u,Interview witnesses.,Interview witnesses.,u,u,Follow 4Ps technique.,Follow 4Ps technique.,u,u,Initiate data mapping.,Initiate data mapping.,u,u,Review documentation.,Review documentation.,u,u,Conduct tests or re-creations.,Conduct tests or re-creations.,u,u,Perform calculations.,Perform calculations.,u,u,Complete critical factors chart.,Complete critical factors chart.,u,u,Identify immediate causes.,Identify immediate causes.,u,u,Identify system causes.,Identify system causes.,u,u,Write report.,Write report.,u,u,Develop proposals for corrective,Develop proposals for corrective,action.,action.,u,u,Share information and learnings.,Share information and learnings.,事故调查流程表,准备,执行,调查,分析,纠正,1.,准备阶段,设置目标,制定程序,选择调查人员,准备调查工具,预计划,选择小组成员,改进程序不断提高,2.,执行阶段,执行通知,保护现场,会见目击者,遵循,4P,技巧,开始绘制数据图,接到报警,启动行动小组,制定小组计划,收集证据,有可靠证据,3.,调查阶段,检查有关文件,测试与重新创作,完成计算,调查附属证据,4.,分析阶段,完成关键因素表,确定直接导致原因,确定系统导致原因,分析与说明,确定直接与系统原因,5.,纠正阶段,写出报告,为正确行动制定出建议,共享信息与知识,提出正确行动的建议,分析与说明,共享关键知识,实施正确的行动与跟踪,事故发生,准备阶段Preparation phase,Pre-Planning,预计划,Team Selection,调查组挑选,Preparation Phase,准备阶段,Set objectives.,设立目标,Develop procedures,建立程序,Select&train investigators,选择与培训调查员,Prepare investigation kit,准备调查工具包,调查准备工具,现场调查工具有如下,:,急救工具包,;,取证日志,;,放大镜,;,反光隔离带,;,照相机及胶卷,;,圈尺与,100,规格的的直尺,;,记录用析夹,;,纸及笔,;,含带的录音机或录象机,;,图表,;,塑料袋,;,取证标签,;,指南针,.,事故发生,Incident,Receive Alert Notification,收到事故通知,Activate Team,启动小组成员,Develop Team Plan,建立小组计划,Secure Evidence,保护证据,Collect Evidence,收集证据,Implementation Phase,执行,Execute notifications,执行通知,Preserve evidence at scene,保护现场,/,防止二级事故,Interview witnesses,会见目击者,/,当事人,Follow 4Ps technique,遵循,4P,技巧,Initiate data mapping,原始数据记录,执行Implementation,执行Implementation,现场首要行动,:,紧急响应行动;保护现场；不能推迟,员工自助程序;保存易碎证据；,拍照,摄像;绘制草图；,保存仪表或计算机数据；,出售相关文件,工作许可证等；,目击者