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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胆管癌,2021年7月31日,白汝梅,一般资料,床号：12,姓名：王某某,性别：男,年龄：70,入院日期：2021年7月15日,入院诊断：胆管癌,主诉,乏力纳差,1,月余，伴皮肤巩膜黄染,2,周,现病史,患者于,1,月前无明显诱因下出现乏力纳差,，无皮肤巩膜黄染，无皮肤瘙痒，无恶心呕吐，与腹胀腹痛，无头晕头痛，无寒战高热，,小便成呈深褐色,，大便无明显变化，近一月来无明显改善。,2,周前患者出现皮肤巩膜黄染，并伴有明显瘙痒,，,无高热寒战，无恶心呕吐，无腹痛腹胀。,患者患病以来神志清，精神可，体温平，饮食差，大便正常，小便颜色较深，尿量正常，体重无明显变化。,体格检查,T:37 P:80次/分 R:20次/分 BP：130/70mmHg,神志清晰，精神尚可，呼吸平稳，营养中等，表情自如，发育正常，自主体位，应答流畅，查体合作。全身皮肤及粘膜黄染，无肝掌，蜘蛛痣。投入无畸形，巩膜黄染、眼球无突出、瞳孔等大等圆、对光反射灵敏，听力正常、外耳道无分泌物、耳廓、乳突无压痛鼻中隔无偏曲、鼻翼无扇动、鼻窦区无压痛口唇红润光泽、口腔无特殊气味、伸舌居中、扁桃体无肿大、腮腺正常。颈软，气管居中，甲状腺未及肿大，胸廓无畸形，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清。心前区无隆起，心界不大，心率80次/分，律齐。腹部平软，无压痛反跳痛，右侧腹部可见一长约15cm手术疤痕，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分。肛门集生殖器未检，四肢脊柱无畸形，活动自如，神经系统检查。,既往史,疾病史：,07,年鼻咽癌行放射治疗,1,月余,08,年胆囊结石行开腹胆囊切除术,糖尿病病史,3,年余，目前饮食控制,否认考血压病史,传染病史：否认,过敏史：否认,重要药物使用史：否认,预防接种史：否认,输血史：否认,辅助检查,CT外院2021-07-15,胆总管区可见结节状高密度影，胆总管下段可见结节状高密度影。,诊断为：胆总管区高密度影，考虑解释不除外，胆总管下段结石可能性大，建议MRCP。,MRI2021-7-20,肝门胆总管、肝内胆管梗阻扩张；增强后上述结节灶动脉期明显强化，静脉期及延迟期持续强化。,诊断：肝门胆管MT，合并肝内胆管梗阻扩张,专科检查,神志清晰，精神尚可，呼吸平稳，营养中等，,表情自如，发育正常，自主体位，应答流畅，查体合作。,全身皮肤及粘膜黄染,，无肝掌、蜘蛛痣，,巩膜可见黄染,。,颈软，气管居中，甲状腺未及肿大，腹部平软无压痛反跳痛，右侧腹部可见一长约,15cm,手术疤痕，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音,4,次,/,分,.,血常规：2021-07-22，白细胞 升高,出凝血功能：凝血时间延长,肝功能：总胆红素 明显升高黄疸,碱性硫酸酶 显著升高胆汁淤积,r-谷氨酰转移酶升高 胆汁排泄受阻,X线：两侧胸腔积液右侧明显，右肺炎症可能,剖腹探查术，术中冰冻,术前诊断：胆囊切除术后，胆总管结石，,肝门胆管癌可能,术中诊断：胆囊切除术后，胆囊残株癌,侵犯肝门、肝胆总管,麻醉方法：全麻麻醉,术后带管：胃管、导尿管、止痛泵、颈静脉、吸氧,PTCD,术前诊断：胆总管,MT,，梗阻性黄疸,术中诊断：胆总管,MT,，梗阻性黄疸,麻醉方法：局部麻醉,术后带管：,PTCD,管、导尿管、颈静脉、吸氧,胆道,Stent,植入术,术前诊断：胆管,MT,术中诊断：胆管,MT,麻醉方法：局部麻醉,术后带管：,PTCD,管、导尿管、颈静脉、吸氧,饮食情况,低脂,糖尿病,普食,禁食,低脂,糖尿病,流质,糖尿病,流质,糖尿病,半流,护理级别,I,级,III,级,解剖位置,左肝管：细长，几近于横位，平均14.9mm，管径3.3mm，与肝总管约成100角，故胆汁引流比较缓慢，出现肝管狭窄更易于出现引流不畅引起的胆管扩张。,右肝管：较短，几乎接近垂直位，平均长8.8mm，管径3.5mm。短、粗，且与肝总管约成129角，故胆汁引流比较通畅。,病 因,有关,HCCA,的发病原因或危险因素尚不清楚，可能与,胆道慢性炎症,有关，如原发性硬化性胆管炎、胆总管囊肿、胆管结石、胆道良胜肿瘤、胆道寄生虫病、丙型肝炎、胰胆管合流异常、先天性胆管囊性扩张症、慢性溃疡性结肠炎等均可增加发生胆道癌肿的危险。,病 理,HCCA,发病隐匿,，呈,多极化浸润性生长,。根据肿瘤的,生长方式,可大体分为以下三型：,1.,乳头状癌,呈,息肉状,向,管腔内,生长,2.,结节状癌,小而局限,的,硬化型或结节状,3.,弥漫性癌,广泛侵犯,胆管，是,胆管壁增厚、管腔狭窄,其中，,硬化型癌,，最常见者，占,64%-70%,。,肝门部胆管癌按,癌细胞分化程度和细胞类型,可分为：,腺鳞癌、乳头状腺癌、粘液腺癌、鳞状细胞癌,高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌、未分化癌,其中,95%,以上为,腺癌,。,胆管壁的慢性炎症,引起的,纤维组织增生,有时很,难,与,分化良好的胆管癌,区别。,根据癌肿对,肝动脉、门静脉,的侵犯，可将胆管癌的,病程,分为,4,期。,期,：,局限于胆管,，无门静脉及肝动脉侵犯；,期,：累及,单侧,的门静脉及肝动脉；,a,期：累及,一侧肝动脉,及,门静脉的分叉部,；,期：,b,期：累及,一侧门静脉,及,肝固有动脉,；,期,：累及,肝固有动脉,及,门静脉的分叉部。,肝门胆管周围血管、淋巴和脂肪组织丰富，有腹腔神经丛纤维。因此，癌细胞可经多通道向肝内及十二指肠韧带内扩散和蔓延，虽较少发生远处转移，但也是其难以根治和容易复发的主要原因。,其主要病理特点为：,大体形态较少形成肿块，多为管腔内梗阻、管壁浸润增厚、闭塞；,组织学上多为腺癌；,癌组织常侵犯神经和向肝脏浸润；,易向周围组织浸润而使手术难以到达病理性根治，术后复发的可能性很大；,常发生肝内和胆道感染。,临 床 表 现,肝门胆管癌好发于5070岁的中老年人，60岁左右最多，为老年性疾病。78岁,由于位置特殊，在胆管未被肿瘤完全阻塞前常无特异临床表现，不易引起病人及外科医生的重视。,早期临床病症为非特异病症：纳差、食欲下降、厌油腻、消化不良以及上腹胀闷不适等，局部病人可反复出现胆管感染。,随着病变的进展，可出现阻塞性黄疽的病症和体征。最使病人注意的是进行性黄疽、皮肤瘙痒症和体重下降，这是HCCA特征性的临床征象。,肝门区解剖结构复杂，肿瘤位置深、起病隐匿，缺乏典型的临床病症和体征。临床上常以黄疸作为HCCA的首选病症，以患者出现黄疸的时间作为疾病开始的时间。,黄疸表现为迅速加深的无痛性梗阻性黄疽，伴有皮肤瘙痒、白陶土色大便、茶色尿。黄疸一般较深，且很少有波动。一旦出现黄疸迅速加深呈进行性恶化。,血清胆红素显著升高。假设合并有乙型肝炎病毒感染HBsAg(+)或肝硬化患者那么全身情况恶化更为迅速，最后出现肝昏迷、肝功能衰竭。,诊 断,肝门胆管癌的经典诊断模式为：,黄疸+肝内胆管扩张+肝外胆管口径正常+胆囊空虚+肝门部占位病变,诊断并不困难，但由于早期临床表现呈非特征性，发现时多已属中晚期，假设能在黄疸出现之前得以确诊，对提高切除治愈率具有积极意义。,治 疗,目前治疗肝门胆管癌,最有效的方法仍为手术切除,，化疗、放疗、免疫治疗、生物治疗、中草药治疗和介入治疗。,手术,根治性切除术,左、右侧肝内胆管空肠吻合术,姑息性手术 置管引流术,U管引流 国外,外引流术,原位肝移植术(OLT),预 后,肝门部胆管癌根治性切除疗效明显优于姑息性切除，姑息性切除疗效优于单纯引流。,因此，疑似或确诊病例，除有明确手术禁忌症外，应积极行手术探查，,争取行根治性切除,。对无法手术者，积极行,PTCD,、,ENBD,引流或采取介入方法经,PTCD,、,ERCP,放置支架，以期延长生命，提高生存质量。,随着扩大根治术临床推广，切除范围大，手术风险大，术后并发症增多，死亡率高。,护理诊断,1.焦虑 与担忧肿瘤预后及病后家庭、社会地位改变有关。,2.疼痛 与肿瘤浸润、局部压迫及手术创伤有关。,3.营养失调：低于机体需要量 与肿瘤所致的高代谢状态、,摄入减少及吸收障碍有关。,4.体液过多：腹水 可能与肝功能损伤、门静脉高压有关。,5.阻塞性黄疸 由于胆道阻塞，阻塞上方的压力升高，胆管扩,张，最后导致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素,返流入血造成黄疸。,6.低效型呼吸形态 气促 与腹水和肺部感染有关,7.潜在并发症,护理措施,1.减轻焦虑 患者由于长期食欲减退，一般情况差，对自己的手术耐受力缺乏信心，担忧手术意外和手术效果。得悉自己患癌症后常常更为沮丧。,1积极主动关心病人，鼓励病人表达内心的感受，让病人产生信赖感。,2说明手术的意义、重要性及手术方案，使病人积极配合检查、手术及护理。,3及时为病人提供有利于治疗康复的信息，增强战胜疾病的信心。,2.缓解疼痛,1卧床休息，取舒半卧位以减少腹部张力，深呼吸，分散注意力等。,2必要时遵医嘱应用止痛药物。,3.营养支持,1营造良好的进餐环境，提供清淡爽口的饮食。,2对于因疼痛、恶心呕吐而影响食欲的病人，餐前可是当时有药物控制，鼓励病人尽可能经口摄入营养素,3不能经口进食或经口摄入缺乏者，根据其营养状况，给予肠内、肠外营养支持，以改善病人营养状况，提高对手术及其他治疗的耐受性，促进康复。,4.腹水的护理,1按病情给予高蛋白、高维生素、低脂肪、低盐、易消化、少渣食物，少食多餐，以减轻消化道负担。,2皮肤护理患者腹部皮肤膨隆，紧绷发亮，变薄，很容易擦伤引起感染。护理上要注意保持皮肤清洁和完整性。患者穿宽松的棉质内衣，如臀部、阴囊、下肢水肿，可用棉垫或水垫垫于此处，以减轻局部压力，改善血液循环。保持床单位枯燥，平整。定时翻身，每 一次。防止发生褥疮。如有皮肤瘙痒不可手抓，及时给予止痒处理，防止皮肤感染。,3观察尿量准确记录 尿量，每小时不少于4 ，如尿少，给予利尿剂。尿量过多应注意补钾，防止电解质紊乱。,5.阻塞性黄疸,皮肤瘙痒的病人应做好卫生宣教，剪短指甲，每天用温开水擦浴并更衣，禁用肥皂，防止碱性物质刺激皮肤而使病症加重，可用炉甘石洗剂外涂。,6.低效型呼吸形态的护理,1病人清醒，待生命体征平稳后取半卧体位。,2通风，保持室内空气的新鲜。,3给以吸氧3L/min，监测动脉血氧饱和度。,4给以病人拍背，鼓励病人早期翻身、活动，遵医嘱给予化痰药物，使病人将痰咳出。,潜在 并 发 症,HCCA,患者除有高胆红素血症外，常合并内毒素血症，营养不良、贫血、低蛋白血症、凝血机制障碍、电解质紊乱、免疫功能低下、感染及肝、肾、心血管等重要脏器损害，加上手术创伤大，术后并发症多，严重时直接导致死亡。,1,腹腔大出血,2,胆瘘,3,肝功能衰竭,4,急性肾功能衰竭,5,应激性溃疡出血,6.,感染,7.,压疮,护 理 措 施,一、术前护理,二、术后护理,1加强心理护理,2观察黄疸消退情况及肝功能,3.保持PTCD管引流通畅,4并发症的观察及护理,三、出院指导,护 理 措 施,一、术前护理,二、术后护理,1加强心理护理,2观察黄疸消退情况及肝功能,3.保持PTCD管引流通畅,4并发症的观察及护理,三、出院指导,引流术护理,术前护理,除术前常规护理外，特别注意观察肝功能及凝血功能。检测出凝血时间，凝血酶原时间等；监测肝功能，进行保肝治疗。肌内注射维生素K120mg，2次/日。加强营养，给予高蛋白、高碳水化合物、大量维生素饮食，必要时少量屡次输人新鲜血或白蛋白，补充维生素，增强手术耐受力。禁食浓茶、咖啡、辣椒等刺激性食物。,术后护理,2,观察黄疸消退情况及肝功能,一般情况下，管引流术后胆汁排泄问题解决后，黄疸可逐渐消退。应注意观察全身皮肤、巩膜的颜色小便的颜色、量、比重以及大便的颜色进食后注意观察胃纳、消化情况定时抽查肝功能，了解肝功能及黄疸指数。,术后护理,3保持PTCD管引流通畅,术后需卧床24小时，每小时监测生命体征一次，观察一日。,妥善固定好PTCD引流管观察引流液颜色、性质、量，保持PTCD管引流通畅，防止受压、脱落，胆管内压力升高而导致胆漏和腹腔内感染。,每周更换引流袋2次，严格无菌防止逆行感染。
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