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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妊娠期合并症,妊娠期合并症,1,目 的,描述可能危及生命的妊娠合并症,高血压疾病,妊娠期急性脂肪肝,围产期心肌病,深静脉血栓形成与肺栓塞,制定诊断及治疗的计划,目 的描述可能危及生命的妊娠合并症,2,妊娠高血压疾病,占妊娠的6-8%,分类,慢性高血压,先兆子痫子痫,慢性高血压基础上合并先兆子痫,妊娠期高血压,（高血压教育项目，妊娠高血压工作组，2000）,妊娠高血压疾病占妊娠的6-8%,3,慢性高血压,妊娠20周前血压升高,140/90mmHg,无蛋白尿,产后12周血压持续升高,慢性高血压妊娠20周前血压升高140/90mmHg,4,妊娠高血压,妊娠20周后无蛋白尿的高血压,分类包括：,发展为先兆子痫的妇女,以前未诊断的慢性高血压的妇女,一过性的妊娠高血压,特定的诊断需在产后回顾性做出,妊娠高血压妊娠20周后无蛋白尿的高血压,5,先兆子痫,妊娠20周后新开始的高血压伴有蛋白尿,血压,140/90mmHg,蛋白尿（+或 300mg/24小时）,高血压南通妇科医院 ntfukew和蛋白尿需在至少间隔6小时、二次以上,全身和/或严重的水肿，支持诊断，但不是诊断标准,先兆子痫妊娠20周后新开始的高血压伴有蛋白尿,6,先兆子痫的危险因素,初产妇,母年龄超过40岁,双胎,以前妊娠有先兆子痫,慢性高血压,慢性肾病,抗磷脂综合征,体重指数增大,糖尿病,先兆子痫的危险因素初产妇慢性肾病,7,先兆子痫的预防,补钙,似对危险增加或低钙饮食摄入的妇女有好处,低剂量的阿斯匹林（75-81mg/日）,先兆子痫的预防补钙,8,眼睛,小动脉痉挛视网膜出血视乳头水肿一过性的盲点,呼吸系统,肺水肿ARDS,肝脏,包膜下出血肝脏破裂,造血系统,HELLP综合征DIC,中枢神经系统,子痫发作颅内出血脑血管意外脑水肿,胰腺,缺血性胰腺炎,肾脏,急性肾功能衰竭,子宫胎盘循环,胎儿生长受限（IUGR）早剥胎儿受损胎儿死亡,先兆子痫,多系统的疾病,眼睛小动脉痉挛视网膜出血视乳头水肿一过性的盲点呼吸系,9,轻度先兆子痫的处理,37周前保守治疗,观察进展为严重疾病,产前监测,NST,羊水量的测量,每3周超声一次,每周、或每周二次化验检查,血红蛋白、血小板,尿蛋白、肌酐、尿酸、AST、ALT,在37-39周分娩,轻度先兆子痫的处理37周前保守治疗,10,头痛,视力紊乱,肺水肿,肝功能异常,右上腹或上腹部疼痛,少尿,肌酐上升,血栓性血小板减少或溶血,24小时尿蛋白5g以上,收缩压160180mmHg，舒张压110mmHg,严重先兆子痫的诊断标准,头痛视力紊乱肺水肿肝功能异常右上腹或上腹部疼痛少尿肌酐上升血,11,严重先兆子痫的处理,住院卧床休息，密切监测,治疗的目标,预防抽搐,降压预防脑出血,提前分娩，权衡母情况与胎儿成熟的状况,严重先兆子痫的处理住院卧床休息，密切监测,12,对母亲的评估,症状的评估,头痛、视力变化、右上腹或上腹疼痛,生命体征、神经系统的检查，深腱反射每15-60分钟一次，直至稳定,监测出入量，必要时放置foley尿管,注意每小时尿量30ml,实验室检查同轻度先兆子痫,LDH、周缘血涂片、凝集指标、白蛋白,对母亲的评估症状的评估,13,硫酸镁,用于抗抽搐,减慢神经肌肉的传导、降低中枢神经系统的激惹性,预防抽搐,降低胎盘早剥的危险,对血压无明显的效果,硫酸镁用于抗抽搐,14,使用硫酸镁的指征,传统上，轻及重度先兆子痫在临产时都使用硫酸镁,对轻度先兆子痫用硫酸镁有争议,需治疗400名妇女来预防一例子痫的抽搐,轻度妊娠高血压（无蛋白尿）的妇女，不需用硫酸镁,使用硫酸镁的指征传统上，轻及重度先兆子痫在临产时都使用硫酸镁,15,硫酸镁的剂量及监测,在15-20分钟予以4-6克静脉负荷量，接以2g/小时输入,正常肾功能者毒性少见,以下情况需核对硫酸镁的水平,尿量30ml/小时,血清肌酐上升,发生有毒性的症状,硫酸镁的剂量及监测在15-20分钟予以4-6克静脉负荷量，接,16,硫酸镁浓度,拮抗剂是葡萄糖酸钙1g缓慢（3分钟以上）静脉注射,硫酸镁浓度拮抗剂是葡萄糖酸钙1g缓慢（3分钟以上）静脉注射,17,严重先兆子痫的降压药物,指征,持续收缩压,160mmHg,或舒张压105-110mmHg,拉贝诺尔,始量：20mg iv推注,如血压在10分钟不降,给40mg,之后，每10分钟给80mg，共二次，,最大量：220mg,肼苯达嗪,剂量：每20分钟5-10mg，iv,最大量为20mg，iv,严重先兆子痫的降压药物指征,18,严重先兆子痫的分娩决策,倾向于阴道分娩,剖宫产,用于,胎儿窘迫,连续抽搐或其它急症,很早的早产，宫颈不成熟,麻醉,硬膜外或全麻,严重先兆子痫的分娩决策倾向于阴道分娩,19,产后处理,产后常很快地改善,在产后24小时内抽搐的危险最大,多尿是疾病过程好转的信号,监测血压及尿量,连续使用硫酸镁，直至病情稳定,产后处理产后常很快地改善,20,子 痫,先兆子痫的好转发生抽搐,病因不清,脑水肿、缺血可能是原因,血压常升高，但20%的患者并不高（舒张压100U/L,血小板计数,100,000/mm,3,HELLP 的化验所见溶血,26,HELLP的处理,同于先兆子痫,稳定母亲,评估胎儿是否受损,确定合适的分娩时间及方式,使用连续胎心电子监护及处理血压及液体的状况,所有的孕妇在有症状或临产时都使用硫酸镁,HELLP的处理同于先兆子痫,27,妊娠期急性脂肪肝,(AFLP),发生率1/700016,000妊娠,于妊娠晚期发生：,呕吐、腹痛、厌食、黄疸,可进展为肝衰、腹水、肾衰和脑病,鉴别诊断,HELLP、肝炎、毒素引起的肝损伤,分娩是最重要的治疗部分,妊娠期急性脂肪肝(AFLP)发生率1/700016,0,28,AFLP的诊断,低血糖,50%的AFLP发生,AST升高，但常500IU/L,胆红素升高，但常35岁,体重超过80kg,严重的静脉曲张,妊娠剧吐,先兆子痫,长期卧床或不能活动,静脉血栓栓塞的危险因素易栓症严重的静脉曲张,33,易栓症,遗传性血栓形成倾向,V因子莱顿突变,凝血酶原G20210A突变,亚甲基四氢叶酸还原酶突变,抗凝血酶缺乏,C蛋白的缺乏,S蛋白的缺乏,获得性血栓形成倾向,抗磷脂抗体综合征,易栓症遗传性血栓形成倾向获得性血栓形成倾向,34,DVT 的临床表现,妊娠各期及产后常见,90%于左腿,72%在髂股静脉,单侧腿疼痛及肿胀,小腿的周径差2cm,Homan征非特异性,DVT 的临床表现妊娠各期及产后常见,35,DVT的诊断-超声,超声,符合DVT的诊断标准,开始抗凝治疗,阴性,临床高度怀疑,临床判断可能性不大,开始抗凝治疗并在一周后重复超声或行静脉造影,无需抗凝治疗,DVT的诊断-超声超声符合DVT的诊断标准开始抗凝治疗,36,肺栓塞PE,2/3发生于产后,表现各异；从轻度的呼吸困难及心动过速到心肺虚脱,治疗（吸氧、血液动力学的支持、复苏（ABCS）及评估同时进行,肺栓塞PE2/3发生于产后,37,肺栓塞PE的诊断,1.螺旋CT或2.V/Q显像,1.正常螺旋CT,2.正常V/Q显像,排除PE,1.螺旋CT不诊断2.V/Q显像低至中度可能性,下肢超声,1.螺旋CT诊断2.V/Q显像高度可能性,推测可能会存在DVT和PE,考虑重复检查或额外的试验,诊断PE,阴性,阳性,肺栓塞PE的诊断1.螺旋CT或2.V/Q显像1.正常螺旋CT,38,孕期的抗凝治疗,肝素,整分子肝素,低分子肝素,低分子肝素与整分子肝素疗效同，但安全性好,华发令,通过胎盘有胚胎病变、流产及死产的危险,可用于产后，哺乳安全,孕期的抗凝治疗肝素,39,DVT及PE的治疗,低分子肝素,Enoxaparin（依诺肝素钠/克赛）1mg/kg,每12小时一次,Dalteparin（达肝素/法安明）90-100单位/kg,每12小时一次,皮下给药,整分子肝素,静脉负荷量后，连续输入,调整剂量至部分凝血酶原时间（aPTT)为对照的1.5-2倍（60-80秒）,DVT及PE的治疗低分子肝素,40,抗凝治疗的注意事项,用足量整分子肝素或低分子肝素妇女,停用肝素,在引产或剖宫产前24小时停药,在开始临产时停药,用低分子肝素在末次用药后的24小时内避免硬膜外麻醉,用正分子肝素，核对aPTT以评估硬膜外麻醉的安全性,用预防性每日一次低分子肝素者,可在末次给药后12小时用硬膜外麻醉,用预防性整分子肝素者,若剂量5000u/每12小时皮下给药，脊髓腔血肿的危险低,抗凝治疗的注意事项用足量整分子肝素或低分子肝素妇女,41,静脉血栓栓塞的预防,低分子肝素为选择性药物,产前预防的指征,DVT/PE的历史,已知有血栓形成的倾向,何时开始及停止预防治疗，取决于临床情况,通常产后持续6周治疗,静脉血栓栓塞的预防低分子肝素为选择性药物,42,总 结,孕期可有多种内科问题存在,诊断的关键是有临床的警惕性、适当的化验或影像学的检查,临床上的挑战是如何平衡母儿的安全,在疑难的病例会诊重要,总 结孕期可有多种内科问题存在,43,ALSO课程网址,中文,also.china-obgyn,英文,aafp.org/also.xml,ALSO课程网址,44,
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