卒中超早期诊疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,60,卒中超早期诊疗,0,600,目 录,1,脑卒中早期识别,2,阿替普酶静脉溶栓规范化流程,3,卒中救治现状,4,急性脑梗死超早期静脉溶栓治疗的背景,1,目 录1脑卒中早期识别2阿替普酶静脉溶栓规范化流程3卒中救治,我国每年有,240,万,新发卒中,Wang W,et al.Circulation,2017:CIRCULATIONAHA.116.025250.,华南,624.5,（,509.0-740.0,）,东南,691.4,（,499.3-883.6,）,华东,1126.4,（,900.2-1352.6,）,西北,1176.4,（,809.4-1543.3,）,华北,1416.5,（,986.7-1846.4,）,东北,1450.3,（,1039.1-1861.5,）,华中,1549.5,（,1198.5-1900.6,）,每,100000,人中的患病人数,30,年来，我国卒中负担渐重。呈现出由北到南的梯度趋势，其中在华北和华中疾病负担最重。而且在农村地区尤为突出。,就此估算，我国每年有,240,万新发卒中，,110,万卒中相关死亡，有,1110,万卒中生存者,。,2,我国每年有240万新发卒中Wang W,et al.Ci,脑卒中已成为我国,首位致死,原因,王拥军,.,中国卒中杂志,.2015;10(5):440-448,Lancet.2013;381:1987-2015.,卫生部脑卒中筛查与防治工程工作进展汇报会议资料,.2011;3:2,高,致残率,3/4,卒中患者出现不同,程度的残疾,3,高,死亡率,我国每年因卒中死亡,人数达,170,万，高居全国,居民死因,首位,2,高,发病率,我国卒中年龄标化发病率,超过,336/10,万，位列,全球,第一,1,2010,年中国前三位致死疾病,卒中,（,170,万人）,COPD,（,93.4,万人）,冠心病,（,94.87,万人）,脑卒中已成为我国首位致死原因王拥军.中国卒中杂志.201,Stroke,2006;37(1):263,时间就是大脑,4,Stroke,2006;37(1):263时间就是大脑4,缺血半暗带转归,5,缺血半暗带转归5,缺血性卒中溶栓治疗目标,早期恢复供血,缩短缺血损害的时间,缩小梗死体积,恢复可逆性损害的缺血组织，改善神经损害。,6,缺血性卒中溶栓治疗目标 早期恢复供血缩小梗死体积恢,美国心脏协会,/,美国卒中协会,(,AHA,/,ASA,),指南,1,：,对符合适应症的缺血性脑卒中患者，推荐发病,3,h,内给予,rt-PA,溶栓治,(,级推荐，,A,级证据,),中国急性缺血性脑卒中诊治指南,2,：,对缺血性脑卒中发病,4.5,h,内的患者，应根据适应症严格筛选，,尽快静脉给予,rt-PA,溶栓治疗,(,级推荐，,A,级证据,),欧洲卒中组织,(,ESO,),指南,3,：,推荐缺血性脑卒中发病,4.5,h,内给予,rt-PA,溶栓治疗,(,级推荐，,A,级证据,),1.,Jauch EC,et al.Stroke.,2013;44(3):870-947.,2.,中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组,.,中华神经科杂志,.2015;48(4):246-257.,3.,European Stroke Organization(ESO)Executive Committee,ESO Writing Committee.Cerebrovasc Diseases,.2008;25(5):457-507.,静脉溶栓为指南一致推荐卒中治疗最有效措施之一,7,发病,4.5,小时内标准剂量（,0.9mg/kg,）的,rt-PA,静脉溶栓,可提高患者独立生活能力,28%,，,良好功能预后,38%,，降低,3,年死亡风险,22%,独立生活能力,改善,28%,（,mRS 0-2,）,良好功能预后,改善,38%,（,mRS 0-1,）,1.Wardlaw JM,et al.Lancet.2012;379:23647,28%,38%,P0.0001,P0.0001,患者（,%,）,患者（,%,）,8,发病4.5小时内标准剂量（0.9mg/kg）的rt-PA静脉,rt-PA,溶栓治疗的获益是风险的,10,倍,Saver JF,et al.Stroke;2010,41:2381-2390.,基于,NINDS-rtPA 2,个部分试验结果进行联合转归分析绘制成小人图，结果发现,3h,内使用爱通立每治疗,100,名患者，,32,名获益，,3,名转归较差，获益与风险的人数是,32,比,3,，相当于获益是风险的,10,倍,获益是风险的,10,倍,9,rt-PA溶栓治疗的获益是风险的10倍Saver JF,e,治疗延迟每减少,1,分钟，换来,1.8,天,健康生命的时间,1.Meretoja A,et al.Stroke.2014;45:1053-1058,2.Saver JL,et al.JAMA.2013;309:2480-8,每减少,1,分钟,=,平均,1.8,天,健康生命的时间*,1,每减少,15,分钟,=,1,个月,健康生命的时间,1,每减少,15,分钟,=,降低院内死亡率,2,4%,发病到溶栓治疗时间,*健康生命：无残疾的生命,速度是关键！,10,治疗延迟每减少1分钟，换来1.8天健康生命的时间1.Mer,目 录,1,脑卒中早期识别,2,阿替普酶静脉溶栓规范化流程,3,卒中救治现状,4,急性脑梗死超早期静脉溶栓治疗的背景,11,目 录1脑卒中早期识别2阿替普酶静脉溶栓规范化流程3卒中救治,急性卒中患者诊断思路,判定是否卒中,确定发病时间,评估严重程度,判定是出血性,还是缺血性卒中,基于不同发病时间处理策略,12,急性卒中患者诊断思路判定是否卒中确定发病时间 判定是出血性,判定是否卒中,13,判定是否卒中13,急性缺血性脑卒中的诊断可根据中国急性缺血性脑卒中诊治指南 201,8,的诊断标准：,急性起病；,局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；,症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续 24 h 以上（当缺乏影像学责任病灶时）；,排除非血管性病因；,脑 CT/MRI 排除脑出血。,诊断,晕厥,Todd,麻痹,偏头痛,低血糖,癔病,中毒,周围性眩晕,14,急性缺血性脑卒中的诊断可根据中国急性缺血性脑卒中诊治指南,确定发病时间,对考虑要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是,起病时间,起病时间应以患者最后一次被发现没有症状为准，所以对睡眠中起病的患者，起病时间应算作,没有症状开始休息时间,如果患者有一个较轻的症状随后逐渐加重，起病时间应从,症状首发时间,开始算,如果患者又一次,TIA,发作但完全缓解，随后又第二次发作则起病时间应从,新症状出现时间,开始算,1,2,3,4,15,确定发病时间对考虑要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病时间,目 录,1,脑卒中早期识别,2,阿替普酶静脉溶栓规范化流程,3,卒中救治现状,4,急性脑梗死超早期静脉溶栓治疗的背景,16,目 录1脑卒中早期识别2阿替普酶静脉溶栓规范化流程3卒中救治,Jauch EC,et al.Stroke.2013;44(3):870-947.,急诊、神经内科、,NCU,介入中心,检验科、放射影像科,2013,美国,AHA/ASA,急性缺血性卒中早期管理指南,推荐,1,将疑似卒中患者送至医院,0min,到院至急诊医生接诊,10min,到院至卒中团队接诊,15min,到院至开始,CT,检查,25min,到院至,CT,报告,到院至溶栓治疗,45min,60min,17,Jauch EC,et al.Stroke.2013;,患者到达急诊科,120,接诊疑似脑梗死患者,CT,室,神经内科重症病房,检验科,介入中心,急性脑梗死超早期治疗流程,1,1.,识别，初步谈话；,2.,电话通知急诊科,去,1.,再次识别及知情谈话；,2.,大号留置针（左上肢），采血；,3.10min,内送入,CT,室,11,呵,坏人,血液标本,5min,内送达,1.,血常规、血糖、电解质、肾功能、凝血功能等；,2.30min,内出具检验报告,CT,平扫排除脑出血，确认治疗意愿，正式启动溶栓程序；,45min,内,出具检查报告,1.,办理住院手续、称体重、心电图等；,2.,全面排除禁忌证，确认签署溶栓同意书；,3.,rt-PA,静脉,溶栓；,4.,有血管内治疗指证，不等待溶栓结果，直接告知治疗相关内容，有治疗意愿时立即通知介入中心工作人员；,5.,签署手术同意书后再次通知介入中心工作人员陪送入介入室,18,患者到达急诊科120接诊疑似脑梗死患者CT室神经内科重症病房,3,小时内,rt-PA,静脉溶栓的适应症、禁忌证,及相对禁忌证,19,3小时内rt-PA静脉溶栓的适应症、禁忌证19,静脉溶栓的适应症、禁忌证及相对禁忌证,20,静脉溶栓的适应症、禁忌证及相对禁忌证20,静脉溶栓的特殊情况,可能获益,发病,3,小时内轻型卒中，伴致残性症状,妊娠中重度卒中,月经期卒中（既往无月经过多史）,伴急性心肌梗死或近期（,3,月内）,伴左心室,/,左心房血栓的重度卒中,颅内微出血,未破裂颅内动脉瘤（,10mm,）,轴外颅内肿瘤（颅咽管瘤、脑膜瘤、松果体区肿瘤、脊索瘤）,确诊或怀疑颅外颈部动脉夹层,权衡利弊,发病,3,小时内轻型卒中，不伴致残性症状,月经期卒中（既往有月经过多史，但无贫血和低血压）,伴急性心包炎的重度卒中,安全性及有效性不明确,产后早期（分娩后,14,天）,近期或活动性阴道流血，致严重贫血（监测流血程度,24,小时以上）,伴急性心包炎的中度卒中,伴左心室,/,左心房血栓的中度卒中,未破裂巨大颅内动脉瘤,颅内血管畸形,系统性恶性肿瘤,确诊或怀疑颅内动脉夹层,中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范（,2016,）,.,国家卫计委脑防委,不推荐,心内膜炎引起的卒中,轴内颅内肿瘤（胶质瘤、淋巴瘤、转移瘤）,确诊或怀疑主动脉弓夹层,21,静脉溶栓的特殊情况 可能获益,药物使用方法,rt-PA,使用方法,rt-PA,输注,0.9mg/kg,（最大剂量,90mg,）,先团注（,1min,），其余量静滴（持续,60min,，,微量泵泵入）。,最好使用,2,条静脉通道！,22,药物使用方法,溶栓药物使用时的监测,收入重症监护室或卒中单元监护,定时神经功能检查,定时测量血压,出现严重头痛、急性高血压、恶心或呕吐,输注,rt-PA,过程中,15min,一次,此后,6,小时：每,30min,一次,治疗后,24,小时，每小时一次,最初,2,小时每,15min,一次,随后,6,小时每,30min,一次,最后每小时一次直至,rt-PA,治疗后,24,小时,如果收缩压,185mmHg,或舒张压,110mmHg,，要提高测血压的频率；给予降压药以维持血压,上述血压水平,停药,急查头颅,CT,（排除出