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,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肠 结 核,Intestinal tuberculosis,辽医附属一院消化科 刘宝海,肠 结 核 Intestinal tuberculos,1,定 义,一,病因和发病机制,二,病 理 特 点,三,临 床 表 现,四,实验室检查,五,诊 断,六,鉴 别 诊 断,七,治 疗,八,主要内容,定 义一病因和发病机制二病 理 特 点三临 床 表 现,2,定 义,一,肠结核是由结核分枝杆菌侵犯肠道引起的肠道慢性特异性感染.,定 义 一肠结核是由结核分枝杆菌侵犯肠道引起的肠道慢性,3,肠结核,病原体：人型结核分枝杆菌，,少数牛型结核分枝杆菌,病因和发病机制,二,入侵结核杆菌数量、毒性和机体免疫状态,感染途径：1、经口感染,2、血行播散,3、直接蔓延,病理分型：,溃疡型、,增生型、,混合型（溃疡增生型）,发病部位：,主要好发于回盲部,肠结核 病原体：人型,4,可累及肠壁全层,纤维组织增生,和瘢痕形成,病变修复,粘 连,病变周围及基底部,常伴有闭塞性动脉内膜炎,很少出现血 便,溃疡型肠结核,不易急性穿孔,溃疡性,肠结核,肠管变形,和狭窄,可累及肠壁全层 纤维组织增生病变修复 粘 连病变周围及基底部,5,溃疡型肠结核,溃疡型肠结核,6,增生型,切除后,增生型肠结核,增生型切除后 增生型肠结核,7,肠结核,增生型,易致肠梗阻,溃疡型,易致穿孔粘连,腹泻,粘液便,包块,梗阻,便,秘,包块,肠结核增生型易致肠梗阻溃疡型易致穿孔粘连腹泻包块梗阻便包块,8,肠结核,腹痛,A,便秘与腹泻,B,腹胀,C,腹部肿块,D,临 床 表 现,四,全身症状和肠外结核病的表现,肠结核 腹痛A便秘与腹泻B腹胀 C腹部肿块D临,9,腹痛,1,位于右下腹_肠结核好发于回盲部,2,常有上腹或脐部疼痛_回盲部病变,引起的牵涉痛,3,疼痛:隐痛或钝痛,4,进餐可诱发腹痛伴便意,排便后不同程度缓解_,进餐引起胃回肠反射或胃结肠反射促发病变肠段,痉挛或蠕动加强,5,肠梗阻:肠绞痛,位于右下腹或脐周,伴腹胀,肠音亢进,肠型与蠕动波,临 床 表 现,四,腹痛1位于右下腹_肠结核好发于回盲部2常有上腹或脐部疼,10,腹泻与便秘,1,腹泻是溃疡型肠结核的主要临床表现之一,2,排便次数因病变严重程度和范围不同而异,3,不伴里急后重,4,重者可有黏液脓液,但少有便血,5,有时腹泻与便秘交替_胃肠功能紊乱,临 床 表 现,四,5,增生型肠结核多以便秘为主要表现,腹泻与便秘1腹泻是溃疡型肠结核的主要临床表现之一2排便次数因,11,腹部,肿块,1,位于右下腹,较固定,中等质地,2,伴轻度或中度压痛,3,见于增生型肠结核及,4,溃疡型肠结核合并局限性腹膜炎,5,病变肠段与周围组织粘连,临 床 表 现,四,6,肠系膜淋巴结结核,腹部1位于右下腹,较固定,中等质地2伴轻度或中度压痛3见于增,12,全身症状和肠外结核表现,1,结核毒血症:发热,盗汗,倦怠,消瘦,贫血,营养不良,-多见溃疡型肠结核,2,肠外结核-肺结核表现,3,增生型肠结核:病程长,全身情况较好多,无发热,多无肠外结核表现,4,并发症见于晚期:肠梗阻多见,慢性穿孔-瘘管形成,肠出血:少见,急性穿孔:少见,结核性腹膜炎,临 床 表 现,四,全身症状和肠外结核表现1结核毒血症:发热,盗汗,倦怠,消瘦,13,实验室检查,五,血沉多增高，结核病活动程度的指标之一,血白细胞正常，轻至中等程度的贫血,大便中可见少量脓细胞和红细胞；,隐血试验阳性,结核病菌素试验常强阳性,实验室检查五血沉多增高，结核病活动程度的指标之一血白细胞正常,14,粘膜粗乱及（或）有细颗粒改变,2,肠腔变窄、肠段缩短变形、回肠盲肠正常角度消失,3,1,肠段激惹征象（,Stierlin,s sign,）X线钡影跳跃征象,X,线检查,粘膜粗乱及（或）有细颗粒改变2肠腔变窄、肠段缩短变形、回肠盲,15,X,线检查,X线检查,16,X,线检查,X线检查,17,结肠镜检查,粘膜充血水肿，溃疡形成；,大小不一的息肉；,肠管变硬变窄。,结肠镜检查粘膜充血水肿，溃疡形成；,18,结肠镜检查,结肠镜检查,19,诊 断,六,腹痛、腹泻、右下腹部肿块、原因不明的肠梗阻,伴有结核毒性症状,中青年患者有肠外结核，主要是肺结核,血沉、PPD 皮试(+),X线表现 跳跃征，溃疡、肠管变形、肠腔狭窄等征象,2,1,3,4,诊 断六腹痛、腹泻、右下腹部肿块、原因不明的肠梗阻中青,20,对高度怀疑肠结核的病例，如抗结核治疗(26周)有效，2至3个月后肠镜检查明显改善或好转，可诊断肠结核。,6,肠镜检查：位于回盲部的肠粘膜炎症、溃疡、炎症息肉,或肠腔狭窄，如活组织找到干酪性肉芽肿具有确诊意义,5,诊 断,六,对高度怀疑肠结核的病例，如抗结核治疗(26周)有效，2至,21,肠结核,Crohn,病,阿米巴,痢疾,结肠癌,鉴 别 诊 断,七,主要依赖于,结肠镜及病理组织学检查,肠结核Crohn阿米巴结肠癌鉴 别 诊 断七主要依赖于,22,治 疗,八,适量,联用,早期,规律,全程,抗结核治疗同肺结核,1,治 疗八适量联用规律全程抗结核治疗同肺结核1,23,休息与营养,：,高热量、,高维生素、,高蛋白饮食,2,对症治疗：,止痛，,纠正水、电解质、酸碱失衡，,必要时胃肠行减压。,3,休息与营养：2对症治疗：3,24,手术治疗,：,完全性肠梗阻；,急性肠穿孔或慢性肠穿孔瘘管形成经内科治疗未能闭合者；,肠道大量出血经积极抢救不能有效止血者；,诊断困难需剖腹探查者,4,手术治疗：4,25,病例分析,男性，25 岁，,低热、咳嗽、咳痰 6 个月，间常咯血；近两个月来腹泻、右下腹痛，无脓血便，大便呈糊状，伴消瘦、盗汗。,查体：心肺听诊正常，腹平软，右下腹轻压痛，未触及包块。,1、该患者可能的诊断是什么？,2、下一步宜进行哪些检查？,3、进一步的治疗原则？,病例分析男性，25 岁，,26,结核性腹膜炎,结核性腹膜炎,27,概 述,1,病 理,2,临床表现,3,并 发 症,4,主要内容,治 疗,8,鉴 别 诊 断,7,诊 断,6,实验室检查,5,概 述1病 理2临床表现3并 发 症4主要内容,28,女性多于男性 2：1,定义:是由 结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染,中青年多见,感染途径：,肠结核、肺结核、生殖系结核、关节结核,1,2,3,4,概 述,1,女性多于男性 2：1定义:是由 结核分枝杆菌引起的慢性弥漫,29,病 理,2,渗出型,粘连型,干酪型,病 理2渗出型粘连型干酪型,30,其它,全身,症状,肿块,临床表现,腹痛,腹水,腹部触诊,临床表现,3,其它全身肿块临床表现腹痛腹水腹部触诊临床表现3,31,全身,症状,1,结核毒血症常见-发热,盗汗,2,热型:低热与中等热最多,3,多为弛张热,少数稽留热,4,高热伴明显毒血症-主要见于渗出型,干酪型,或伴有粟粒型肺结核,干酪样肺炎,5,后期营养不良:消瘦,浮肿,贫血,舌炎,口角炎,临床表现,3,全身1结核毒血症常见-发热,盗汗2热型:低热与中等热最,32,腹痛,1,早期不明显,以后可持续性隐痛或钝痛,或始终无腹痛,2,部位:脐周,下腹,或全腹,3,原因:腹膜炎,伴有活动性肠结核,肠系膜淋巴结结核,盆腔结核,4,并发不全肠梗阻-阵发性绞痛,5,急腹症:少见,原因:肠系膜淋巴结结核,或腹腔内其他结核干酪坏死病灶溃破,肠结核急性穿孔,临床表现,3,腹痛1早期不明显,以后可持续性隐痛或钝痛,或始终无腹痛2部位,33,腹部,触诊,1,腹部柔韧感-结核性腹膜炎常见体征,2,原因:腹膜遭受轻度刺激或慢性炎症,3,腹部压痛一般轻微,少数严重,且有反跳痛,4,常见于干酪型结核性腹膜炎,临床表现,3,腹部1腹部柔韧感-结核性腹膜炎常见体征2原因:腹膜遭受,34,腹水,1,腹胀感-结核病毒血症或腹膜炎伴肠功能紊乱,2,不一定有腹水,3,腹水以少量或中等量多见,临床表现,3,腹水1腹胀感-结核病毒血症或腹膜炎伴肠功能紊乱2不一定,35,腹部,肿块,1,多见于粘连型或干酪型,2,常位于脐周,3,肿块多由增厚的大网膜,肿大的肠系膜淋巴结,粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚,4,肿块大小不一,边缘不整,表面不一,活动度小,有时呈结节感,临床表现,3,腹部1多见于粘连型或干酪型2常位于脐周3肿块多由增厚的大网膜,36,其他,1,腹泻:腹膜炎所致肠功能紊乱;伴有溃疡性肠结核,干酪样坏死病变引起肠管内瘘,2,肝大:营养不良所致脂肪肝或肝结核,3,肠梗阻:多见于粘连型,4,肠瘘,:,多见于干酪型,临床表现,3,其他1腹泻:腹膜炎所致肠功能紊乱;伴有溃疡性肠结核2肝大:营,37,并 发 症,4,1,肠梗阻,常见,3,窦道或瘘管形成,2,腹腔内脓肿,并 发 症41肠梗阻3窦道或瘘管形成2腹腔内脓肿,38,X线检查,血象,腹腔镜,ESR,结核菌素试验,检查,B超,实验室检查,5,X线检查血象腹腔镜ESR结核菌素试验检查B超实验室检查5,39,腹水检查,颜色草黄色,比重1.018,细菌培养,葡萄糖小于3.4,蛋白30g/L,细胞计数 500106/L,腹水检查颜色草黄色比重1.018细菌培养葡萄糖小于3.4蛋,40,诊 断,6,结核史,腹水为渗出液，以淋巴细胞为主，,普通细菌培养阴性,X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象,结核菌素试验强阳性,临床表现:长期发热、腹痛、腹水、腹部包块,诊 断6结核史腹水为渗出液，以淋巴细胞为主，X线胃肠钡餐,41,以腹水为主：,腹腔恶性肿瘤；,肝硬化腹水等,以发热为主：,与长期发热疾病鉴别,腹部包块:,腹部肿瘤；,克罗恩病,以腹痛为主：,外科急腹症,鉴 别 诊 断,7,以腹水为主：以发热为主：腹部包块:以腹痛为主：鉴 别 诊 断,42,治 疗,8,4,3,2,1,一般治疗：,休息和营养,抗结核治疗,：合理足够疗程,对症治疗,：可适当放腹水以减轻症状,手术治疗,治 疗84321一般治疗：休息和营养抗结核治疗：合理足够疗程,43,手术治疗,8,肠瘘经抗结核化疗与加强营养未能闭合者,并发完全性或不完全肠梗组内科治疗无效,急性肠穿孔或腹腔脓肿经抗生素治疗无好转,本病诊断有困难，与急腹症不能鉴别者，,考虑剖腹探查,手术治疗8肠瘘经抗结核化疗与加强营养未能闭合者并发完全性或不,44,结核性腹膜炎分哪几型，特点是什么？,2,结核性腹膜炎腹水与肝硬化腹水的区别？,3,1,肠结核在病理中可分哪几型，特点是什么？,思 考 题,结核性腹膜炎分哪几型，特点是什么？2结核性腹膜炎腹水与肝硬,45,病例分析,女患，32岁。,现病史：低热、咳嗽、咳痰6个月，间常咯血；近2月来腹痛、腹胀，大便不规则，腹泻与便秘交替，无脓血便，伴消瘦、盗汗。,体格检查：体温38,脉搏72次/min，血压120/75mmHg。慢性病容，轻度贫血貌，心肺检查正常。腹部弥漫性膨隆，无腹壁静脉曲张，全腹压痛，腹壁呈柔韧性，波动感阳性，移动性浊音阳性，肠鸣音无增强及减弱,病例分析女患，32岁。,46,辅助检查：,血常规：Hb88g/L,WBC9.2109/L,N47%,L53%.,X线胸片：右肺尖结核,X线胃肠钡餐检查见回肠末段粘膜皱襞粗乱、肠壁边缘不规则，呈锯齿状改变,B超提示腹水,ESR第1小时60mm,辅助检查：血常规：Hb88g/L,WBC9.2109/L,47,该病腹水的特点？,诊断及其依据？,以腹水为主要表现应鉴别的疾病有哪些？,试述结核病的短程化疗方案？,1,2,3,4,分析思考：,该病腹水的特点？诊断及其依据？以腹水为主要表现应鉴别的疾病有,48,Thank you!,Thank you!,49,
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