急性胸痛的鉴别及处理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急性胸痛的诊断与处理,1,急性胸痛的诊断与处理1,内容提要,胸痛诊断与鉴别诊断,危重症胸痛评估和处理,2,内容提要胸痛诊断与鉴别诊断2,胸痛的鉴别诊断,临床上有多种疾病可以引起胸痛，涉及多个器官和系统，至少有,30,种疾病,如果不能第一时间识别具有潜在威胁的疾病可能导致严重后果包括死亡,2014,年中华心血管病杂志编辑委员会邀请院前急救医疗系统、急诊科、心血管内科、呼吸科、消化科、检验科、影像科等学科专家，共同制定本了胸痛规范化评估与诊断中国专家共识共识，发表于中华心血管病杂志,2014,年,8,月，第,42,卷第,8,期,3,胸痛的鉴别诊断临床上有多种疾病可以引起胸痛，涉及多个器官和系,胸痛病因,流行病学资料,病因,家庭医生（）,急救调度中心（）,救护车（）,急诊室（）,心源性,20,60,69,45,骨骼与肌肉,43,6,5,14,肺源性,4,4,4,5,胃肠疾病,5,6,3,6,精神疾患,11,5,5,8,其他,16,19,18,26,4,胸痛病因流行病学资料病因家庭医生（）急救调度中心（）救,胸痛的分类,2014,年共识从急诊处理和临床实用角度，可将胸痛分为致命性胸痛和非致命性胸痛两大类,5,胸痛的分类2014年共识从急诊处理和临床实用角度，可将胸痛分,胸痛的分类,病因分类,胸壁疾病,带状疱疹,肋间神经炎,肋软骨炎,胸壁外伤,心血管系统,心肌梗死,心绞痛,主动脉夹层,心包炎,呼吸系统,肺栓塞,胸膜炎,肺癌,气胸,消化系统,膈下脓肿,肝脓肿,脾梗死,急性胃炎,纵隔、食道疾病,食管炎,食管癌,食管裂孔疝,纵隔肿瘤,纵隔炎,神经精神系统,癔病,过度换气综合征,6,胸痛的分类病因分类胸壁疾病消化系统6,胸痛诊断-病史及症状,症状特征,心前区及胸骨后或剑突疼痛并且疼痛往左肩、左臂内侧放散,心绞痛,经休息或服硝酸甘油后疼痛不缓解,急性心梗 胸疼痛剧烈并且向下转移至腹部、腰部及两侧 腹股沟或下肢,主动脉夹层,一侧胸痛,自发性气胸，肺梗塞,疼痛因呼吸运动或咳嗽加重,胸膜炎 胸痛,7,胸痛诊断-病史及症状症状特征7,胸痛诊断-既往史,冠心病或有高龄、长期高血压、高脂血症、糖尿病史、吸烟史等高危因素,心绞痛或心肌梗死,长期高血压而且控制不佳，伴或不伴动脉粥样硬化、心导管手术操作史,急性主动脉综合征,本人或家族成员中有马凡综合征病史、梅毒病史患者,主动脉瘤,近期骨科手术或骨科外伤史、长期卧床史,肺动脉栓塞,心梗病情稳定后患者、尿毒症患者,心梗后心包炎,8,胸痛诊断-既往史冠心病或有高龄、长期高血压、高脂血症、糖尿病,胸痛诊断-体征,新发心脏杂音,乳头肌缺血后功能异常所导致瓣膜功能不全,双上肢血压差值超过,30mmHg,主动脉夹层,心包摩擦音,心包炎,脉压差减少、奇脉、颈静脉充盈怒张,缩窄性心包炎,9,胸痛诊断-体征新发心脏杂音乳头肌缺血后功能异常所导致瓣膜功,胸痛诊断-体征,肺部啰音,肺部感染,胸膜摩擦音,胸膜炎,胸痛伴呼吸困难,+,异常呼吸音下降,肺栓塞,呼吸音消失、叩诊呈鼓音,自发性气胸,上腹部压痛、,Murphy,征阳性,消化系统疾病,胸壁局部压痛,外伤或肋软骨炎,沿神经走行方向分布的皮疹,带状疱疹,10,胸痛诊断-体征肺部啰音肺部感染10,胸痛诊断-辅助检查,18,导联心电图检查,心肌酶学、肌钙蛋白、,血气分析、,D-,二聚体,CT,、,MRI,CTA,彩色超声,核素扫描,运动负荷心电图,冠脉造影及其他血管造影,11,胸痛诊断-辅助检查18导联心电图检查11,胸痛鉴别诊断,胸痛诊断与评估流程,12,胸痛鉴别诊断胸痛诊断与评估流程12,胸痛鉴别诊断,-,高危至低危,高危：需要紧急处理,急性冠脉综合征,主动脉夹层,肺动脉栓塞,合并血流动力学严重异常的肥厚性心肌病及主动脉瓣狭窄,张力性气胸,中危：有发生呼吸循环衰竭、气道梗阻的潜在风险,心脏、肺、纵膈及其附属器官的炎症,/,肿瘤,/,物理性疾病,低危：一般不危及生命,浅表结构炎症,/,外伤如带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎等,13,胸痛鉴别诊断-高危至低危高危：需要紧急处理13,内容提要,胸痛诊断与鉴别诊断,危重症胸痛评估和处理,14,内容提要胸痛诊断与鉴别诊断14,胸痛的危险性评估,面对主诉胸痛就诊的患者的首要任务,快速地查看患者生命体征,简要收集临床病史,判别是否存在危险性或者具有潜在的危险性,是否需要立即对患者实施抢救,15,胸痛的危险性评估面对主诉胸痛就诊的患者的首要任务15,胸痛的危险性评估,临床医师面对每一例胸痛患者，,均需优先排查致命性胸痛,以下情况提示高危,神志模糊和（或）意识丧失,面色苍白,大汗及四肢厥冷,血压（,180/110,mmHg）,呼吸急促或困难,低氧血症（SpO290%），提示为高危患者，需马上紧急处理。在抢救同时，积极明确病因。对于无上述高危临床特征的胸痛患者，需警惕可能潜在的危险性,16,胸痛的危险性评估临床医师面对每一例胸痛患者，均需优先排查致命,几种常见危重症胸痛评估与处理,急性冠脉综合征（,ACS,）,主动脉夹层,肺栓塞,17,几种常见危重症胸痛评估与处理急性冠脉综合征（ACS）17,急性冠脉综合征（,ACS）,ST段抬高型心肌梗死（STEMl）,非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）：包括非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（U,A,）,18,急性冠脉综合征（ACS）ST段抬高型心肌梗死（STEMl）1,ACS临床表现-恶化性胸痛,诱因：,过度体力活动、情绪激动、饱食,症状：,胸痛发作频繁、剧烈，疼痛的部位及性质与一般心绞痛类似,心梗患者疼痛剧烈，部分患者可有濒死感，伴大汗淋 漓、恶心呕吐、焦虑紧张，,硝酸甘油治疗无效或者效果差,糖尿病或老年患者可能出现无痛性心肌梗死,少见病人突然意识模糊、意识丧失、极度虚弱感、心律失常、不明原因的血压下降,体征：,一过性心脏杂音,乳头肌缺血坏死所致瓣膜功能异常,心尖搏动往往减低，或出现心尖周围区域异常搏动,室壁瘤,第三、第四心音,心室功能障碍,心包摩擦音,心梗后心包炎,肺部啰音,心力衰竭：Killip泵功能分级依据,19,ACS临床表现-恶化性胸痛诱因：19,ACS,常见并发症,心律失常：常见室性早搏、室速、室颤、房扑、房颤和各种缓慢心律失常,心功能不全,心源性休克,心脏破裂：包括游离壁破裂、室间隔穿孔和乳头肌断裂,心包炎,室壁瘤,血栓栓塞,20,ACS常见并发症心律失常：常见室性早搏、室速、室颤、房扑、房,ACS-,辅助检查,心电图：,UA-ST段下移增加,变异型心绞痛患者可以在胸痛发作时出现一过性ST段抬高,NSTEMI-心电图改变类似于UA，需要心 肌酶学检查协助鉴别,STEMI-动态变化的心电图改变，ACS辅助检查,心肌标志物：,肌钙蛋白I cTnI或肌钙蛋白T cTnT，起病后3-4小时 升高，cTnI在11-24小时达峰，7-10天降至正常，cTnT在24-48小时达峰，10-14天降至正常特异 性及敏感性均高,肌酸激酶同工酶CK-MB，起病后4小时升高，16,24小时达峰，3,4天恢复正常,冠脉造影、超声心动图、胸部X线检查、心肌核素扫描、冠脉螺旋CT,A,、冠脉造影,21,ACS-辅助检查心电图：21,非ST段抬高型心肌梗死,风险评估,22,非ST段抬高型心肌梗死风险评估22,2015ESC,指南风险分层强调高危患者应在,24,小时内尽早行介入治疗,对侵入性冠脉造影和血运重建的推荐,推荐等级,证据级别,存在至少下列一项表现的极高危患者，,推荐立即侵入治疗（,2h,）,：,血流动力学不稳定或心源性休克,再发性或药物治疗难于缓解的持续性胸痛,危及生命的心律失常或心跳骤停,心肌梗死的机械性并发症,急性心衰,ST-T,动态改变，特别是间歇性,ST,段抬高,I,C,存在至少下列一项表现的高危患者，,推荐早期侵入治疗（,140,I,A,存在至少下列一项表现的中危患者，,推荐侵入治疗（,72h,）,：,糖尿病,肾功能不全（,eGFR60ml/min/1.73m,2,),LVEF109,且,140,I,A,无上述风险表现且无再发症状的患者，推荐在决定侵入性检查前行缺血的非侵入性检查（首选影像检查）。,I,A,Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320,23,2015ESC指南风险分层强调高危患者应在24小时内尽早行,2015,年,ESC,指南首次以流程图形式将危险分层,/,转运策略,/,介入时机有机结合,Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320,症状发作,首次医疗接触 诊断,NSTE-ACS,PCI,中心,EMS,或非,PCI,中心,极高危,极高危,立即转运至,PCI,中心,高危,高危,同一天内转运至,PCI,中心,转运,中危,中危,低危,低危,可选转运,风险分层,治疗选择,立即介入,（,2h,）,早期介入,（,24h),介入,（,72h),如果合适,行非侵入性检查,24,2015年ESC指南首次以流程图形式将危险分层/转运策略/,ST段抬高型心肌梗死,救治流程,25,ST段抬高型心肌梗死救治流程25,STEMI救治流程关键点,早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善STEMI患者预后的关键,缩短自发病至FMC的时间,缩短自FMC至开通梗死相关动脉的时间,26,STEMI救治流程关键点早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是,STEMI处理原则,抗栓治疗,抗心肌缺血治疗,再灌注治疗,27,STEMI处理原则抗栓治疗27,STEMI抗栓治疗-双重抗血小板聚集,阿司匹林：,300 mg,，继以,75,100 mg/d,长期维持,P2Y12,受体抑制剂：,直接,PCI,患者,，应给予负荷量替格瑞洛,180 mg,，以后,90 mg/,次，每日,2,次，至少,12,个月或氯吡格雷,600 mg,负荷量，以后,75 mg/,次，每日,1,次，至少,12,个月,静脉溶栓患者,，如年龄,75,岁，应给予氯吡格雷,300 mg,负荷量，以后,75 mg/d,。如年龄,75,岁，,75 mg/d,，均需维持,12,个月,未接受再灌注治疗,的,STEMI,患者可给予氯吡格雷,75 mg/d,，或替格瑞洛,90 mg,、,2,次,/d,。,b/a,受体拮抗剂,不推荐造影前常规应用,GPb/a,受体拮抗剂,高危患者或造影提示血栓负荷重、未给予适当负荷量,P2Y12,受体抑制剂的患者可静脉使用替罗非班或依替巴肽,直接,PCI,时，冠状动脉脉内注射替罗非班有助于减少无复流、改善心肌微循环灌注,28,STEMI抗栓治疗-双重抗血小板聚集阿司匹林：300 mg，,STEMI抗栓治疗-抗凝,直接PCI患者,静脉推注普通肝素，维持活化凝血时间（ACT）250300 s；合并使用GPb/a受体拮抗剂时维持ACT 200250 s,出血风险高的可单独使用比伐卢定,磺达肝癸钠有增加导管内血栓形成的风险，不宜单独用作PCI时的抗凝选择,静脉溶栓患者,应至少接受48 h抗凝治疗，可选择普通肝素、依诺肝素或磺达肝癸钠,未行再灌注治疗或发病12 h的患者，尽快给予抗凝治疗,预防血栓栓塞,CHA2DS2-VASc评分2的房颤患者、心脏机械瓣膜置换术后或静脉血栓栓塞患者应给予华法林治疗,无症状左心室附壁血栓可应用华法林抗凝治疗,DES后接受双联抗血小板治疗的患者如加用华法林时应控制INR在2.02.5，出血风险大的患者可应用华法林加氯吡格雷治疗,29,STEMI抗栓治疗-抗凝直接PCI患者29,STEMI再灌注治疗,溶栓治疗,PCI,治疗,30,STEMI再灌注治疗溶栓治疗30,STEMI再灌注治疗,直接PCI,类推荐,（1）发病12 h内（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出现左束支传导阻滞的患者（证据水平A）；,（2）伴心原性休克或心力衰竭时，即使发病