急性脑梗塞的病理生理与治疗策略

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,#,单击此处编辑母版标题样式,急性脑梗塞的病理生理与治疗策略,急性脑梗塞的病理生理与治疗策略,第1页,脑梗塞诊疗决议过程,依据血管学检验分型，脑梗塞常见分型为,TOAST/CISSS,分型,依据病因分型和指南要求，对患者近、远期预后和可能出现并发症做出判断,结合临床医生本身临床经验和循证医学,对患者做出治疗决议,确定是否为脑梗塞，判别其它神经系统疾病,急性脑梗塞的病理生理与治疗策略,第2页,从病理生理学的角度来看，缺血性卒中的本质是局部血管闭塞、能量代谢障碍引起的一系列复杂的病理生理学改变，最终导致脑组织神经元的不可逆性损害而出现临床神经功能缺损。,因此，改善缺血区血流灌注和保护神经细胞是治疗的关键,。,急性脑梗塞的病理生理与治疗策略,第3页,急性脑梗塞的病理生理与治疗策略,第4页,缺血与再灌注损伤作用,在一定条件下恢复血液再灌注后，个别动物或患者细胞功效代谢障碍及结构破坏不但未减轻反而加重，称为,缺血再灌注损伤,。,自由基作用,钙超载作用,白细胞作用,高能磷酸化合物缺乏,内皮素作用,血管担心素,作用,六 大 机 制,-,对磷脂、蛋白质、核酸及细胞外基质都有破坏作用,-,造成细胞能量代谢障碍、促进自由基形成等,-,可释出损伤性物质、而且造成血液流变学改变等,-,促进钙超载、氧自由基释放及内皮细胞自稳态失衡,-,造成细胞能量代谢障碍等,-,促进心肌血管平滑肌增殖和肥厚等,急性脑梗塞的病理生理与治疗策略,第5页,缺血区包括三个区域：中心坏死区、缺血半暗带，以及正常组织与半暗带之间的血流低灌注区。,缺血半暗带和中心坏死区是一个动态的病理生理过程，随着缺血的程度加重和缺血时间的延长，中心坏死区逐渐扩大。,即时恢复灌注是抢救缺血半暗带和低灌注区的关键。,急性脑梗塞的病理生理与治疗策略,第6页,onset,3hour,6hour,48hour,7days,目标,1:,血管再通,恢复血流灌注,挽救半暗带,目标,2,：建立侧支循环,改善血流灌注,挽救缺血半暗带,目标,3,：抑制神经细胞凋亡，促进神经细胞再生,急性脑梗塞的病理生理与治疗策略,第7页,改进血流灌注,与,神经保护,在卒中治疗中一样主要,“脑梗死是缺血所致，恢复或改进缺血组织灌注成为治疗重心，应落实于全过程，以保持良好脑灌注压”。,神经保护策略,在治疗卒中中是有益，能够单独实施或与其它伎俩合并实施，包含对,脑灌注,治疗。神经保护性药品潜在优势之一是它们能够在途中和在脑成像研究之前开始。,中 国 脑 血 管 病 防 治 指 南,美国急性缺血性卒中早期处理指南,急性脑梗塞的病理生理与治疗策略,第8页,病例资料,男，,38,岁，突发左手无力,12,小时来诊,患者主诉,临床定位为右侧大脑半球、定性考虑为,脑梗死,初步判断,发觉左侧中枢性面瘫，左侧肢体轻偏瘫，左侧偏身感觉障碍,查体,未见脑出血,CT,高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟史,既往史,急性脑梗塞的病理生理与治疗策略,第9页,初步诊疗与临床提议,临床提议,提议患者戒烟,急诊给予阿司匹林,100mg/,日口服，控制血糖、血压、依据血脂及血管情况给予他汀治疗,临床定位为右侧大脑半球、定性考虑为,脑梗死,初步判断,急性脑梗塞的病理生理与治疗策略,第10页,初步诊疗与临床提议,临床定位为右侧大脑半球、定性考虑为,脑梗死,初步判断,临床提议,提议患者戒烟,急诊给予阿司匹林,100mg/,日口服，控制血糖、血压、依据血脂、血管情况给予他汀治疗,急性脑梗塞的病理生理与治疗策略,第11页,急性脑梗塞的病理生理与治疗策略,第12页,病因分析,临床定位为右侧大脑半球、定性考虑为,脑梗死,初步判断,临床提议,提议患者戒烟,急诊给予阿司匹林,100mg/,日口服，控制血糖、血压、依据血脂、血管情况给予他汀治疗,1,、头臂干乃至右颈内动脉系统内大、中血管病变原位血栓形成及继发栓子脱落栓塞下游颅内血管,2,、心脏起源栓子脱落阻塞右侧颅内血管,3,、假如是基底节单发病灶，还要考虑穿支血管病变造成梗死,病因,急性脑梗塞的病理生理与治疗策略,第13页,病因分析,1,、头臂干乃至右颈内动脉系统内大、中血管病变原位血栓形成；上述大血管栓子脱落栓塞下游颅内血管,2,、心脏起源栓子脱落阻塞右侧颅内血管,3,、假如是基底节单发病灶，还要考虑穿支血管病变造成梗死,病因,制订急性期治疗策略、有针对性地对患者进行院内监测、制订患者二级预防方案必须将诊疗水平到达详细病因学上。,患者未出现显著提醒动脉粥样硬化其它特殊病因学病史，如外伤,(,考虑夹层,),，发烧,(,考虑感染或免疫源性动脉炎等,),结合病因,提议诊疗检验项目,颅内外血管影像检验,假如患者病因是心源性栓塞，抗凝治疗能够降低,2/3,卒中复发，患者预后将不但仅取决于卒中，而且还取决于心脏疾病,假如患者责任病变来自于穿支血管或者更小血管，尽管可能有症状恶化，不过其短期死亡率相对较低,假如患者责任血管是大血管粥样硬化，则患者短期卒中复发风险会较大，而且有可能进展为恶性大梗死,心脏检验包含心率和心脏彩超,高危原因量化评价,急性脑梗塞的病理生理与治疗策略,第14页,检验项目结果,提醒右侧半卵圆中心多发病灶，,MRA,见右侧大脑中动脉狭窄，高分辨核磁发觉右侧大脑中动脉管壁偏心性斑块，增强显著,头颅,MRI,患者在半卵圆中心出现多发病灶，有同侧大脑中动脉狭窄，没有心脏栓子起源证据，提醒患者病因学机制是,颅内大血管源性卒中,分析,未见异常,颈动脉彩超,心电图,Holter,、心脏彩超无阳性发觉,心电图,血常规、血沉、肝肾功效正常,空腹血糖,(8mmol/L),餐后,2,小时血糖,(12mmol/L),BP150/90mmHg,LDL-C120mg/dl,生化检验,查看结果,急性脑梗塞的病理生理与治疗策略,第15页,影像结果,A:,头颅,DWI,显示，右侧半卵圆中心多发梗死灶,B:MRA,提醒右侧大脑中动脉高度狭窄,C:,高分辨,MRI-T2,像显示右侧大脑中动脉狭窄处横断面影像，提醒下臂偏心性斑块占据管腔。,箭头,(,),标示大脑中动脉管壁外缘,返回,急性脑梗塞的病理生理与治疗策略,第16页,治 疗,急性脑梗塞的病理生理与治疗策略,第17页,急性脑梗塞的病理生理与治疗策略,第18页,急性脑梗塞的病理生理与治疗策略,第19页,治疗提议,这类患者含有很高卒中复发率，在此基础上，患者治疗决议要将循证医学与临床医生经验相结合进行考虑：,抗血小板,降脂,血压控制,血糖控制,介入治疗,生活习惯,其它,卒中治疗关键点,急性脑梗塞的病理生理与治疗策略,第20页,治疗提议,-,抗血小板,抗血小板,急性期卒中处理首选阿司匹林治疗，能够快速起效,对于二级预防，按照循证医学证据等级,(,级,),肠溶片阿司匹林和氯吡格雷则是首选单药治疗药品,对于颅内动脉狭窄患者，阿司匹林与华法林单药治疗效果均欠佳，阿司匹林出血并发症小于华法林,对于华人卒中患者，,1,周内联合阿司匹林与氯吡格雷比单药治疗显著降低颅内血管狭窄患者,TCD,微栓子检测栓子数目,氯吡格雷与肠溶阿司匹林联用同时也是介入治疗常规术前用药，可进可退,长久氯吡格雷与阿司匹林联用（超出,3,个月）会有较多出血事件影响预后，短期内（小于,3,个月）则出血事件相近,卒中治疗关键点,据此决定进行短期双抗治疗,(,阿司匹林,200mg+,氯吡格雷,75mg/,日，共,14,天，然后转为氯吡格雷,75mg/,日,),急性脑梗塞的病理生理与治疗策略,第21页,治疗提议,-,降脂,降脂,血脂是各种高危原因与颅内动脉狭窄严重度相关性最强原因,他汀类药品降脂能够显著降低卒中复发，有利于粥样斑块稳定,依据,SPARCL,研究，有效降脂达标需要到达,70mg/dl,。本例患者,LDL-C,已超出正常值，所以需要进行处理,卒中用药包含溶栓药品在内于不一样人种之间,可能存在差异,卒中治疗关键点,据此本例给予立普妥,40mg/,日，然后依据降脂幅度,(,达标,70mg/dl,或降幅是否超出,40%),，及肌酶谱和肝功效情况，动态调整用药,急性脑梗塞的病理生理与治疗策略,第22页,急性脑梗塞的病理生理与治疗策略,第23页,治疗提议,-,血压控制,血压控制,卒中个体化血压用药策略当前还未建立起来,已知卒中急性期快速、大幅度降压是不被推荐,和缓降压安全性得到了小样本随机对照试验证实,对于粥样硬化而言，优化降压治疗能够同时考虑稳定斑块等降压外效应，如回缩斑块、改进重塑等，,ACEI,类和长期有效钙离子拮抗剂相对而言比较有优势,研究表明，血压波动性可能与卒中发生相关，缓释或控释硝苯地平、氨氯地平在这方面有一定优势！,卒中治疗关键点,依据现有证据，在降压效果必定情况下，缓释硝苯地平,30mg,或氨氯地平,5mg/,日是可选用药，不过并不排斥其它降压药品使用,急性脑梗塞的病理生理与治疗策略,第24页,急性脑梗塞的病理生理与治疗策略,第25页,治疗提议,-,血糖控制,血糖控制,糖尿病在中国人群中与颅内动脉粥样硬化高度相关,即使高血糖与卒中恶化和差预后相关，不过严格血糖控制没有改变预后，反而造成更多低血糖反应,卒中治疗关键点,二甲双胍在多项研究中被证实降低心血管病患病率与死亡率，而且其作用可能超越了其降糖作用，含有潜在抗动脉粥样硬化作用，可参考使用缓释剂型二甲双胍。,急性脑梗塞的病理生理与治疗策略,第26页,治疗提议,-,介入治疗,介入治疗,本例为局灶大脑中动脉性狭窄，能够考虑介入治疗,介入治疗与强化内科治疗比较研究证据当前还缺乏，强化内科治疗定义是在不停更新，最主要颅内粥样硬化内科治疗效果数据来自,SPARCL,之前,WASID,研究，其时降脂治疗并没有得到很好规范,SAMMPRIS,研究之前颅内动脉介入治疗研究人群与颅内动脉硬化内科治疗研究人群并不一致，适合介入操作人群普通情况和血管情况可能要优于不适合介入治疗人群，所以简单比较两类研究含有系统偏倚,SAMMPRIS,研究之前,小样本研究提醒采取强化内科治疗有可能到达和介入一样,治疗效果,SAMMPRIS,研究提醒强化内科治疗优于介入治疗。,卒中治疗关键点,本例综合上述情况，没有进行有创介入治疗,急性脑梗塞的病理生理与治疗策略,第27页,治疗提议,-,生活习惯、其它,生活习惯,低盐、低脂、糖尿病饮食，配合戒烟限酒，适量活动是患者二级预防主要辅助治疗,其它,患者功效残障较轻，误吸肺炎、下肢血栓、摔倒、褥疮等常见并发症可能较小，暂不列入干预方案中,卒中治疗关键点,急性脑梗塞的病理生理与治疗策略,第28页,病例续,-,随访,一个月后随访，患者无症状复发，已经恢复正常工作,(Rankin 0,分,),已降抗血小板药品更改为氯吡格雷,75mg/dl,血脂：,60mg/dl,；空腹血糖,7mmol/L,，餐后血糖,11mmol/L,；血压收缩压,120-150mmHg,随访,患者二级预防是否成功取决于以下条件：,治疗方案正确,全部治疗达标如血脂、血糖等,患者依从性良好，切实做到长久按时服药,生活习惯原因得到很好控制,分析,本例患者依据随访检验结果，没有深入调整用药，继续随诊,急性脑梗塞的病理生理与治疗策略,第29页,急性脑梗塞的病理生理与治疗策略,第30页,