妇产科学第八版配套妊娠滋养细胞疾病课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,第三十二章,妊娠滋养细胞疾病,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妇产科学,1,妇产科学1,妇产科学,(,第,8,版,),配套课件,“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材,卫生部“十二五”规划教材,全国高等医药教材建设研究会,“十二五”规划教材,全国高等学校教材,供基础、临床、预防、口腔医学类专业用,2,妇产科学(第8版)配套课件“十二五”普通高等教育本科国,第三十二章 妊娠滋养细胞疾病,Gestational Trophoblastic Disease,GTD,编者 谢幸（浙江大学）,3,第三十二章 妊娠滋养细胞疾病Gestational Tr,妊娠滋养细胞疾病,葡萄胎,侵蚀性葡萄胎,绒毛膜癌（绒癌）,胎盘部位滋养细胞肿瘤,妊娠滋养细胞肿瘤,病理分类,妊娠滋养细胞肿瘤,临床分类,4,妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞肿瘤病理分类妊娠滋养细胞肿瘤,第一节 葡萄胎,Hydatidiform Mole,5,第一节 葡萄胎Hydatidiform Mole5,葡萄胎,定义：也称水泡状胎块（,hydatidiform mole,）,因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄得名,分类,完全性葡萄胎,部分性葡萄胎,第一节 葡萄胎,6,葡萄胎定义：也称水泡状胎块（hydatidiform mol,完全性葡萄胎 部分性葡萄胎,第一节 葡萄胎,7,完全性葡萄胎 部分性葡萄胎 第一节 葡,发病相关因素,完全性葡萄胎,地域差异（种族因素）,营养状况与社会经济因素,年龄,前次妊娠有葡萄胎史,部分性葡萄胎,尚不完全清楚,完全性葡萄胎,部分性葡萄胎,第一节 葡萄胎,8,发病相关因素完全性葡萄胎完全性葡萄胎部分性葡萄胎第一节 葡萄,完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征比较,特征,完全性葡萄胎,部分性葡萄胎,核型,46,，,XX,（,90%,）和,46,，,XY,三倍体,胚胎或胎儿组织,缺乏,存在,羊膜、胎儿红细胞,缺乏,存在,绒毛水肿,弥漫,局限,滋养细胞包涵体,缺乏,存在,扇贝样轮廓绒毛,缺乏,存在,滋养细胞增生,弥漫,局限,滋养细胞异型性,弥漫，明显,局限，轻度,第一节 葡萄胎,9,完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征比较特征完全性葡萄胎部分性,临床表现,由于诊断技术的进步，典型症状的葡萄胎越来越少见,第一节 葡萄胎,典型症状,停经后阴道流血,子宫异常增大、变软,妊娠呕吐,子痫前期征象,卵巢黄素化囊肿,腹痛,甲状腺功能亢进征象,10,临床表现由于诊断技术的进步，典型症状的葡萄胎越来越少见第一节,葡萄胎排空后,hCG,的消退规律,首次降至阴性的平均时间大约为,9,周,最长不超过,14,周,葡萄胎排空后,hCG,持续异常要考虑妊娠滋养细胞肿瘤,高危因素有,hCG100,000U/L,子宫明显大于相应孕周,卵巢黄素化囊肿直径,6cm,第一节 葡萄胎,11,葡萄胎排空后hCG的消退规律首次降至阴性的平均时间大约为9周,诊 断,症状,停经后阴道流血,体征,子宫异常增大,辅助检查,超声检查,绒毛膜促性腺激素（,hCG,）测定,根据动态变化或结合超声作出诊断,第一节 葡萄胎,12,诊 断症状停经后阴道流血 第一节 葡萄胎12,葡萄胎,B,型超声图像,完全性葡萄胎,部分性葡萄胎,第一节 葡萄胎,13,葡萄胎B型超声图像完全性葡萄胎部分性葡萄胎第一节 葡萄胎13,诊断,流式细胞测定：,确定二倍体或三倍体,其他：,胸部,X,线摄片、血常规、出凝血时间、血型及肝、肾功能等,组织学诊断是葡萄胎的确诊方法,第一节 葡萄胎,14,诊断流式细胞测定：第一节 葡萄胎14,处理,一经确诊，应及时清宫,有严重并发症或合并症时先对症处理，稳定病情,首选吸刮术，在手术室内由有经验的医生操作，避免穿孔,在充分扩张宫颈管和开始吸宫后使用缩宫素,每次刮出物，必须送组织学检查,第一节 葡萄胎,清宫,15,处理 一经确诊，应及时清宫第一节 葡萄胎清宫15,处理,卵巢黄素化囊肿：,一般不作处理,预防性化疗：,不作常规推荐,仅适用于有高危因素且随访困难者,子宫切除术：,适用于年龄较大、无生育要求者,不能预防子宫外转移和替代随访,第一节 葡萄胎,16,处理卵巢黄素化囊肿：第一节 葡萄胎16,随访,对早期发现滋养细胞肿瘤有重要意义,随访内容,hCG,定期、定量测定,葡萄胎清宫后每周一次，,直至连续,3,次正常，然后每个月一次共,6,个月，然后再每,2,个月一次共,6,个月，自第一次阴性后共计,1,年,询问病史,注意有无异常阴道流血等症状,妇科检查,定期或必要时作,B,型超声、胸部,X,线摄片或,CT,第一节 葡萄胎,17,随访对早期发现滋养细胞肿瘤有重要意义第一节 葡萄胎17,避孕,随访期间应严格避孕,时间,1,年,方法：避孕套或口服避孕药,第一节 葡萄胎,18,避孕随访期间应严格避孕第一节 葡萄胎18,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,Gestational Trophoblastic Neoplasia,GTN,第三十二章,妊娠滋养细胞疾病,19,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤Gestational Troph,妊娠滋养细胞肿瘤,60%,继发于葡萄胎,30%,继发于流产,10%,继发于足月妊娠或异位妊娠,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,20,妊娠滋养细胞肿瘤60%继发于葡萄胎第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,妊娠滋养细胞肿瘤,侵蚀性葡萄胎（,invasive mole,）全部继发于葡萄胎妊娠,绒癌（,choriocarcinoma,）继发于葡萄胎妊娠或非葡萄胎妊娠,葡萄胎妊娠后可继发侵蚀性葡萄胎或绒癌,非葡萄胎妊娠后只继发绒癌,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,21,妊娠滋养细胞肿瘤侵蚀性葡萄胎（invasive mole）全,侵蚀性葡萄胎病理特征,大体观：,子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织,镜下：,侵入子宫肌层的水泡状组织的形态与葡萄胎相似，可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良,但绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,22,侵蚀性葡萄胎病理特征大体观：第二节 妊娠滋养细胞肿瘤22,绒癌病理特征,大体观：,肿瘤常位于子宫肌层内，无固定形态，伴出血坏死,镜下特点：,细胞滋养细胞和合体滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构，成片高度增生，大片出血坏死,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,23,绒癌病理特征大体观：第二节 妊娠滋养细胞肿瘤23,临床表现,无转移妊娠滋养细胞肿瘤,大多数继发于葡萄胎妊娠,不规则阴道流血,子宫复旧不全或不均匀性增大,卵巢黄素化囊肿,腹痛,假孕症状,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,24,临床表现无转移妊娠滋养细胞肿瘤第二节 妊娠滋养细胞肿瘤24,临床表现,转移性妊娠滋养细胞肿瘤,大多数继发于非葡萄胎妊娠，或为经组织学证实的绒癌,肿瘤主要经血行播散，转移发生早而且广泛,症状的共同特点是局部出血,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,25,临床表现转移性妊娠滋养细胞肿瘤第二节 妊娠滋养细胞肿瘤25,临床表现,转移性妊娠滋养细胞肿瘤,原发灶症状,转移灶症状,肺转移,最常见,阴道转移,常见,肝，脑转移,主要致死原因,其他：脾、肾、膀胱、消化道、骨等,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,26,临床表现转移性妊娠滋养细胞肿瘤第二节 妊娠滋养细胞肿瘤26,临床诊断,葡萄胎排空后或流产、足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血和（或）转移灶及其相应症状和体征，应考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,27,临床诊断 葡萄胎排空后或流产、足月分娩、异位,临床诊断,血,hCG,测定 葡萄胎后,GTN,主要的诊断依据,葡萄胎后滋养细胞肿瘤诊断标准,hHCG,测定,4,次呈平台状态（,10,），并持续,3,周或更长时间，即,1,，,7,，,14,，,21,日,hCG,测定,3,次升高（,10,），并至少持续,2,周或更长时间，即,1,，,7,，,14,日,hCG,水平持续异常达,6,个月或更长,排除妊娠物残留或再次妊娠,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,28,临床诊断血hCG测定 葡萄胎后GTN主要的诊断依据 第二节,临床诊断,非葡萄胎后,GTN,诊断标准,足月产、流产和异位妊娠后,4,周以上血,hCG,仍持续高水平，或一度下降后又上升,排除妊娠物残留或再次妊娠,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,29,临床诊断非葡萄胎后GTN诊断标准第二节 妊娠滋养细胞肿瘤2,临床诊断,超声检查：子宫原发病灶、盆腔转移,胸部,X,线摄片：肺转移,常规检查,CT,和磁共振检查：用于较小病灶的肺转移、脑转移,对,X,线胸片阴性者，应常规检查肺,CT,。对,X,线胸片或肺,CT,阳性者，应常规检查脑、肝,CT,或磁共振。,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,30,临床诊断超声检查：子宫原发病灶、盆腔转移第二节 妊娠滋养细,组织学诊断,侵蚀性葡萄胎：,在子宫肌层内或子宫外转移灶组织中见到绒毛或退化的绒毛阴影,绒癌：,成片滋养细胞浸润及坏死出血，但未见绒毛结构,组织学证据对于妊娠滋养细胞肿瘤的诊断并不是必需的,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,31,组织学诊断侵蚀性葡萄胎：第二节 妊娠滋养细胞肿瘤31,妊娠滋养细胞肿瘤大体观,绒 癌,侵蚀性葡萄胎,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,32,妊娠滋养细胞肿瘤大体观绒 癌侵蚀性葡萄胎第二节 妊娠滋养细,妊娠滋养细胞肿瘤解剖学分期,(FIGO,2000,年,),I,期,病变局限于子宫,II,期,病变扩散,但仍局限于生殖器官,(,附件、阴道、阔韧带,),III,期,病变转移至肺,有或无生殖系统病变,期,所有其他转移,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,33,妊娠滋养细胞肿瘤解剖学分期(FIGO,2000年)I期病,改良,FIGO,预后评分系统,(FIGO,2000,年,),评分,0,1,2,4,年龄,(,岁,),40,40,-,-,前次妊娠,葡萄胎,流产,足月产,-,距前次妊娠时间,(,月,),4,4,6,7,12,13,治疗前血,hCG(mIU/ml),10,10,10,10,10,10,最大肿瘤大小,(,包括子宫,),3,4 cm,5cm,转移部位,肺,脾、肾,胃肠道,肝、脑,转移病灶数目,1,4,5,8,8,先前失败化疗,单药,两种或两种以上联合化疗,*,预后评分总分,6,分为低危，,7,分为高危,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,34,改良FIGO预后评分系统(FIGO,2000年)评分01,治疗,治疗原则,以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗,在明确诊断的基础上，根据预后评分，实施分层治疗,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,35,治疗治疗原则第二节 妊娠滋养细胞肿瘤35,治疗,（,1,）化疗,低危患者,首选单一药物