骨科患者镇痛合理选择镇痛药物--课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,合理选择镇痛药物,合理选择镇痛药物,1,美国疼痛学会,1995,年，提出将,疼痛列为第,5,大生命体征,亚太地区疼痛论坛,2001年，提出“,消除疼痛是患者的基本权利,”,国际疼痛学会,(IASP),2002年8月第10届，与会专家达成基本共识，即慢性,疼痛是一种疾病,孙燕等,麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材,，,2004:2.,国际社会对疼痛越来越关注,美国疼痛学会1995年，提出将疼痛列为第5大生命体征亚太地区,2,人一生中疼痛发病率为24%-37%,PAIN,马弘等,继续医学教育,2007(21)16:30-31.,人一生中疼痛发病率为24%-37%PAIN马弘等,继续医学,3,陈冬萍，,现代实用医学,，,2007(19)7:587-588,疼痛强度大，,VAS,评分,6-10,分,局部炎症反应强烈，可加重疼痛,创伤患者多数为年轻，创伤时应激性溃疡发生可能性较高,关节置换者多为老年人，属于胃肠道高风险人群,镇痛要求高：,需要尽早开展功能锻炼，希望能够控制运动性疼痛,骨科患者镇痛药物选择应考虑,患者人群特点,陈冬萍，现代实用医学，2007(19)7:587-588,4,出血是术后再次入院常见原因,占再次入院患者比例,(,),Muyibat A,et al.,JArthroplasty,.,2013,;,(12):1-4.,此项研究纳入行,TKA,术后再次入院的,121,例患者，旨在评估,TKA,术后造成再次入院原因,骨科术后患者镇痛药物选择应考虑出血风险,出血是术后再次入院常见原因占再次入院患者比例()Muyib,5,DVT是骨科术后常见并发症,静脉血栓栓塞症：指血液在静脉内不正常地凝结,使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。,深静脉血栓形成:可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。,中国骨科大手术后深静脉血栓形成发生率,(%),一项亚洲,7,个国家,19,个骨科中心,407,例人工全髋、人工全膝关节置换及髋关节周围骨折手术后,DVT,发生率调查研究表明,经静脉造影证实深静脉血栓形成发生率为,43.2%,。,中华医学会骨科学分会,.,中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南,J/CD.,中华关节外科杂志,:,电子版,2009,3(3):380-383.,DVT是骨科术后常见并发症静脉血栓栓塞症：指血液在静脉内不正,6,2009年中华医学会骨科学分会发表的共识指出骨科术后常规使用肝素抗凝,药物预防措施,物理预防措施,基本预防措施,手术尽量轻柔,规范使用止血带,术后抬高患肢，避免静脉回流障碍,常规静脉血栓知识宣教,术中和术后适度补液,建议患者改善生活方式,足底静脉泵,间歇充气加压装置,梯度压力弹力袜,推荐与药物预防联合应用,普通肝素,低分子肝素,Xa,因子抑制剂,维生素,K,拮抗剂,中华医学会骨科学分会,.,中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南,J/CD.,中华关节外科杂志,:,电子版,2009,3(3):380-383.,2009年中华医学会骨科学分会发表的共识指出骨科术后常规使,7,骨科患者术后镇痛药物选择应慎重,Text,in here,患者出血风险,选择镇痛药物,患者人群、疼痛特点、抗感染药物使用,联合抗凝药物使用,骨科患者术后镇痛药物选择应慎重Text 患者出血风险选择镇痛,8,各类药物主要药理作用及镇痛特点不同,1.徐建国主编.疼痛药物治疗学.北京:人民卫生出版社,2007:79,95,132,2.中华医学会骨科学分会.骨科常见疼痛的处理专家意见.中华骨科杂志.2008,28(1):78-79,3.中华人民共和国卫生部.麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材.2004:15,28,29,75,4.Georoge Shorten et al.Postoperative Pain Management:an evidence-based guide to practice:189-190,5.宋文阁主译.临床疼痛学.第3版.山东:山东科学技术出版社,2004:232,各类药物主要药理作用及镇痛特点不同1.徐建国主编.疼痛药,9,1.宋文阁主译.临床疼痛学.第3版.山东:山东科学技术出版社,2004:212,2.各产品说明书,阿片类镇痛药与多种药物存在相互作用,所有的,1,抗组胺药,丁酰苯,+,增强镇静,三环类抗抑郁药,增强镇静,加强呼吸抑制,中枢神经抑制物质,加重中枢神经抑制,1.宋文阁主译.临床疼痛学.第3版.山东:山东科学,10,非选择性,NSAIDs,增加胃肠道不良事件发生率,安慰剂,(n=41),酮咯酸,30mg qid IV,(n=40),*,P 0.001,酮咯酸,vs,安慰剂,*,Stuart I.Harris,et al.,Harris,J Clin Gastroenterol 2004;38:575-580,内窥镜可见胃十二指肠溃疡发生率,非选择性NSAIDs安慰剂 酮咯酸30mg qid I,11,非选择性NSAIDs影响血小板功能,Robert J.Noveck,et al.Clin Drug Invest 2001;21(7):465-476,0,20,40,60,80,100,基线,给药前,30min,2 h,4 h,6 h,第,8,天,*,*,*,*,P0.001,酮咯酸,vs,安慰剂,*,安慰剂,(n=15),酮咯酸,30mg qid IV(n=15),平均血小板聚集百分率,(%),0,25,50,75,100,125,150,175,200,*,酮咯酸,30mg qid IV,(n=15),安慰剂,(n=15),*,P0.05vs,安慰剂,给药后,2,小时出血时间平均变化,(,秒,),抑制血小板聚集,延长出血时间,非选择性NSAIDs影响血小板功能Robert J.Nov,12,帕瑞昔布具有卓越的胃肠道安全性,帕瑞昔布组,(n=41),安慰剂组,(n=41),酮咯酸组,(n=40),内窥镜可见的胃肠道粘膜糜烂及溃疡发生率,(%),帕瑞昔布胃肠道粘膜糜烂及溃疡发生率显著低于非选择性,NSAID,酮咯酸,Stuart I.Harris,et al.Harris,J Clin Gastroenterol 2004;38:575-58.,*,P=NS,帕瑞昔布钠组,vs.,安慰剂组,*,P0.001,酮咯酸组,vs.,帕瑞昔布钠组、安慰剂组,帕瑞昔布具有卓越的胃肠道安全性帕瑞昔布组(n=41)安慰剂组,13,帕瑞昔布不影响出血时间,与非选择性,NSAID,酮咯酸不同，帕瑞昔布不影响出血时间,Robert J.Noveck,et al.Clin Drug Invest 2001;21(7):465-476,非老年组,帕瑞昔布钠,40mg bid IV,组,(n=15),安慰剂组,(n=15),酮咯酸,30 mg qid IV,组,(n=15,),0,100,200,300,400,500,基线,给药前,30min,2 h,4 h,6 h,第,8,天,*,*,P0.05,帕瑞昔布钠组,vs,酮咯酸组,*,出血时间,(,秒,),帕瑞昔布不影响出血时间与非选择性NSAID酮咯酸不同，帕瑞昔,14,帕瑞昔布不影响血小板功能,与非选择性,NSAID,酮咯酸不同，帕瑞昔布不影响血小板聚集,帕瑞昔布钠,40mg bid IV,组,(n=14),安慰剂组,(n=20),酮咯酸,15mg qid IV,组,(n=20),0,20,40,60,80,100,基线,给药前,30min,2 h,4 h,6 h,第,8,天,*,*,*,+,P0.001,酮咯酸组,vs,安慰剂组,*,P=NS,帕瑞昔布钠组,vs,安慰剂组,血小板聚集百分率,(%),老年组,10,30,50,70,90,*P0.001,帕瑞昔布钠组,vs,酮咯酸组,Robert J.Noveck,et al.Clin Drug Invest 2001;21(7):465-476,+,P0.001,酮咯酸组,vs,安慰剂组,帕瑞昔布不影响血小板功能与非选择性NSAID酮咯酸不同，帕瑞,15,ADP-,诱导的血小板聚集,(%),*,P,0.05 vs,用药前,/,帕瑞昔布组,Bajaj P,et al.Current Therapeutic Research.2004;65:383-397.,帕瑞昔布不影响血小板聚集,研究设计：一项前瞻性、单中心、随机、评估者盲、单剂量、平行分组对照研究，纳入,80,例年龄,1865,岁行阴囊积水术、睾丸切除术等手术患者，分为帕瑞昔布组,(n=40,，,40mg IM),和双氯芬酸组,(n=40,，,75mg IM),，在麻醉诱导前,30-45min,分别给予试验药物。比较帕瑞昔布与双氯芬酸的术后疗效及安全性。研究结果：与双氯芬酸组相比，行普通外科手术的患者应用帕瑞昔布对血小板功能影响较小。,ADP-诱导的血小板聚集(%)*P0.05 vs 用药前/,16,帕瑞昔布不影响肝素调节的凝血参数,两组之间无显著差异,活化部分凝血活酶时间,(,秒,),一项开放性、标签、单中心、两个治疗周期的药效学研究，纳入,23,例患者，分为,期,(,单独使用肝素,),、,期,(,帕瑞昔布,40mgBID+,联合肝素,),，,期第一天患者静脉注射,UFH(,肝素,),初始剂量,(4000U),，接下来的,36h,中继续输入,10-14U/kg,，以达到,aPTT,基线值的,1.53.0,倍，两天洗脱期后，,aPTT,稳定者进行,期治疗，连续,6,天静注帕瑞昔布,40mg,，第,5,天，患者接受,4000U UFH,，接下来的,36h,继续输入,10-14U/kg UFH,。,期开始的第一天静注帕瑞昔布前,30min,、静注后,1h,、,5h,搜集患者,aPTT,、,PT,和血小板数，第,5,天搜集患者早晨帕瑞昔布、,6,、,8,、,12,、,16,、,18,、,20,、,24,、,36,、,42h,的,aPTT,、,PT,和血小板数，,UFH,静注后的,12-24h,同样搜集患者的,aPTT,、,PT,和血小板数。,Noveck RJ,et al.Journal of Clinical Pharmacology.2004;44:474-480.,帕瑞昔布不影响肝素调节的凝血参数两组之间无显著差异活化部分凝,17,帕瑞昔布可与抗感染药物配伍,帕瑞昔布说明书,氟比洛芬酯说明书,骨科术后普遍使用抗感染药物，,镇痛应选择可与抗感染药物合用的药物,帕瑞昔布可与抗感染药物配伍帕瑞昔布说明书骨科术后普遍使用抗感,18,总结,社会各界对疼痛越来越关注,骨科患者术后疼痛有其独特的特点,骨科镇痛药物选择应考虑其独特特点，及联合抗感染药物、抗凝药物使用和出血风险等规避可能的风险,帕瑞昔布抗炎镇痛、卓越胃肠道安全性及不影响出血时间和抗凝药物疗效可与抗感染药物联合使用,总结社会各界对疼痛越来越关注,19,！,！,20,