尿路感染的抗菌药物治疗课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,尿路感染的抗菌药物治疗,1,尿路感染的抗菌药物治疗1,临床重要性,尿路感染为院外感染的第,2,位原因，但最近资料显示为第,3,位,全球每年,1.5,亿人罹患尿路感染，所消耗的医疗费用约为,60,亿美元,美国每年超过,800,万人就诊（多为膀胱炎），超过,10,万人住院（多为肾盂肾炎）,尿路感染占院内感染的,35-45,，为院内,GNB,败血症的首位原因,院内尿感约,50-80,系留置导尿管或其它装置所致,2,临床重要性尿路感染为院外感染的第2位原因，但最近资料显示为第,尿路感染发生率,前瞻性研究显示青年女性,(18-35,岁,),发生率为,0.5-0.7,次,/,人,.,年,40-50,女性一生中曾发生症状性尿路感染,65,岁以上老人尿路感染发生率女性为,9.3,，男性为,2.5,11,女性菌尿发生率,65-70,岁为,10-15%,，,80,岁为,15-20,Clin Infect Dis 2000,30:152-6,3,尿路感染发生率前瞻性研究显示青年女性(18-35岁)发生率为,病原学,单纯性膀胱炎大肠杆菌,80,、腐葡菌,5,15,，偶见肺杆、奇变及其他病原菌,单纯肾盂肾炎大肠杆菌,80,以上，其它为奇变、肺杆、腐葡等,复杂性尿感多为较耐药的大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、假单孢菌、沙雷菌、肠球菌、腐葡外的,CoNS,院内尿感,G-b,约占,70,，主要为肠杆菌科和假单胞菌；,G+c,约占,20,，主要为葡萄球菌和肠球菌；近年来真菌尿感呈增多趋势,4,病原学单纯性膀胱炎大肠杆菌80、腐葡菌515，偶见肺杆,单纯性膀胱炎病原学,JAMA,1999;281:736-38,5,单纯性膀胱炎病原学JAMA,1999;281:736-385,单纯性肾盂肾炎病原学,Stamm WE.Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659,6,单纯性肾盂肾炎病原学Stamm WE.Clinical in,复杂性尿感病原学,Stamm WE.Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659,7,复杂性尿感病原学Stamm WE.Clinical inf,院内尿感病原学,8,院内尿感病原学8,导尿管相关尿感病原学,Stamm WE.Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659,9,导尿管相关尿感病原学Stamm WE.Clinical in,AUC,危险因素,性交,近期尿路感染史,应用阴道隔膜,-,杀精子剂,(,或仅杀精子剂,),性交后未及时排尿,近期应用抗生素,39,th,ICAAC,Abstr1353,P769,10,AUC危险因素性交39th ICAAC,Abstr1353,RUTI,危险因素,母亲或家庭尿路感染病史,初次发病年龄,7,日,近期尿路感染史,应用阴道隔膜或,/,和杀精子剂者,年龄,65,岁,孕妇,宜用青霉素类、头孢菌素类、磷霉素,避免应用氟喹诺酮类及多西环素,选用药物同,3,日疗法,26,急性单纯性膀胱炎7日疗法适用于26,AUC,病原菌的耐药性,JAMA 1999,281:736-38,27,AUC病原菌的耐药性JAMA 1999,281:736-38,急性肾盂肾炎,门诊治疗,适用于低热、外周血白细胞正常或轻度升高、无恶心及呕吐，且依从性良好的轻、中度感染者,选用口服氟喹诺酮类、,SMZco,、口服头孢菌素、阿莫西林或阿莫西林,/,克拉维酸,疗程,10-14,天,28,急性肾盂肾炎门诊治疗28,急性肾盂肾炎,住院治疗,适用于高热、外周血白细胞显著升高、呕吐、脱水、或有脓毒症的重度感染患者、门诊治疗无效者及孕妇,根据尿液涂片革兰染色结果予以经验治疗,可选用氟喹诺酮类、氨苄西林或氨苄西林,/,舒巴坦,氨基糖苷类、广谱头孢菌素或抗假单胞菌青霉素类,氨基糖苷类注射给药,肠球菌感染选用氨苄西林或氨苄西林,/,舒巴坦,氨基糖苷类，必要时予以万古霉素,铜绿假单胞菌感染予以抗假单胞菌,内酰胺类、氟喹诺酮类或氨基糖苷类，必要时联合给药,孕妇需住院治疗，静脉应用青霉素类、头孢菌素类、氨曲南或磷霉素，必要时于仔细权衡利弊后合用氨基糖苷类,热退后（通常,48-72h,）序贯继以口服制剂如氟喹诺酮类、,SMZco,，如为,G+c,予以阿莫西林、阿莫西林,/,克拉维酸,疗程,14,日，传统疗法需静脉给药,4-6,周,29,急性肾盂肾炎住院治疗29,复杂性尿路感染,首要治疗在于尽可能去除复杂因素,由于复杂性尿路感染病原菌耐药程度高，需根据细菌培养及药敏结果选用抗菌药物,门诊治疗适用于无恶心、呕吐的轻中度感染,口服氟喹诺酮类、头孢菌素类、阿莫西林、阿莫西林,/,克拉维酸，,SMZco,适用于敏感菌所致感染,疗程,10,14,天,孕妇宜选用青霉素类、头孢菌素类、磷霉素,7,日疗法,对不能矫正尿路异常及不宜手术的患者，感染控制后可予以长期小剂量抗菌药物控制性治疗,30,复杂性尿路感染首要治疗在于尽可能去除复杂因素30,复杂性尿路感染,住院治疗,适用于重度感染或,/,和疑及菌血症者,首先尿液涂片革兰染色结果予以经验治疗,静滴青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类、氨曲南、碳青霉烯类，必要时必要时联合氨基糖苷类,而后根据药敏结果调整抗菌药物,肠球菌感染患者如对青霉素过敏，可予以万古霉素治疗,热退后序贯继以口服剂,总疗程,14,21,天，至少,10,14,日,31,复杂性尿路感染住院治疗31,CUTI,病原菌的敏感性,Infct Med 1999,16:533-40,32,CUTI病原菌的敏感性Infct Med 1999,16:5,男性尿感,50,岁以下罕见，特别是年龄,40,岁患者罹患尿路感染，细菌常累及前列腺或,/,和肾脏，且男性尿路感染常与前列腺肥大、结石、尿路梗阻或膀胱排空能力减退有关，因此男性尿路感染一般视为复杂性尿路感染,易患因素：同性恋、包皮过长、性伙伴阴道中尿感病原菌寄殖、,HIV/AIDS CD,4,100,万,院内,GNB,败血症的首位原因,预防,预防感染：严格无菌操作、及时拔除、封闭集尿系统、集尿贷始终处于膀胱水平之下,预防菌尿的并发症：抗生素效果有限,预防导管插入：阴茎套导管、间歇导尿,聚维酮碘滴注、耻骨上导尿,部分短程导尿患者（例如肾移植、泌尿科、妇产科手术或有关异物的手术）全身预防应用抗生素可能有效,长程导尿可局部或全身应用抗生素预防，但效果有限,Infct Dis Clin Pract 1995,4:446,34,导尿管相关尿感发生率3-10/日，全美每年100万Inf,导尿管相关尿感,治疗,无症状菌尿一般不用抗菌药物治疗,治疗对象：有感染临床症状或怀疑和肯定合并菌血症者,治疗首选拔除或更换留置时间超过,2,周的导尿管,根据细菌培养及药敏结果选用抗生素,经验治疗方案同复杂性尿路感染,念珠菌属等真菌感染，可酌情应用吡咯类或氟胞嘧啶，必要时予以两性霉素,B,静脉继以口服总疗程,14,天,Infct Dis Clin Pract 1995,4:446,35,导尿管相关尿感治疗Infct Dis Clin Pract,无症状菌尿,一般无症状菌尿造成进行肾损害少见，也不会出现肾功能衰竭，因此一般不需治疗,治疗指征,：孕妇、尿路诊疗操作前后、学龄前儿童、糖尿病及免疫缺陷者,根据细菌培养和药敏结果选用抗菌药物,5,岁以下儿童，如存在膀胱输尿管返流，若不治疗可导致肾损害,孕妇如不治疗可引起肾盂肾炎、早产、低体重儿,孕妇菌尿一般予以低毒、无致畸作用的有效抗菌药物治疗，如口服青霉素类、头孢菌素类、或磷霉素三日疗法,神经性膀胱和老年性菌尿一般不需治疗，但应定期随访,36,无症状菌尿一般无症状菌尿造成进行肾损害少见，也不会出现肾功能,产脲酶菌感染,产脲酶菌感染需引起关注，如可能应予以清除,产脲酶菌有变形杆属、普罗威登菌、假单胞菌属、克雷伯菌属、腐葡菌、,D,组棒状杆菌及解脲脲原体,脲酶分解尿素生产氨，后者,对肾脏具直接毒性；并,灭活肾髓质的四种补体；,碱化尿液，导致形成鸟粪石结晶并沉淀,37,产脲酶菌感染产脲酶菌感染需引起关注，如可能应予以清除37,再发性尿路感染,治疗策略,发作时抗菌药物治疗,长期预防：非育龄妇女尿路感染半年发作,2,次或每年发作,3,次、,5,岁以下儿童,3,4,度反流，疗程至少半年,性生活后预防,绝经后妇女阴道局部应用刺激素软膏，可降低尿路感染的发生率,38,再发性尿路感染治疗策略38,再发性尿路感染,N Engl J Med 1993,329:1328-34,39,再发性尿路感染N Engl J Med 1993,329:1,病原菌治疗,依据细菌药敏结果进行针对性治疗,肠杆菌科菌可选用氟喹诺酮类、,SMZco,、广谱青霉素类、头孢菌素、氨曲南、氨基糖苷类、泰能,绿脓杆菌可选用具抗绿脓杆菌活性药物单用，或,内酰胺类氨基糖苷类或氟喹诺酮类,肠球菌可选用氨苄西林、庆大霉素、氟喹诺酮、万古霉素、利福平、呋喃妥因,葡萄球菌,MSS,选用耐酶青霉素、头孢菌素或万古霉素,MRS,选用万古霉素、利福平、磷霉素、,40,病原菌治疗依据细菌药敏结果进行针对性治疗40,膀胱炎治疗方案（,3-7,日）,SMZco 2,片,bid3,日,呋喃妥因,100mg qid,阿莫西林,500mg tid,阿莫,/,克拉,625mg bid,头孢氨苄,500mg qid,头孢拉定,500mg qid,头孢克洛,250mg tid,头孢呋辛酯,250mg bid,头孢泊肟,100mg bid,头孢羟氨苄,500mg bid,吡哌酸,500mg tid,环丙沙星,250mg bid,诺氟沙星,400mg bid,氧氟沙星,200mg bid,洛美沙星,400mg qd,依诺沙星,400mg bid,磷霉素氨丁三醇,2-4g,分,2-4,次，或,3g,顿服,多西环素,100mg bid,米诺环素,100mg bid,N Engl J Med 1993,329:1328-84,41,膀胱炎治疗方案（3-7日）SMZco 2片 bid3日吡哌,CUTI,及肾盂肾炎治疗方案,口服治疗,(,疗程,10-14,日,),SMZco 2,片,bid3,日,头孢泊肟,200mg bid,阿莫西林,/,克拉维酸,500mg tid,环丙沙星,500mg bid,诺氟沙星,400mg bid,氧氟沙星,200mg bid,依诺沙星,400mg bid,42,CUTI及肾盂肾炎治疗方案口服治疗(疗程10-14日)SM,CUTI,及肾盂肾炎治疗方案,静脉给药热退后继以口服,(,疗程,14,日,),庆大霉素,1mg/kg q8h,头孢曲松,1-2g/,日,SMZco 2,支,q12h,环丙沙星,200-400mg q12h,氧氟沙星,200-400mg q12,亚胺培南,250-500mg q6-8h,替卡西林,/,克拉维酸,3.1g q8h,氨曲南,1g q8h,43,CUTI及肾盂肾炎治疗方案静脉给药热退后继以口服(疗程14,前列腺炎,约,50,男性一生中曾罹患前列腺炎,感染途径：血源性、上行性、淋巴扩散,易患因素：饮酒过度、纵欲和不适当性交、受寒、骑车、骑马等,常见诱因：尿道机械操作、前列腺手术，但多数患者无明显诱因,治疗原则,药物必须渗透至前列腺,药物对病原体具抗菌活性,分类：急性、慢性、无菌性、前列腺痛,44,前列腺炎约50男性一生中曾罹患前列腺炎44,急性前列腺炎,通常影响青年男性,临床表现,发热、畏寒、局部疼痛,排尿困难、尿频、尿急,前列腺肿大,禁止按摩,前列腺分泌液,WBC15/hpf,病原学,大肠埃希菌,75%,肺炎克雷伯菌、变形杆菌、假单胞菌属、肠