术后营养支持课件

,术后营养支持,术后营养支持,1,F,S,M,P,Foods for special,purpose,P,A,R,T,1,术后营养不,良,FSMPFoods for special purposeP,2,F,S,M,P,Foods for special,purpose,外科手术患者营养不良原因及危,害,1.入院时高营养风,险,一项前瞻性研究，旨在评估营养风险筛查对,外,科,患者术后,预后的预测价值,。,研究纳入,75,例择期腔镜下腹部大手术的患者，,使,用,NRS2002,进行营养风险筛查,。,研究显示,：34.7%,的拟行腹腔镜腹部大手术的,住,院患者有营养风险,；,拟行胃手术的患者营养风,险,率最高达,48.4,%，,其次是胰腺手术患者为,28.6,%,。,外科手术患者营养不良患病率为,20,%,-80,%，其,中,腹部大手术患者高达,50%。,Zhou W,et al.Nutritional risk is still,a,clinical predictor of outcomes in laparoscopic abdominal,surgery.,Surg Endosc.2013 Jul;27(7):2569-74.,FSMPFoods for special purpose外,3,F,S,M,P,Foods for special,purpose,外科手术患者营养不良原因及危,害,2.,出院仍处于高营养风,险,出院时有营养风险患者,（NRS,20023,分,）,51%,出院时中重度营养不良患者,（SGA:B+C）,36%,2014年6月-2014年9月期间，对中国18个城市的34家大医院进行前瞻、平行和多中心的调查研究,在消化内科、呼吸内科、,普通外科,、老年科、胸外科、神经内科、骨科和肿瘤内科等多个临床科室，住院时间 在7-30天的住院患者同时开始研究。,韦军民，中国患者住院期间营养状态变化的多中心动态调查,C.2015,北京肠外肠内营养学术年会论文集,.2015:112-113.,FSMPFoods for special purpose外,4,F,S,M,P,Foods for special,purpose,外科手术患者营养不良原因及危,害,研究显示：高营养风险（,N,RS3）与术后感染并发症风险增加显 著 相 关（单 变 量 分 析,：p=0.008；,多 变 量 分 析：,p=0.017,OR=4.87),3.营养不良危,害,组织愈合差、切口裂开,。,并发症（出血、感染、吻合口瘘）增,加,ICU,停留时间及住院时间延长,。,医疗费用增,加,后 果 严,重,FSMPFoods for special purpose外,5,F,S,M,P,Foods for special,purpose,外科手术患者营养不良原因及危,害,分解代谢增加，合成代谢降低,。,高血糖、高血压、负氮平衡等,。,药,物,抗肿瘤治疗等,。,手术创伤应,激,治疗不良反,应,营养不良的原,因,摄食,量,减,少,疾病本身原因；术前禁食,。,术后较长时间无法正常进食,。,胃肠功能不,全,肠壁通透性增加，肠道上皮绒毛萎缩,。,消化吸收不良、肠屏障功能受损,。,FSMPFoods for special purpose外,6,F,S,M,P,Foods for special,purpose,P,A,R,T,2,术后营养支,持,FSMPFoods for special purposeP,7,F,S,M,P,Foods for special,purpose,营养支持：ERAS中的重要环,节,Henrik,Kehlet,教授在其提出,ERAS,概念的文章多模式方法控制术后病理生理和康复中，认为,ERAS,包括如下要素：,控制术,后,状,况,术前咨询和培,训,减少应,激,缓解疼,痛,运动锻,炼,营养支,持,促进生,长,降低并发症发生和,促,进康,复,Figure 2 Multimodal interventions towards control of the postoperative,period.,Kehlet H.Br,J,Anaesth.,1997,May;78(5):606-17.,哥本哈根大学,Henrik,Kehlet,教,授,于,1997,年提出,ERAS(,加速康复,外,科,),概念，其本人被誉为,“加,速,康复外科”之,父,营养不良要及时发现、及时治疗，早期使用，才能发挥最大效果。,FSMPFoods for special purpose营,8,F,S,M,P,Foods for special,purpose,肠内营养时,机,手术应激均可致不同程度的肠黏膜缺血再灌注损伤。肠粘膜细胞有一特性，它的,生长、增殖与修复所需的营养物质直接来自与黏膜相接触的食糜，这是肠外营养不 具有的作用。,因此，要求及早进行肠内灌食,。,肠内营养可促进肠黏膜细胞生长因子的产生和碱性磷酸酶活性，,增强肠道粘膜修复，改善免疫功能，并且也有助于肠道调整菌群，减少菌群紊乱而加重肠道细菌易位,。,黎介寿,.,营养支持治疗与加速康复外科,J.,肠外与肠内营养,2015(02):65-67.,FSMPFoods for special purpose肠,9,F,S,M,P,Foods for special,purpose,术后早期喂养的安全性证,据,结直肠切除术后,24h,内口服肠内营养对,80%-90%,的患者是安全的；,在E,RA,S方案的结直肠癌手术患者中，术后,4,h开始口服营养使安全的，可改善 临床结局；,跟禁食相比，早期口服/管饲营养并不增加吻合口瘘的风险。,FSMPFoods for special purpose术,10,FSMP,Foods for special,purpose,ERAS术后营养支持时,机,E,R,AS推荐术后营养支持时间点：,以往常规治疗：肛门排气为进食指征,FSMPFoods for special purpose,11,F,S,M,P,Foods for special,purpose,不同疾病术后经口进食时机不,同,胆道手术加速康复外科专家共识（2016版,）,胰十二指肠切除,术,2012年欧洲关于胰十二指肠切除术后快速康复指,南,胆道手,术,FSMPFoods for special purpose不,12,F,S,M,P,Foods for special,purpose,不同疾病术后经口进食时机不,同,肝切除,术,肝切除术后加速康复中国专家共识（2017版,）,腹腔镜肝切除,术,腹腔镜肝切除术后加速康复中国专家共识（2017版,）,FSMPFoods for special purpose不,13,F,S,M,P,Foods for special,purpose,不同疾病术后经口进食时机不,同,常规妇科手术,妇科肿瘤手术,特别注意,麻醉清醒后无恶心、呕吐即可饮温开水,10,-,15m,l/h 至可饮食,，4-6h,后进食流质或半流质。,术后,24,h内开始进食流质饮食逐步过渡至普食。,当经口摄入能量不足（少于推荐量,60%,），应遵医嘱添加肠内 营养制剂，缩短术后恢复正常饮食的时间，必要时静脉补液。,加速康复妇科围手术期护理中国专家共识,加速康复外科中国专家共识暨路径管理指南（2018）,FSMPFoods for special purpose不,14,F,S,M,P,Foods for special,purpose,手术患者蛋白质营养不良影,响,蛋白质缺乏的患者全身血容量减少，术后易出现,低血容量性休克,。,蛋白质缺乏，血浆白蛋白降低，血浆渗透压也随之降低。易出现细胞间水肿，术后易出现,切口处,水,肿，妨碍愈合,。若为肠吻合，可因吻合口水肿引起梗阻,。,蛋白质是维持组织生长、更新和修复所必需的原料。手术患者多伴有不同程度的蛋白质缺乏，呈,负,氮平衡状态，不利于创伤愈合恢复,。,免疫功能减退，网状内皮细胞有萎缩现象，抗体的形成也有缺陷，因而易,发生感染,，感染的控制,也,比较困难,。,中国医师协会临床营养培训项目办公室,.,围手术期患者需及时补充营养,与手术成败及手术后伤口和体质的恢复密切相关,J.,中国社区医师,(29,期,):16-16.,在伤口愈合和全身康复阶段，应在丰富的优良蛋白质的基础上，考虑到伤口愈合特别需要的含硫氨基酸以及胶原中含 量高的各种氨基酸,。,FSMPFoods for special purpose手,15,F,S,M,P,Foods for special,purpose,蛋白质主要以短肽形式被吸,收,蛋白质主要以短肽形式被吸,收,氨基酸吸收通道,短肽吸收通道,数量少，占总数,1/3,数量多，占总数,2/3,Na+转运体系,H+,或Ca+转运体系,耗能多、速度慢、易饱和,耗能少、速度快、不易饱和,蛋白质在正常人体中的吸收形式主要 为短肽,（,67%,），,其次为氨基,酸,（,33%,），而并非只是氨基酸,。,即使在游离氨基酸转运体系耗损或先天性缺损时，也可快速补充营,养,即使小肠功能减退，也不影响运转,率,Zaloga,GP,et al,Nutrition,in,Clinical Practice 1990;,5:231-237.,Zaloga,GP,et al;Physiologic Effects of peptide-based Enteral Formulas,Nutrition,in,Clinical Practice 1990;,5:231-237.,FSMPFoods for special purpose蛋,16,F,S,M,P,Foods for special,purpose,改善术后营养水,平,减少并发症发,生,李军,牟林军,王金申,等,.,短肽型肠内营养制剂在围手术期的应用,J.,中国现代普通外科进展,2016,19(004):323-325.,FSMPFoods for special purpose改,17,F,S,M,P,Foods for special,purpose,改善营养状,况,提高免疫功,能,叶瑛,.,胃肠术后短肽型肠内营养的应用价值和护理,J.,中国卫生标准管理,2018,9(24):18-19.,FSMPFoods for special purpose改,18,F,S,M,P,Foods for special,purpose,参考文,献,1,中国加速康复外科专家组中国加速康复外科围手术期管理专家共识,（,2016,）,J,中华外科杂志,，,2016,，,54,（,6,）：,413-416,2,陈凛，陈亚进，董海龙,等,.,加速康复外科中国专家共识及路径管理指南,(2018,版,)J.,中国实用外科杂志,2018,38(01):1-20.,3,中国抗癌协会胃癌专业委员会，中华医学会外科学分会胃肠外科学组,.,胃癌围手术期营养治疗中国专家共识,（,2019,版,）,J.,中国实用外科杂志,2020,40(2):145-151.4,李宁,江志伟,.,结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识,(2015,版,)J.,中华消化外科杂志,2015,14(08):606-608.,白雪莉,梁廷波,.,肝胆胰外科术后加速康复专家共识,(2015,版,)J.,中华消化外科杂志,2016,15(01):1-6.,荚卫东,杨扬,乔晓斐,等,.,肝切除术后加速康复中国专家共识,(2017,版,)J.,中华肝脏外科手术学电子杂志,2017,6(04):254-260.7,全志伟,别平,汤朝晖,等,.,胆道手术加速康复外科专家共识,(2016,版,)J.,中华消化外科杂志,2017,16(01):6-13.,8,赵玉沛,李宁,杨尹默,等,.,中国加速康复外科围手术期管理专家共识,(2016)J.,中华外科杂志,2016,54(06):413-418.9,薄海欣,葛莉娜,刘霞,等,.,加速康复妇科围手术期护理中国专家共识,J.,中华现代