妇科急腹症的诊断与处理(课件)

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妇科急腹症的诊断与处理,北京协和医院妇产科 沈铿,妇科急腹症的诊断与处理北京协和医院妇产科 沈铿,1,定 义,妇科急腹症：是指因妇科疾病引起的剧烈的急性腹痛。可以是原有疼痛突然加剧，或原无疼痛而突然发生。,定 义妇科急腹症：是指因妇科疾病引起的剧烈的急性腹痛。可以是,2,常见妇科急腹症,剧烈痛经,宫外孕,卵巢囊肿蒂扭转、破裂,急性盆腔炎,子宫肌瘤嵌顿、变性,常见妇科急腹症剧烈痛经,3,病例(1),38岁,女性.末次月经42天前.不规则阴道出血6天，突然腹痛半天。发现月经过期12天，6天前开始有少量阴道出血，暗红色。今天早上有恶心呕吐，后出现里急后重。4小时前突然出现剧烈腹痛，呈持续性，并伴有心慌。既往月经规律3-4天/30，无痛经。结婚13年，G2P1，宫内避孕器避孕4年。体检:BP90/60，P：1O8/分，T 37.4C,眼睑稍苍白。全腹稍隆起,有明显压痛,反跳痛和肌紧张,腹水征可疑.妇科检查:外阴（-）阴道少量暗红血,宫颈有明显举痛,子宫正常大小,盆腔左侧内似可及一6CM大小的囊实性包块,表面不清.固定于子宫后方.三合诊子宫直肠窝饱满，未及结节.直肠粘膜尚光滑.,问题:1.最可能的诊断是什么?,2.怎样来明确诊断?,3.怎样处理?,病例(1)38岁,女性.末次月经42天前.不规则阴道出血6天,4,一、宫外孕,发生在宫腔内膜以外的妊娠称为异位妊娠/宫外孕。,最常见（95%）的部位是输卵管。,宫外孕破裂或流产是最常见的妇科急腹症之一。,多发生于育龄女性。,一、宫外孕发生在宫腔内膜以外的妊娠称为异位妊娠/宫外孕。,5,宫外孕,三大症状：,停经,：多数病人有停经史，破裂或流产多发生在40-60天,腹痛,：下腹坠痛、胀痛；如破裂发生下腹一侧突然出现绞痛、撕裂样痛；内出血多时刻出现上腹痛，全腹痛。,阴道出血,：可少量，表现为“月经不规律”；可突然大量阴道出血,宫外孕三大症状：,6,宫外孕,查体：,一般状况：痛苦面容、苍白；严重者脉率增快，血压下降，呈休克状态。,腹部澎隆，一侧下腹部压痛明显；腹膜刺激症阳性，内出血多者移动性浊音阳性。,妇科检查：阴道有血，后穹窿饱满，宫颈举痛；子宫小于停经天数，子宫飘浮感；一侧附件区可触及触痛阳性包块。,宫外孕查体：,7,宫外孕,辅助检查,血色素下降。白细胞可上升。,尿妊娠试验（+），血HCG上升。,BUS：宫内无妊娠囊，宫外一侧可见包块或妊娠囊甚至可见胎心。,后穹窿穿刺抽出不凝血。,（内出血多者腹穿同样可抽出不凝血）,宫外孕辅助检查,8,宫外孕,鉴别诊断,急性阑尾炎。,卵巢黄体破裂：常发生于月经的黄体期，多无停经史；妊娠试验阴性，症状较轻，部分可自行缓解。,卵巢囊肿扭转。,急性盆腔炎症。,卵巢巧克力囊肿破裂：痛经病史，粘连，穿刺抽出巧克力样液体。,宫外孕鉴别诊断,9,宫外孕,治疗,保守治疗,期待疗法。,药物治疗：MTX。,手术治疗,卵管开窗。,卵管切除。,宫外孕治疗,10,病例(2),18岁,女学生.LMP半月前.突然下腹痛3小时来急诊.3小时前运动后突然出现右下腹绞痛,渐加重,伴呕吐一次.无腹泻和里急后重.既往月经规律,无痛经,白带正常.体检:全腹稍隆起,无明显肌紧张,但右下腹有明显压痛.腹水征(-).肛门检查:子宫正常大小,右侧盆腔内似可及一10CM大小的囊实性包块,表面光滑,但有明显触痛.因患者腹痛较重检查不满意.,问题:1.最可能的诊断是什么?,2.怎样来明确诊断?,3.怎样处理?,病例(2)18岁,女学生.LMP半月前.突然下腹痛3小时来急,11,二、卵巢囊肿扭转,可发生在任何年龄的女性。,容易发生扭转的肿物：,中等大小，,光滑无粘连，活动度好，,瘤蒂长,不均质而重心偏移。,如：中等大小的卵巢良性畸胎瘤、浆液性或粘液性囊腺瘤、卵巢冠囊肿等。,诱因：剧烈活动、体位骤变。,二、卵巢囊肿扭转可发生在任何年龄的女性。,12,卵巢囊肿扭转,诊断,突然发生下腹剧痛，可偏向于一侧。,可伴有恶心、呕吐。重者休克。,部分患者的疼痛可随体位改变而加重或缓解。,查体：一侧附件触及包块，蒂部压痛。,BUS有助于诊断。,卵巢囊肿扭转诊断,13,卵巢囊肿扭转,鉴别诊断：,子宫肌瘤蒂扭转,急性盆腔炎。,急性阑尾炎。,肠梗阻、泌尿系结石。,内科疾病：急性胃肠炎/胰腺炎。,卵巢囊肿扭转鉴别诊断：,14,卵巢囊肿扭转,治疗,病情轻能自行缓解者，可观察/择期手术。,病情重不能缓解者，尽早急诊手术。剔除囊肿，卵巢视情况决定是否保留或者切除。,卵巢囊肿扭转治疗,15,三、子宫肌瘤变性,症状：,多见于30-50岁女性。,可有月经不规律，量多，经期延长。,可有压迫症状：尿频、尿潴留、腰痛、便秘。,可伴有不孕、贫血。,妊娠合并子宫肌留容易发生变性。红色变性最多见。,下腹正中部位疼痛。,三、子宫肌瘤变性症状：,16,子宫肌瘤变性,诊断：,子宫不均匀增大、质硬（部分可变软）、外形不规则。或在子宫一侧触及包块，与子宫分不开。,子宫触痛。,BUS：可见子宫肌瘤，瘤体回声不均，可出现液性暗区。,血白细胞上升。,子宫肌瘤变性诊断：,17,子宫肌瘤变性,治疗,妊娠期间：对症抗炎保守治疗。,非孕期：急诊手术/对症治疗症状好转后择期手术。,子宫肌瘤变性治疗,18,病例(3),58岁,女性.绝经6年.腹涨腹痛半月,发现盆腔包块5天.半月前患者感到腹涨,并发现腹部逐渐隆起,偶有隐痛,但可缓解.曾去医院就诊,B超检查发现少量腹水和盆腔包块.发病后无恶心呕吐,腹泻和里急后重.绝经6年,无绝经后出血,白带正常.体检:全腹稍隆起,无明显压痛,反跳痛和肌紧张,腹水征可疑.妇科检查:外阴阴道(-),子宫小,盆腔内似可及一10CM大小的囊实性包块,表面结节感,固定于子宫后方.三合诊子宫直肠窝可及结节.直肠粘膜尚光滑.,问题:1.最可能的诊断是什么?,2.怎样来明确诊断?,3.怎样处理?,病例(3)58岁,女性.绝经6年.腹涨腹痛半月,发现盆腔包块,19,Causes of pelvic masses,先天性(Congenital),生理性(Physiological),病理性(Pathological,),Causes of pelvic masses先天性(Con,20,盆腔包块的形成,盆腔脏器组织的异常增生，,盆腔和盆腔脏器的互相粘连，,体液的异常聚集。,妇科急腹症多伴有盆腔包块,盆腔包块的形成盆腔脏器组织的异常增生，,21,盆腔包块的来源,盆腔包块可来自下列4个器官系统,生殖系统(卵巢,输卵管,子宫),泌尿系统(膀胱,输尿管,肾脏),胃肠系统(结肠,小肠),腹膜后(脂肪,神经,淋巴),盆腔包块的来源盆腔包块可来自下列4个器官系统,22,生殖系统导致盆腔包块的原因,来源于子宫的盆腔包块,妊娠子宫,子宫肌瘤,子宫肌腺症,宫腔积血,宫腔积脓,子宫內膜癌,子宫肉瘤,生殖系统导致盆腔包块的原因来源于子宫的盆腔包块,23,生殖系统导致盆腔包块的原因,来源于输卵管的盆腔包块,输卵管积水或积脓,输卵管/卵巢脓肿,慢性PID/粘连性包块,输卵管妊娠,副卵巢囊肿,输卵管癌,生殖系统导致盆腔包块的原因来源于输卵管的盆腔包块,24,生殖系统导致盆腔包块的原因,来源于卵巢的盆腔包块,(一)功能性卵巢包块,滤泡囊肿,黄体囊肿,妊娠黄素化囊肿,生殖系统导致盆腔包块的原因来源于卵巢的盆腔包块,25,生殖系统导致盆腔包块的原因,来源于卵巢的盆腔包块,(二)非肿瘤,非功能性卵巢包块,子宫内膜异位囊肿,多囊卵巢,卵巢妊娠,生殖系统导致盆腔包块的原因来源于卵巢的盆腔包块,26,生殖系统导致盆腔包块的原因,来源于卵巢的盆腔包块,(三)卵巢肿瘤,上皮性肿瘤,生殖细胞肿瘤,性索间质肿瘤,转移性肿瘤,生殖系统导致盆腔包块的原因来源于卵巢的盆腔包块,27,盆腔包块的诊断要点,病史,症状、时间及发展和变化。,月经史、婚育史、孕产史。,既往疾病及手术史。,查体,全身体检、,腹部检查、,妇科检查。,盆腔包块的诊断要点病史,28,盆腔包块的诊断要点,辅助检查,定性诊断,定位诊断,盆腔包块的诊断要点,29,辅助诊断,肿瘤标记(A-FP,HCG,CA125,CEA),影象学检查(USG,CT,MRI,PET),细胞学检查(腹水细胞学,FNA),内窥镜检查(腹腔镜,胃镜,结肠镜),剖腹探查,辅助诊断肿瘤标记(A-FP,HCG,CA125,CE,30,定性诊断,良性 恶性,侧别 单侧 双侧,性质 囊性 实性,活动度 活动 固定,边界 规则 不规则,腹水 无 有,POD结节 无 有,生长速度 慢 快,_,定性诊断 良性,31,定位诊断,1.子宫与卵巢包块的鉴别,2.盆腔粘连性包块,子宫内膜异位囊肿,盆腔炎性包块,卵巢或输卵管恶性肿瘤,陈旧性宫外孕,3.其它不活动的盆腔包块,腹膜后肿瘤,阔韧带肌瘤,定位诊断1.子宫与卵巢包块的鉴别,32,