肺部真菌病诊疗课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,肺部真菌病诊疗,此PPT下载后可任意修改编辑增删页面,有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。,肺部真菌病诊疗此PPT下载后可任意修改编辑增删页面有医术，有,友 情 提 示,手机调成静音,感谢您不吸烟,欢迎随时提问,友 情 提 示手机调成静音感谢您不吸烟欢迎随时提问,定义,肺部真菌病,Pulmonary Fungal Disease,是真菌引起的肺部疾病，主要指肺和支气管的真菌性炎症或相关疾病。,侵袭性肺真菌病,Invasive pulmonary fungal disease,真菌直接侵犯（非寄生，过敏或毒素中毒）肺或支气管引起急慢性组织病理损害所导致的疾病。,播散性肺真菌病,Disseminated fungal disease of lung,侵袭性肺真菌病扩散和累及肺外器官或发生真菌血症。,定义肺部真菌病 Pulmonary Fungal Disea,诊断流程,否,否,是,A,：,非药物治疗,：,去除诱发因素,一般处理：卧床休息、氧疗、体位引流,B,：,药物治疗,：,抗真菌药物,三唑类：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑,多烯类：两性霉素,B,及其含脂制剂,棘白素菌类：卡泊分净、米卡分净、安尼分净,氟胞嘧啶,其他,：,过敏性支气管肺曲霉病首选糖皮质激素,+,伊曲康唑,肺孢子菌病首选复方磺胺甲噁唑、,TMP-SMZ,对症支持治疗,：,镇咳祛痰药；注意营养支持，适当应用,免疫调节剂，,5,治疗原则,调整治疗,监测患者的病情变化,按需调整用药,预防措施,一般预防措施,靶向药物预防措施,7,后续治疗与处理,外科手术：,用于部分,有手术指征的侵袭性,肺曲霉菌病、曲菌球、,肺毛霉菌病患者,支气管动脉栓塞治疗,（,BAE,）：,治疗大咯血,6,患者是否有手术,指征？,根据病原学检查结果是否,可确诊肺部真菌,感染？,否,是,4,制定治疗方案,手术和介入治疗,3,诊断,存在深部真菌感染危险,因素的患者出现咳嗽、,咳痰、发热等提示肺部,感染的临床表现,其他诊断,给予患者,适当诊治,1,初诊,根据临床表现、辅助检查,是否疑似肺部真菌,感染？,2,临床评估,是,诊断流程否否是5治疗原则 7后续治疗与处理6 否是4制定治疗,评估深部真菌感染的危险因素,临床表现,实验室检查,胸部,X,线,CT,2,临床评估,评估深部真菌感染的危险因素2临床评估,患基础疾病，如肺结核、恶性肿瘤、糖尿病、营养不良、烧伤、,HIV,感染,/,艾滋病；,长期大量使用广谱抗菌药物；,使用糖皮质激素或免疫抑制剂，放疗或化疗、器官移植,曾有侵袭性真菌感染病史,评估深部真菌感染的危险因素,2,临床评估,患基础疾病，如肺结核、恶性肿瘤、糖尿病、营养不良、烧伤、HI,临床表现,症状：无特异性，如寒战、持续发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气促等,体征：肺部啰音或胸膜摩擦音。,肺念珠菌病,肺曲霉菌病（,侵袭性非曲霉菌病、播散型肺曲霉菌病、肺曲菌球、过敏性支气管曲霉菌,）,肺隐球菌病,肺毛霉菌病,肺孢子菌病,2,临床评估,临床表现症状：无特异性，如寒战、持续发热、咳嗽、咳痰、咯血、,临床表现,2,临床评估,临床表现2临床评估,肺孢子菌病,胸部,X,线,早期出现弥漫性肺泡和间质性浸润影，迅速融合而形成广泛肺实变，可见支气管充气征，一般不累及肺尖、肺底、肺外带。少见改变有局限性结节状阴影、空洞形成、胸腔积液、肺门淋巴结肿大。,CT,两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象,2,临床评估,肺孢子菌病胸部X线CT2临床评估,肺组织活检,：,是诊断的金标准，用于经,其他检查方法仍不能确诊，并且,介入检查不会影响治疗和预后的,患者,组织学检查主要根据菌丝形态,学作为鉴别的基本依据，但有时,在切片中仅见到孢子。,诊断,-,病原学诊断,微生物检查,致病性真菌,或称传染性真菌，属于原发,性病原菌，常导致原发性外源,性真菌感染，可侵袭免疫功能,正常的宿主，免疫功能缺陷的,患者易患全身播散,条件致病性真菌,或称机会性真菌，如念珠菌属,曲霉菌、隐球菌属、毛霉菌属、,青霉属、根霉属、犁头霉属、刀霉属、肺孢子菌属。,组织病理学检查,3,诊断,肺组织活检：诊断-病原学诊断微生物检查组织病理学检查3诊断,肺孢子菌病,微生物学检查,：,痰或导痰标本、,BALF,应用吉姆萨染色法显示孢子（红色），或应用哥式银染法、甲苯胺蓝,-D,染色法显示胞囊壁（分别呈蓝色和黑色）,组织病理学检查,：,组织印片或切片上应用上述染色法除发现该病原菌外，组织切片还可以借助,HE,、,PAS,染色了解宿主的组织病理反应。,3,诊断,肺孢子菌病微生物学检查：3诊断,诊断标准,发病,危险因素,临床特征,组织病理学,依据,3,诊断,血常规,体温,基础疾病,主要,特征,次要,特征,微生,物学,组织,病理,诊断标准发病临床特征组织病理学3诊断血常规基础疾病主要次要微,1.,发病危险因素,外周血,：,WBC,0.510E9/L,，中性粒细胞减少或缺乏，且持续,10,天；,体温异常,：,38,或,36,，并伴有以下情况之一：,之前,60,天内出现过持续性,中性粒细胞,减少（,10,天）；,目前或之前,30,天内曾接受,免疫抑制剂,治疗，有,侵袭性真菌感染,病史；,艾滋病,；,存在,移植物抗体,宿主；,有,慢性基础疾病,；,外伤、大手术、长期住,ICU,、长期使用机械通气、体,内留置导管，全胃肠外营养和长期使用,广谱抗生素,3,诊断标准,1.发病危险因素外周血：WBC0.510E9/L，中性粒,2.,临床特征,主要特征,：,胸部,X,线和,/,或,CT,检查发现肺部真菌感染的特征性改变；,次要特征,：,肺部感染的临床表现；,影像学检查发现新的非特异性肺部浸润影，持续发热超过,96,小时，经积极的抗菌治疗治疗无效,3,诊断标准,2.临床特征主要特征：次要特征：3诊断标准,3.,微生物学或组织病理学证据,气管内吸引物或合格痰标本直接镜检发现菌丝，且培养连续,2,次,分离到同种真菌,；,支气管肺泡灌洗液,（,BALF,）,经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性；,合格痰标本或,BALF,直接镜检或培养发现新生隐球菌；,乳胶凝集法检测隐球菌荚膜多糖抗原呈阳性结果；,血清,1,，,3-,-D-,葡聚糖抗原检测,（,G,试验,）,连续,2,次阳性；,血清半乳甘露聚糖抗原检测,（,GM,）连续,2,次检测阳性；,肺组织标本染色、,BALF,或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体,3,诊断标准,3.微生物学或组织病理学证据气管内吸引物或合格痰标本直接镜检,4,治疗方案,侵袭性肺真菌的治疗程序,肺念珠菌病的诊疗程序,肺曲霉病的诊疗程序,肺隐球菌病症的诊疗程序,其他常见肺真菌病的治疗,4治疗方案侵袭性肺真菌的治疗程序肺念珠菌病的诊疗程序,侵袭性肺真菌的治疗程序,诊断,患者有肺真菌感染的危险因素和临床特征,有或无微生物学或组织病理学检查的证据,预防措施,一般措施,：,医院感染控制,措施和预防性,抗真菌药物,靶向预防,：,在高危患者预,防某种特定的真,菌感染及其所致,真菌病,拟诊者的治疗,经验性治疗,：,即使治疗，也是,预防,疗程,：一般持续,5-7,天，必要时延,长至,10,天，若仍,无效，停止经验,性用药,临床诊断者,的治疗,先发治疗,：,即使治疗，也,是预防,疗程,：至少持续,肺部病灶大部分,吸收、空洞闭合,确诊者的治疗,靶向治疗,：,不同真菌、,病情轻重、,相关器官功能,对药物耐受程度,综合衡量选药,疗程,：,至少持续达到,肺部病灶大部分,吸收、空洞闭合,侵袭性肺真菌的治疗程序诊断 预防措施拟诊者的治疗,侵袭性肺真菌的治疗程序,诊断,确诊,：符合一项至少宿主发病危险因素、具有肺部感染的临床特征，,具有肺组织病理学和,/,或,1,项微生物学证据。,临床诊断,：同时符合至少,1,项宿主发病危险因素、肺部感染的,1,项主,要或,2,项次要临床特征、,1,项微生物学检查依据。,拟诊,：同时符合至少,1,项宿主发病危险因素、肺部感染的,1,项主要或,次要临床特征。,侵袭性肺真菌的治疗程序,药物治疗的原则,1,、寻找病原真菌，指导药物治疗,2,、选用最适当的药物进行经验性治疗,3,、联合用药：,2-3,种机制不同、具有协同作用的药物联合,增强疗效、获得更广抗真菌谱、减少产生耐药机会,4,、疗程：,需较长，取决于真菌种类、感染部位、宿主危险因素、,治疗反应,提高免疫力：积极治疗潜在基础病，增强机体免疫力,侵袭性肺真菌的治疗程序,药物治疗的原则1、寻找病原真菌，指导药物治疗侵袭性肺真菌的治,4,治疗方案,侵袭性肺真菌的治疗程序,肺念珠菌病的诊疗程序,肺曲霉病的诊疗程序,肺隐球菌病症的诊疗程序,其他常见肺真菌病的治疗,4治疗方案侵袭性肺真菌的治疗程序肺念珠菌病的诊疗程序,肺念珠菌病的诊疗程序,诊断,根据分级诊断标准，具有发病危险因素及相应的临床表现，,合格痰或下呼吸道分泌物多次（,2,次以上），分离得到同一,念珠菌，且镜检同时见到多量假菌丝和孢子可作为临床诊断，,如,G,试验阳性则更加支持诊断。,诊断要点,临床特点：,具有易发因素,肺部症状、体征,鹅口疮或散在白膜,影像学表现,支气管肺炎型,肺炎型,病原学和病,理学检查：,G,试验有助于诊断,肺念珠菌病的诊疗程序,用药原则,轻症患者：治疗原发病或去除诱因后，病情好转,重症患者：,首选氟康唑；可选用两性霉素,B,、卡泊分净、伏立康唑、或其他三唑类；必要时联合用药,疗程：,持续用药至症状消失，肺部病灶疾病吸收或合格痰标本真菌培养连续,2,次阴性后方能停药。,其他：积极治疗原发病，加强支持治疗及对症治疗。,肺念珠菌病的诊疗程序,用药原则轻症患者：治疗原发病或去除诱因后，病情好转肺念珠菌病,各种念珠菌感染的抗真菌药物选择方案,肺念珠菌病的诊疗程序,各种念珠菌感染的抗真菌药物选择方案肺念珠菌病的诊疗程序,4,治疗方案,侵袭性肺真菌的治疗程序,肺念珠菌病的诊疗程序,肺曲霉病的诊疗程序,肺隐球菌病症的诊疗程序,其他常见肺真菌病的治疗,4治疗方案侵袭性肺真菌的治疗程序肺念珠菌病的诊疗程序,肺曲霉病的诊疗程序,诊断要点,临床特点,：,具有寄生型、过敏型,和侵袭型肺曲霉菌病,的特点,病原学和病,理学检查,：,涂片、镜检和培养,GM,试验有助于诊断,IPA,药物治疗原则：,尽早、无病变扩展；,强效抗真菌药物、,免疫机能恢复,抗真菌药物治疗：,两性霉素,B,联合治疗,肺曲霉球,非药物治疗：,手术切除；,支气管动脉栓塞止血,抗真菌药物治疗：,伊曲康唑,播散型曲霉菌病,抗真菌药物治疗：,同左,IPA,肺曲霉病的诊疗程序诊断要点临床特点：病原学和病,过敏性肺曲霉菌病,诊断标准,反复哮喘样发作,外周嗜酸粒细胞,110E9/L,以上，,胸部,X,线可见一过性或游走性浸润,血清总,IgE,浓度,1000U/ml,以上,曲霉抗原皮试出现即刻阳性反应，,血清沉淀素抗体阳性,特异性抗曲霉菌,IgE,和,IgG,滴度升高,病程后期可有中央型支气管扩张,治疗,首先脱离环境接触,糖皮质激素,1.,临床应用,(,主要药物,),2.,药理作用：,抑制机体对曲霉菌抗原的免疫反应和继发的炎症反应,3.,临床效果：,缓解支气管痉挛、消除肺部浸润、降低,IgE,及周围嗜酸粒细胞增多,抗真菌药物：,伊曲康唑,肺曲霉病的诊疗程序,过敏性肺曲霉菌病诊断标准治疗肺曲霉病的诊疗程序,4,治疗方案,侵袭性肺真菌的治疗程序,肺念珠菌病的诊疗程序,肺曲霉病的诊疗程序,肺隐球菌病症的诊疗程序,其他常见肺真菌病的治疗,4治疗方案侵袭性肺真菌