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2016-10-26,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,北京朝阳医院 西区血液科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2016-10-26,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病历摘要,患者女,,40,岁,主因“确诊多发性骨髓瘤,2,年半,发热,10,天”,于,2019,年,7,月,30,日入院。,患者,2,年半前(,2019,年,1,月)因,发热、血尿、蛋白尿,就诊于外院,查尿蛋白增高(,24,小时尿蛋白,4.4g,),北大人民医院肾内科,,肾穿刺,活检示:符合,轻度系膜增生性肾小球病变,,轻链沉积病,不除外,.,病历摘要患者女,40岁,主因“确诊多发性骨髓瘤2年半,发热1,1,骨穿(幼浆细胞,15%,),M,蛋白鉴定(血:,IgG-,,,尿:,Free,轻链沉积病,),、全身,X,线片(多部位骨质破坏)检查明确诊断为多发性骨髓瘤,IgG-,型,,间断予以反应停、地塞米松口服至,2019,年,9,月,。,2019,年,5,月背痛,2019,年,9,月行胸椎核磁,:,第二胸椎明显压缩变扁并软组织肿块形成,并突入椎管,.,予,VAD,方案化疗,2,周期,后予以,DECP,化疗,2,周期,化疗后复查核磁,T2,椎体软组织肿块未见明显缩小。,骨穿(幼浆细胞15%),2,2019-2-19,行,T2,肿瘤切除内固定,,T11,椎体成形术,术后予,VAD,方案化疗,3,周期,背痛无明显减轻。,2019.6.5-7.10,于,T2,椎体软组织肿块处行局部放疗,20,次,,4000Gy/,次,背痛有所缓解。病程期间间断口服反应停。,10,天前出现发热,体温最高,40.6,,伴畏寒,抗炎,3,天仍发热,现为进一步治疗收入院。,多发性骨髓瘤肾脏损害-课件,3,体格检查,T 38.0,BP 110/60mmHg,,,R 18,次,/,分,,HR 88,次,/,分,查体:未见明显异常,体格检查T 38.0,BP 110/60mmHg,R 18,4,辅助检查,(,2019-2-1,北大人民医院),骨穿:幼稚浆细胞,15%,。,M,蛋白鉴定:血,:,IgG-,,尿:,Free,。,尿,轻链,534mg/dl,,,轻链,5mg/dl,。,2019-2-21,:,T2,椎体软组织肿块病理:浆细胞骨髓瘤。,辅助检查(2019-2-1 北大人民医院),5,初步诊断,多发性骨髓瘤,IgG-,型,DS,分期,A,期,ISS,分期,期,发热待查,初步诊断多发性骨髓瘤IgG-型,6,入院后检查,血常规:,WBC,(*10,9,/L),HB,(g/L),PLT,(*10,9,/L),2019-7-30,4.4,92,216,2019-8-4,4.3,92,257,213-8-8,4.0,84,246,2019-8-15,7.3,66,178,2019-8-17,2.7,73,150,2019-8-21,7.5,90,174,入院后检查血常规:WBCHBPLT2019-7-304.4,7,7-31,:C-,反应蛋白:,120.0mg/L,血沉:,125mm/h,尿常规:尿白细胞,+,,,尿蛋白质,+,8-1:,降钙素原:,0.73ng/ml,查,凝血四项、尿、便常规、感染、甲功、激素、补体、肿标,等,结果均正常或接近正常。,7-31:C-反应蛋白:120.0mg/L,8,胸椎增强,MRI,(,2019-7-31,),:,胸椎及附件改变,符合多发性骨髓瘤表现;,腰椎,MRI,(,2019-8-2,),:,腰椎弥漫异常信号,符合多发性骨髓瘤表现;继发多发病理性骨折,许莫氏结节形成;,颈椎,MRI,(,2019-8-6,):颈椎椎体及附件多发骨质破坏,符合多发性骨髓瘤表现;,T1,、,T2,椎体病理压缩性骨折,椎周及椎管内可见软组织肿块,硬膜囊受压。,胸椎增强MRI(2019-7-31):胸椎及附件改变,符,9,抗核抗体谱:抗,nRNP/SM,抗体(,+,);,T,细胞亚群异常;,M,蛋白鉴定,+,固定电泳:,M,成分为,IgG-,,,IgG1210mg/dl,血游离轻链:,434.16mg/dl,,,12.49mg/l ,/34.76;,骨髓免疫分型:,CD38(+),CD138(+),CD45(-),。,抗核抗体谱:抗nRNP/SM抗体(+);T细胞亚群异常;,10,确定诊断,多发性骨髓瘤,IgG-,型,DS,分期,A,期,ISS,分期,期,髓外浸润(,T1,、,T2,椎周及椎管内软组织肿块),肺炎(细菌、真菌混合感染),轻链沉积病?,确定诊断多发性骨髓瘤IgG-型,11,病例讨论内容,多发性骨髓瘤,肾损害的类型,轻链,沉积,病?,病例讨论内容多发性骨髓瘤,12,多发性骨髓瘤肾脏损害,北京朝阳医院(西区)血液科,胡影,多发性骨髓瘤肾脏损害北京朝阳医院(西区)血液科,13,病例一,肾功能不全,-,多发性骨髓瘤,病例一肾功能不全-多发性骨髓瘤,14,魏某某 女,76,岁,发现血肌酐升高,2,年,血肌酐,140umol/l,(,2019.6,),200umol/l,(,2019.6,),300umol/l,(,2019.1),405umol,/l(2019.3),885.9umol/l(2019.6),骨穿:,原幼浆细胞,65%,免疫固定电泳:,+,游离轻链:,66.4mg/l,/,1330mg/L,,,/,0.03,X,片:示多处骨质破坏,染色体,:46,,,XY23/,亚二倍体,3,(,39-44,),,FISH:IGH+13q-17p-,,,MYC/IGH+,给予化疗,对症等治疗,刘某某 男性 73岁,21,病例五,肾病综合征,-,原发性系统性淀粉样变性,病例五肾病综合征-原发性系统性淀粉样变性,22,韩某某 女,43,岁,发现蛋白尿,6,月余,尿常规尿蛋白,+,,尿蛋白,6.4-11g/24,小时,甘油三酯,胆固醇明显升高,白蛋白低,肾脏穿刺活检病理:,淀粉样变肾病,骨穿:,浆细胞,5.5%,,形态异常,免疫固定电泳:,+,游离轻链:,41mg/l,/,0.06,腹部皮肤活检:可见均质粉染物沉积,刚果红,+,胸腰椎,MRI:,椎体退行性改变,给予化疗,韩某某 女 43岁,23,MM,肾脏损害表现多样,Prakash J,报告,50,例存在肾功能损害的多发性骨髓瘤患者中,,42,例(,84%,)肾功能损害出现在多发性骨髓瘤确诊前,,8,例(,16%,)出现在多发性骨髓瘤确诊后。肾功能损害包括急慢性肾功能衰竭占,82%,,肾病综合征占,18%,,部分患者同时有肾功能不全和大量蛋白尿。,MM肾脏损害表现多样 Prakash J报告50例存在肾,24,淀粉样变性经常累及肾脏,Hernndez-Reyes J,报告了,23,淀粉样变性的患者,,61%,的患者表现为肾病综合征,有,39%,的患者行腹部皮下组织活检,,30%,的患者行骨髓活检,仅,3%,的人行肾脏活检明确淀粉样变性。,淀粉样变性经常累及肾脏 Hernndez-Reyes,25,发病机制一,管型肾病,被肾小球滤过的轻链蛋白超过近端肾小管最大重吸收能力时,未被重吸收的轻链蛋白到达远端肾小管,在浓缩的酸性小管液中与,Tamm-Horsfall,(,T-H,)蛋白共同形成管型,阻塞了远端肾小管。这是骨髓瘤肾的特征。约,30%,患者未发现这些特征性管型,因此,许多学者提出某些轻链蛋白可直接损害肾小管细胞。肾小球滤液中的轻链蛋白被近曲肾小管重吸收后,在溶酶体内降解并产生毒性,引起肾小管损害。,发病机制一管型肾病,26,发病机制二,轻链沉积病,肾小球系膜增生或出现结节性硬化,类似糖尿病肾肾病的基,-,威(,Kimmelstiel-Wilson,)病变。在肾小球内皮下及肾小管基膜外侧,可见无定形颗粒状物质沉积,该物质与,型或,型轻链(主要为,型)单克隆抗血清起反应。病人常有较多的蛋白尿,可达肾病综合征的标准,伴有进行性肾功能衰竭。,发病机制二轻链沉积病,27,发病机制三,淀粉样变性,淀粉样纤维(,amyloid fibril,)是由免疫球蛋白轻链可变区的氨基末端片段在酸性环境中降解而成,故称为,AL,蛋白(,amyloidlight chain protein,)。这种蛋白的分子量较轻链小,在血清电泳上处于,2,与,之间,在肾内主要沉积于肾小球基底膜、系膜、肾小管基底膜及间质,导致肾功能障碍。,发病机制三淀粉样变性,28,AL,为单克隆轻链或片段等,沉积在,肾小球,基底膜,,刚果红染色阳性,偏光显微镜下呈,苹果绿双折光。,临床表现为蛋白尿,肾病综合征,肾功能不全。,AL为单克隆轻链或片段等沉积在肾小球,29,淀粉样变性病理表现,骨髓活检刚果红染色,+,肾脏活检刚果红染色,+,淀粉样变性病理表现骨髓活检刚果红染色+肾脏活检刚果红染色+,30,Samih,报告,190,例多发性骨髓瘤肾脏损害的患者中,经,肾脏活检证实管型肾病占,33%,,轻链沉积病占,22%,,淀粉样变性占,21%,。管型肾病及轻链沉积病多为,轻链,而淀粉样变性多为,轻链,淀粉样变性患者血尿中的轻链定量较低。管型肾病没有一例表现为肾病综合征,而淀粉样变性多表现为肾病综合征,Samih 报告190例多发性骨髓瘤肾脏损害的患者中,经肾脏,31,从预后看,多发性骨髓瘤并发管型肾病,肾脏淀粉样变性和肾脏轻链沉积病的中位生存时间分别为,44,月,,58,月,,62,月,肾脏淀粉样变性比管型肾病的肾脏存活的时间长,分别为,30,个月,,20,个月,10,。,从预后看,多发性骨髓瘤并发管型肾病,肾脏淀粉样变性和肾脏轻链,32,多发性骨髓瘤肾脏损害-课件,33,多发性骨髓瘤肾脏损害-课件,34,需要鉴别诊断的其它内科疾病肾损害,需要鉴别诊断的其它内科疾病肾损害,35,糖尿病肾病,:,肾小球毛细血管袢基底膜增厚和系膜基质增多,,最后发生肾小球硬化,。,临床表现为白蛋白尿,肾衰竭。,糖尿病肾病:肾小球毛细血管袢基底膜增厚和系膜基质增多,,36,狼疮性肾炎,:,抗原抗体复合物沉积在肾小球和肾小管,-,间质,所致,,病理改变多样且多变。,临床上可表现为血尿、蛋白尿、肾病综合征、肾衰,狼疮性肾炎:抗原抗体复合物沉积在肾小球和肾小管-间质所致,,37,高血压肾病,:,肾小球节段性纤维素样坏死,。,部分肾小球呈缺血性,皱缩。最终导致肾小球硬化,肾小管萎缩及肾间质,纤维化,。,临床上:夜尿增多,蛋白尿,血尿及管型,严重者,肾功能衰竭,。,高血压肾病:肾小球节段性纤维素样坏死。部分肾小球呈缺血性,38,病例,讨论结论,确定诊断:,多发性骨髓瘤,IgG-,型,DS,分期,A,期,ISS,分期,期,髓外浸润(,T1,、,T2,椎周及椎管内软组织肿块),肺炎(细菌、真菌混合感染),多发性骨髓瘤 肾损害的类型,轻链沉积病?,病例讨论结论确定诊断:,39,谢谢!,谢谢!,多发性骨髓瘤肾脏损害-课件,
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