腹腔镜全子宫切除术课件

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,腹腔镜全子宫切除术,腹腔镜全子宫切除术,PubMed,上的文献,Einarsson JI,Suzuki Y.Total laparoscopic hysterectomy:10 steps towards a successful procedure.,Rev Obstet Gynecol.2009 Winter;2(1):57-64,成功的腹腔镜全子宫切除术的,10,个要领步骤,PubMed上的文献成功的腹腔镜全子宫切除术的10个要领步骤,所有病人均使用,pink foam taped to table,器械时刻保持收拢状态或者带上鞘,Use only as much TB as needed,Table all the way down,外科医师直接面对显示器,外科医师要在手术前检查设备是否正常运转,尽可能简化设备列表,第一步,准备,所有病人均使用pink foam taped to t,标准装置,使用技巧,超声刀,双极钳,设置,50 W,2-3,个,5mm,的,trocar 1,个,12 mm trocar,脐孔处选择,12 mm trocar,2,把钳子,普通钳夹抓取,举宫器,RUMI,适用于长的宫颈,Vcare,适用于阴道狭窄者,24 x 24 cm 0 PDO suture cut in half,Can also use 14 x 14 and start in middle,附加设备,Comments/tips for usage,稀释后叶加压素,-20 U/400,毫升生理盐水,不要一次性使用大于,10U,5,和,10,毫米钩,For larger uteri,30,度腹腔镜,For larger uteri,筋膜闭锁装置,偏瘦的患者不适用,三重夹沟,For vaginal morcellation,部分装置列表,标准装置使用技巧超声刀双极钳设置 50 W2-3个 5mm,血管闭合器,Gyrus,Enseal,双极、剪刀,外科医师的喜好,试着让自己局限于只有一个一次性能源,New options on the horizon fairly rapid evolution in this field.,血管闭合器,用,Sims,和钩,-,避免使用窥器,除非发现宫颈和并用钩抓住它,使宫颈靠近术者,举宫器：,RUMI 2 is back-loaded like the VCARE which makes insertion easier,1,号线缝合宫颈前唇,第二部：穿刺进入操作器械,用Sims和钩-避免使用窥器,除非发现宫颈和并用钩抓住它,确保选择合适的 杯号,!,太小,无法囊括穹窿部,太大,会包含一部分阴道壁组织并有可能造成输尿管损伤,以下步骤更加重要,!,确保杯子在操作开始时就在正确的位置,如果有点朝子宫骶韧带的下方，说明：,不在正确位置,太小,不要盲目的跟从杯子,!,确保选择合适的 杯号!,举宫杯的正确位置,举宫杯的正确位置,第三部,入腹和,Trocar,位置,从肚脐的最深点穿刺,用止血钳提起,用已连接好的管子进入,Veres,如果你在腹腔中得到的是负压，,Storz,系统会报警,或者是看看最初入腹时的气体压力，如果,8mmHg,，那有可能是不在腹腔中,或者最初入腹时用可视的,trocar,从而避免未识别的损伤,第三部 入腹和Trocar位置从肚脐的最深点穿刺,我们会应用左上象限来作为备选的入腹点,一般我们不会应用上腹部或者右上腹的穿刺点，除非病人有过胃旁路手术或脾切除术，这样会导致严重的粘连,由于,Veres,穿刺有一定风险，所以我们选择可视穿刺,我们会应用左上象限来作为备选的入腹点,外科医师站立于患者左侧,左边有两个并列穿刺点,位于髂前上棘,2,横指处及其中点处,与 脐孔平行,右侧可以有辅助穿刺点,Trocar,位置,外科医师站立于患者左侧Trocar位置,腹腔镜全子宫切除术课件,提起卵巢时应远离侧壁,游离卵巢时应远离子宫,以双极灼烧组织至干燥,以超声刀的最大横径切断组织,灼烧卵巢及圆韧带间的血管时要特别小心,举宫时应尽量向头侧及对侧，以最大限度暴漏术野,第,4,步,处理卵巢及宫旁组织,提起卵巢时应远离侧壁第4步处理卵巢及宫旁组织,腹腔镜全子宫切除术课件,从圆韧带中央断开，打开阔韧带的前后叶,如果层面正确，那么腹膜打开时非常容易的,正确识别腹膜反折，继续从前面解剖,尽量在松散的网状组织结构中,第,5,步,下推膀胱,从圆韧带中央断开，打开阔韧带的前后叶第5步下推膀胱,有瘢痕或者剖宫产病史的患者：,位置比常规高一些,将脂肪向膀胱的方向推,从侧面开始分离,避免使用双极,有瘢痕或者剖宫产病史的患者：,小心打开前后阔韧带，暴漏血管，使用超声刀处理,举宫器将子宫向头端举起，这样可以使子宫血管向上，远离输尿管,使用双极灼烧使子宫离体,器械应位于举宫杯上方,(,热损伤可以传播,13 mm),使用间歇灼伤,避免碳化,增加电阻力,观察气泡,泡沫开始减少时停止灼烧,第,6,步,小心处理子宫周围血管,小心打开前后阔韧带，暴漏血管，使用超声刀处理第6步小心处,在宫颈内口水平倒,V,形状切割上行血管,前中,后中,这样可以使血管从侧面断开,保证了膀胱及输尿管的安全,留有一段血管茎可以方便钳夹及止血,在宫颈内口水平倒V形状切割上行血管,腹腔镜全子宫切除术课件,腹腔镜全子宫切除术课件,子宫及子宫血管,子宫及子宫血管,使用超声刀的最大功率沿举宫杯进行环状切割,不要将超声刀接触到金属器械上，小心刀片会破坏,如果是塑料举宫杯就不要用力上举，以防塑料融化,如果在阴道上方使子宫离体，可以使用旋切设备,调整至最大功率,在宫颈内口处将刀片至于宫颈上,合住器械,第,7,步,-,使子宫从阴道顶端离体,使用超声刀的最大功率沿举宫杯进行环状切割 第7步-使子宫,腹腔镜全子宫切除术课件,如果子宫体积合适的话可以从阴道牵拉出,(TLH,腹腔镜全子宫切除术,),在缝合时使用手套或者海绵维持压力,宫体过大,阴道口狭窄或者入口不完整,可以先用内镜袋子将小块组织取出,阴道口完整,morcellate vaginally using a 10 blade knive and triple hooks for retraction,第,8,步,取出标本,如果子宫体积合适的话可以从阴道牵拉出(TLH腹腔镜全子宫,我们使用有倒钩的缝合,24x24 cm,剪掉一半,从远端开始向自己的一侧缝合,将耻骨宫颈筋膜,直肠阴道筋膜以及阴道上皮 很好的缝合在一起,远远超过了坏死组织边缘，缝合厚度大约,1cm,我们会返回缝合，和近端的风险打结固定，从而形成双层缝合,我们会把双侧的子宫骶韧带缝合到一起,第,9,步,阴道残端缝合,我们使用有倒钩的缝合第9步阴道残端缝合,腹腔镜全子宫切除术课件,在关腹前仔细检查,输尿管的蠕动并不能说明表输尿管的完整性,我们用,0,号微乔线缝合,10-12,毫米的切口筋膜,我们没有常规行膀胱镜检查,如果怀疑有输尿管损伤，应该分离解剖输尿管或者行输尿管支架置入,热损伤是腹腔镜下输尿管损伤最常见类型,而膀胱镜检查并不一定能发现,第,10,步,检查及关腹,在关腹前仔细检查第10步检查及关腹,Toradol 30 mg iv q 6 h,对于爆发性疼痛可口服羟考酮,/,对乙酰氨基酚,术前进行,PONV,（术后恶心呕吐）的风险因子评估并给予预防性处理,患者在术前可以选择术后当天回家或者术后第一天早晨回家,术后处理,Toradol 30 mg iv q 6 h术后处理,必要时的缝合,乙状结肠,附件,小肠,如果靠近子宫非常困难，那就把血管提起来，然然后逐渐向下进行，保持在血管内侧,如果解剖学严重紊乱，那么尽可能快速入腹，最好是从圆韧带开始,特别大的子宫不适用腹腔镜手术,其他注意点,必要时的缝合其他注意点,使用,RUMI,或者,VCARE,举宫器,RUMI,杯更高一点，适用于宫颈长的患者,VCARE,容易进入,新的,RUMI,已经有所改良,!,二者都不会是完美的,将缝线通过宫颈前唇，然后通过,Koh colpotomizer,然后进行打结,注射,80,毫升生理盐水或空气进入压力封堵器,举宫器,使用 RUMI 或者 VCARE 举宫器举宫器,