缺血性脑卒中／TIA 二级预防抗血小板药物规范化应用的中国专家共识

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,解读：,缺血性卒中,TIA,二级预防抗血小板药物规范化应用的中国专家共识,2,血小板黏附激活、聚集,血细胞,凝血瀑布激活,血栓,纤维蛋白原,纤维蛋白,纤维蛋白交联,纤维蛋白降解,纤溶酶,纤溶,抗凝,抗血小板,动脉粥样硬化斑块破裂,抗血小板,/,抗凝预防卒中的重要手段,3,1,心源性脑栓塞的预防,-,抗栓药物,国外多项研究结果综合：,OAC&Aspirin,疾病 治疗,RRR%ARR%,AF,华法令,/,安慰剂,62 0.7 37,一级预防,ASA /,安慰剂,22 1.5 67,AF,华法令,/,安慰剂,67 8.0 13,二级预防,ASA /,安慰剂,21 2.5 40,NNT,减少,1,次血管病,/,年,2007 WASPO,，,BAFTA,：老年,AF,，华法令,Vs ASA,Age Ageing,2007;36:151156 Lancet 2007;370:493503.,4,1,心源性脑栓塞的预防,-,抗栓药物,-W,：,OAC,优于,ASA+Plav,-A,：,ASA+Plav,优于,ASA,单用,绝大多数推荐华法令，,INR 2.03.0,低危一级预防患者，可阿司匹林：,CHADS23,分,不能耐受或不依从者，,ASA+,氯吡格雷合用！,Lancet 2006;367:1903-1912,不适于抗凝的心源性栓塞，应给予抗血小板治疗（,I,类推荐，,A,级证据）,中华内科杂志,2009,年,3,月第,48,卷第,3,期,Chin J Intern Med,March 2009,Vol.48.No.3,5,提高包括房颤在内的心源性脑梗死的诊断率,TTE/TEE,应尽早进行,西班牙：非腔梗，延时,(24h)VS 24h,（入院）检出率显著差异,心脏多排,CT,（,MDCT),和高清晰,MR,韩国对一组,AIS,的研究显示，与,TEE,相比，,MDCT,可以发现更多的心内血栓和主动脉斑块病人，两者结合诊断,CE,的敏感性更高,其他几项研究也发现多排,CT,或高清晰,MR,技可以发现一些,TEE,不能发现的心内血栓和,/,或主动脉斑块病人,连续多次,ECG,和,Holter,联合进一步提高,AF,检出率,30 d,心电监测进一步提高,AF,检出率,徐安定，美国国际卒中大会,2008,急性缺血性卒中病因分型研究进展，国际循环,2008,6,2,非,AF,患者脑梗死的二级预防,2.1,阿司匹林：循证医学证据,2001 ATC,（,Antithrombotic Trialists Collaboration.,BMJ,2002;324:7186.,）,（抗血栓临床试验荟粹研究）,复习的数据,:,287,项研究涉及,135,000,病人比较抗血小板治疗和对照,77,000,病人比较不同的抗血小板方案,7,ATC,荟萃分析：,阿司匹林保护各种血管事件高危患者,36 3836 9 22,每1000例患者受益,平均治疗时间（月）,27 129 0.7 22,P,值,0.001 0.001 0.001 0.009 3,出血，被否定！,INR1,，差于阿司匹林,INR 2-3,：循证医学同样否定,2005,年,WASID,研究：否定抗凝在症状性颅内动脉狭窄的预防作用。随访,2,年,华法令,(INR 23)VS ASA 1300mg,类似,WARSS,，卒中发生与血管性死亡无差异,2007 ESPRIT,：动脉源性脑梗死，华法令,Vs ASA,同样否定华法令（,INR 2-3,）的作用！,Lancet Neurol,2007,6:115124,New Eng J Med,，,2005,，,352,：,1305-1316,，,1397,9,非心源性栓塞的缺血性卒中或,TIA,患者（脑动脉粥样硬化性、腔隙性和病因不明性），为减少卒中复发或其他血管事件的风险，建议使用抗血小板药物，而不能用其他任何药物替代（,I,类推荐，,A,级证据）。,急性缺血性卒中,/TIA,后应尽早启动抗血小板治疗（,I,类推荐，,A,级证据）。,如果没有禁忌症，应该长期使用抗血小板药物（,I,类推荐，,A,级证据）。,中华内科杂志,2009,年,3,月第,48,卷第,3,期,Chin J Intern Med,March 2009,Vol.48.No.3,10,2.3,Aggenox+ASA,Vs ASA,European Stroke Prevention Study(ESPS)2,Pairwise comparisonsRelative riskP Value,reduction,Diener et al.,J Neurological Sci,1996;143:113,ER-DP+ASA vs Placebo,37.0%0.001,ER-DP vs Placebo,16.3%0.039,ASA vs Placebo,18.1%0.013,ER-DP+ASA vs ASA,23.1%0.006,ER-DP+ASA is twice as effective for secondary stroke prevention as either ASA or ER-DP alone,11,13%,16%,阿司匹林,+,潘生丁,阿司匹林,P0.05,主要疗效终点：心血管死亡、非致死性卒中、非致死性心梗、大出血,主要疗效终点事件发生率（,%,）,20,10,ESPRIT,主要结果：,卒中二级预防中，加用潘生丁优于单用阿司匹林,2739,例近期,IS/TIA,患者，阿司匹林,vs,阿司匹林潘生丁，随访,.5,年,Lancet,2006;367:166573,12,标准疗法总是包括阿司匹林,同时可以包括肝素,LMWH,随机化后,GP,IIb/IIIa,抑制剂,受体阻滞剂,ACE-,抑制剂,降血脂药物,和/或,其他由内科医生决定的,治疗或干预,(,如,PTCA,CABG).,R,36,月后,36,月后,单用氯吡格雷组,氯吡格雷,75 mg,口服,阿司匹林,口服,单用阿司匹林组,入组,IS,1,星期,6,月,MI 35,天,已确诊的,PAD,R=,随机化,第一天,第一天,LMWH,低分子量肝素;,GP,糖蛋白;,PTCA,经皮腔内冠脉成形术;,CABG,冠脉旁路移植术,1.CAPRIE Steering Committee.,Lancet,1996;,348:,13291339.2.,Antiplatelet Trialists Collaboration.,BMJ,2002;,324:,7186.,平均时间,:1.6,年,2.4,氯吡格雷,Vs ASA,13,25,阿司匹林,1,2,氯吡格雷,1,2,26%,0,5,10,15,20,24,19,临床事件的预防/年/1,000名患者,*,心肌梗死,缺血性脑卒中,血管性死亡,*根据对,CAPRIE,试验和抗血小板合作研究计划进行的多元分析,阿司匹林可望每年在每1000名患者中预防,19,次缺血性事件*的发生,1,2,.与之相比,氯吡格雷可望每年在每1000名患者中预防,24,次缺血性事件 的发生,二者相差,26%.,1,CAPRIE Steering Committee.Lancet 1996;348:1329-1339.,2,Antiplatelet Trialists,Collaboration.BMJ 1994;308:81-106.,P0.05,14,波立维75,mg,安全性至少与阿司匹林相当,已除外对阿司匹林耐受性差的患者,临床表现较严重导致早期中断治疗,1.,CAPRIE Steering Committee.,Lancet,1996;,348:,13291339.2.Harker LA,et al,.,Drug Safety,1999;,21:,325335.,不良反应,严重的消化道出血,1,颅内出血,1,严重腹泻,1,胃炎,2,消化性溃疡,2,严重皮疹,1,粒细胞减少,2,阿司匹林(,n=9,586),氯吡格雷(,n=9,599),p,值,0.05,无显著差异,无显著差异,0.001,0.001,ASA IA,Plavix Clopidogrel ,ASA IIb,ASA trials,ESPS-2,ESPRIT,2.5 Plavix Vs,Aggenox?,N Engl J Med,2008 359;1287,20,-,Clopidogrel+ASA,+,Placebo,ER-DP+ASA,+,Placebo,Placebo,qd,Clopidogrel+ASA,+,Telmisartan,ER-DP+ASA,+,Telmisartan,Telmisartan,(80 mg)qd,Clopidogrel+ASA,(75 mg/75 mg)qd,ER-DP+ASA,(200 mg/25 mg)bid,2x2 factorial design involving 15,500 stroke patients,20332 Pts,N Engl J Med,2008 359:,21,一级观察终点,:,卒中复发，两组比较,9.0%vs.8.8%,HR1.01,，,95,CI 0.921.11,P=0.783,氯吡格雷,随机分组后的年数,氯吡格雷,卒中复发,%,氯吡格雷,高危患者数：,22,(0.8%),(0.4%),(7.7%),(7.9%),(0.5%),(0.5%),17,卒中,25,缺血卒中,38,出血卒中,4,不明原因,23,24,Plavix=Aggenox,PRoFESS,研究结果，更支持氯吡格雷优于阿司匹林，而且较,Aggrenox,更安全！,作为二级预防，特别是在中国市场没有,Aggrenox,的前提下，氯吡格雷应该是唯一的优先考虑，如果经济条件允许。但并不排除阿司匹林也作为首选。,25,ASA+Clopidogrel ASA,弱证据，,ASA+Clopidogrel ASA,弱证据，,ASA+Clopidogrel ASA,ASA+Clopidogrel with stenosis without stenosis,705 cases,33,Long term outcome of IS due to ICAS,Wong KS.,Long-Term Mortality and Recurrent Stroke Risk Among Chinese,Stroke Patients With Predominant Intracranial Atherosclerosis,.,Stroke.2003;,34:,2361-2366,34,Outcome of IS due to ICAS or LAD,Petty,GW,et al.Ischemic,Stroke Subtypes,:,A Population-Based Study of Functional Outcome,Survival,and Recurrence,.Stroke,2000;31:1062-1068,Rochester,Minnesota,1985-1989,35,Essen,卒中危险评分（,ESRS,）,危险因素或疾病,分数,年龄,65,75,岁,1,年龄,75,岁,2,高血压,1,糖尿病,1,既往心肌梗死,1,其他心血管病（除心肌梗死和房颤）,1,周围血管病,1,吸烟,1,除本次事件之外的既往,TIA,或缺血性卒中,1,36,37,波立维75,mg,对糖尿病患者的疗效更强,1.,Bhatt DL,et al,.,Am Heart J,2000;140:6773.,2.,Jarvis B,Simpson K.,Drugs,2000;60:34777.,临床事件的预防/年/1,000名患者(与阿司匹林对比),137,177,215,126,156,177,0,50,100,150,200,250,全体,CAPRIE,患者,糖尿病患者,接