ICU护理文书书写课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,ICU护理文书书写,ICU护理文书书写ICU护理文书书写文书书写要求1.客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进护理质量的提高,2.规范护理管理，明确职责，谁执行、谁签字、谁负责，预防差错事故及纠纷的发生。,2,ICU护理文书书写ICU护理文书书写ICU护理文书书写文书书,1,文书书写要求,1.,客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进护理质量的提高,2.,规范护理管理，明确职责，谁执行、谁签字、谁负责，预防差错事故及纠纷的发生。,2,文书书写要求1.客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的,文书书写要求,3.,楣栏齐全，科室、姓名、床号、住院号、页码均应填写完整。,4.,文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通畅,出现错字时用双线画在错字上,用同色笔更正在错字上方,保持原记录清晰可辩,.,不得采用刮、粘、涂等方法，有实质性内容要签全名，无实质性内容修改的只用双横线画在错字上。,3,文书书写要求3.楣栏齐全，科室、姓名、床号、住院号、页码均应,5.,护理文书书写应当使用中文和医学术语。,6.,抢救危重患者未及时书写记录时，当班护士应在抢救后,6,小时内据实补记，并加以说明。,7.,为了保持医疗护理记录的一致性，负责护士和主管医生应当多沟通和交流。,4,5.护理文书书写应当使用中文和医学术语。4,医嘱,长嘱,临嘱：,1,一般的临嘱执行时间为,24h,，,若,st,的医嘱需立刻执行，护理记录应与之时间一致,5,医嘱长嘱5,护理操作知情同意书,眉栏,每一项护理操作及目的、不良反应、配合注意事项相应栏打“”,家属签名,护士签名及时间,执行时填写相应的时间,6,护理操作知情同意书眉栏6,首次护理记录单,针对新入院的病人，不适合转入病人,即时性的，能评估者评估，无法评估者填原因：如神志呈昏迷状、禁食等，不能留空格,24h,内完成,7,首次护理记录单针对新入院的病人，不适合转入病人7,监护记录单,填写完整的眉栏及诊断，跟病程记录诊断一致,实行实时记录，每小时记录一次：如有异常,(,排除人为，仪器故障因素,),记录后，再背面必须有一次书面记录或半点再记录一次，处理后，需填写新的一个生命体征，若没有空格，可以在背面记录一次,CVP,及血糖，按医嘱执行记录,空白处：填体位（体位的填写，应与实际相符,）、自觉症状等,8,监护记录单填写完整的眉栏及诊断，跟病程记录诊断一致8,监护记录单,神志、瞳孔：每天,A,班跟医生的病程记录书写一致，瞳孔按医嘱观察（如,Q1h,，若无每班记一次），如有异常，随时背面书面记录或半点再记录一次,神志填镇静时，应相应的填写镇静评分，镇静后的神志跟医生病程记录一致,9,监护记录单神志、瞳孔：每天A班跟医生的病程记录书写一致，瞳孔,监护记录单,吸氧：应根据医嘱给予吸氧流量（低、中高）,呼吸机：填写相应的模式、及相应的参数,空白处：填写特殊用药（口服除外）,各种管道：填写相应的位置，放置时间，外露长度，拔除后就无需再写,10,监护记录单吸氧：应根据医嘱给予吸氧流量（低、中高）10,监护记录单,护理执行栏：每班有执行者，在相应栏内打“”,引流管通畅“”欠通畅“”不通畅“”,引流液的性质，按实际填写颜色，若无液体引出，特殊栏书写后，无需记录,首次转入或新入病人，需填写相应的宣教内容，之后每天只需填家属接待（有接待择填，无时就不需填写）,11,监护记录单护理执行栏：每班有执行者，在相应栏内打“”11,监护记录单,体温单：体温一小格代表,0.5,，若有高热者，处理后，需半小时复测体温画上，如冰敷者应在,35,以下格用黑笔填写冰敷,心率：一小格代表,10,次,35,以下空格，一般填写冰敷,/,体温不升（黑笔）或是,CRRT,开始或是结束（红笔填写相应时间）,转入,/,转出,/,入院,/,死亡,+,时间填写上面（顶格红笔填写），,30,分写在前面，,30,分后写在后面,12,监护记录单体温单：体温一小格代表0.5，若有高热者，处理后,监护记录单,皮试栏：,（,-/+,）,体重：卧床,/,平车,入量栏：,13,监护记录单皮试栏：（-/+）13,监护记录单入量栏,1.,血制品：血浆、,RBC(1u=200ml),、冷沉淀（需要评估多少,ml,）、血小板（需要评估多少,ml,）、白蛋白、丙球。,输血前：查看医嘱、有无输血前,8,项、是否签署输血同意书、双人核对血型、三查九对，输血单执行者、核对者签名，时间,输血制品，均应在特殊栏书写记录如：遵医嘱输,型血浆,/RBC/,冷沉淀,/,血小板多少,U/ml,。,14,监护记录单入量栏1.血制品：血浆、RBC(1u=200ml),监护记录单入量栏,输完后应在相应点记录：输,型血浆,/RBC/,冷沉淀,/,血小板已完，无不良反应，或是输另一种血制品时，输,型血浆,/RBC/,冷沉淀,/,血小板已完，予,NS,冲管后，遵医嘱继续输输,型血浆,/RBC/,冷沉淀,/,血小板多少,U/ml,。,15,监护记录单入量栏输完后应在相应点记录：输型血浆/RBC,监护记录单入量栏,2.,所以的液体量，即时填写（若快速补液的，可以,1h,内总记）,3.,空白处填写口服,/,鼻饲量，如临嘱口服特殊用药时,特殊记录栏应记录，降压药时，半小时记录一次,BP,16,监护记录单入量栏2.所以的液体量，即时填写（若快速补液的，可,监护记录单,出量栏：,1.,尿量：若没有记每小时尿量，一个班记,1-2,次；记每小时尿量：若小于,30ml/h,或大于,300ml/h,（在无特殊用药的情况下），特殊记录要写记录，报告医生,2.,大便：每次记量，颜色若是异常，解一次，特殊记录写一次记录；若是用药后未解大便，前面记录用药，每班下班前要记录一次有无大便,17,监护记录单出量栏：17,监护记录单,空白,3,格：记各种引流液的量、呕吐物、分泌物、恶露等，若一个病人超过,3,条管时，可以每班累计统计时，在特殊记录内显示如：,总量为,ml,（包括前一班）。若引流液量过多或是颜色改变，及异常情况，均在特殊记录内记录,18,监护记录单空白3格：记各种引流液的量、呕吐物、分泌物、恶露等,监护记录单特殊记录栏,特殊记录栏：,1.,转入,/,新入院的首次记录，转出,/,死亡,/,出院记录,2.,特殊记录（异常）,/,即时记录,3.,每班总结时的余液：普通液体和血制品及脂肪乳、营养液，分开余如：余液,ml,，脂肪乳,/,营养液,ml,，血制品,ml/u,（血制品未输完时应血输,未完，无不良反应余,ml/u,）,若是弃液，直接记录弃,/,负液,ml,19,监护记录单特殊记录栏特殊记录栏：19,监护记录单特殊记录栏,4.,送患者做检查：如备好急救物品，护送患者行,检查（,B,超,/CT,等）；几点回来：患者安返病房。如途中有特殊用药时，应加记录在此如：检查中躁动不安，遵医嘱对症治疗，（特殊用药栏填写用药）现已转安静。,20,监护记录单特殊记录栏4.送患者做检查：如备好急救物品，护送患,监护记录单,5.,若无特殊，无需每天记录,6.,若病情无特殊，皮肤异常，只需每天记录皮肤情况及护理措施,7.,每写完一个记录，后面最好写上句号。,8.,抢救,/,死亡记录的时间，应与医生记录一致,21,监护记录单5.若无特殊，无需每天记录21,监护记录单范本,转入或是新入院的首记：,时间：患者由,科转入,ICU,，转入时阳性体征或是症状（医生的体查），皮肤情况，（抢救病人时，抢救措施）转入后按,ICU,护理常规，告病危，饮食等对症治疗。有带入的液体,ml,22,监护记录单范本转入或是新入院的首记：22,监护记录单范本,18:10,患者由急诊科收入,ICU,，转入时，带经口气管导管固定在位，接呼吸囊辅助呼吸，心率,40,次,/,分，血压,50/24mmHg,，配合医生立即行心脏按压等抢救措施，颜面部瘀青肿胀，全身见多处擦伤，见较多渗血，转入后予呼吸机辅助呼吸，按,ICU,护理常规，告病危，禁食等对症治疗,18:12,心率,150,次,/,分,18:20,配合医生行锁骨下静脉穿刺术，过程顺利，测,CVP 0 cmH,2,O,，遵医嘱加快输液速度,/,嘱继续观察,23,监护记录单范本18:10 患者由急诊科收入ICU，转入时，带,监护记录单范本,15:00,患者心跳减慢并迅速停止，配合医生立即行胸外心脏按压及对症抢救治疗,15:05,记录生命体征,15:10,记录生命体征,15:13,患者心率恢复,150,次,/,分,24,监护记录单范本15:00患者心跳减慢并迅速停止，配合医生立即,监护记录单范本,15:00,遵医嘱转内一科继续治疗。,15:00,遵医嘱予办理出院，出院指导：继续治疗。,15:00,经反复的抢救治疗，于,2012,年,5,月,6,日,15:00,宣布临床死亡，护理上予做好尸体料理。,25,监护记录单范本15:00遵医嘱转内一科继续治疗。25,监护记录单范本,26,监护记录单范本26,谢谢观赏,谢谢观赏,27,