资源描述
Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,重症支原体肺炎的治疗,第一页,共33页。,一般情况,女,,16,岁,身高:,166cm,体重:,55kg,第二页,共33页。,主诉,发热伴咳嗽、咳痰,9,天,加重伴气急,2,天,第三页,共33页。,现病史,患者入院前,9,天剧烈运动后淋雨、受凉后出现发热,伴寒战,体温最高达,40,,伴咳嗽、咳痰,黄痰,量不多,无胸闷气促,无心悸、胸痛。来我院急诊就诊,查血常规,:CRP 160,mg/L,。,肾功能:,BUN 2.9 mmol/L,,,SCr 43.4 umol/L,肝功能:,ALT,177,.0 u/L,,,AST,370,.0 u/L,,总蛋白,51 g/L,,白蛋白,g/L,第七页,共33页。,实验室检查,DIC,:,PT 11.40 s,,,INR 1.05,,,APTT 27.0 s,纤维蛋白原,4.56 g/L,D-D,二聚体,mg/L;,proBNP 123.70 pg/ml;,肌红蛋白,63.90 ng/ml,,,CK-MB 1.2 ng/ml,,肌钙蛋白,0.027 ng/ml,;,甲型流感病毒初筛试验 阴性,(-),第八页,共33页。,胸部,CT,发病第一天,第九页,共33页。,入,EICU,第,1,天,胸片,第十页,共33页。,入院诊断,重症肺炎、,ARDS,肝功能不全,第十一页,共33页。,治疗方案,机械通气,,P-SIMV,,,FiO,2,85%,PEEP 12cmH,2,O,SO,2,90-93%;,抗感染(美罗培南,+,左氧氟沙星,+,奥司它韦),抗炎(血必净、乌司他丁),免疫调节(胸腺肽、丙球),脏器保护,完善病原学等检查,第十二页,共33页。,病情演变,1,病情好转,体温下降,,37.5-38,气促缓解,,25-30,次,/,分,呼吸机参数:,FiO,2,60%,PEEP 5cmH,2,O,SO,2,90-95%;,生命体征平稳,第十三页,共33页。,病情演变,2,病情恶化(入,EICU,第三天),再次出现高热,,39,气促明显,,RR,40,次,/,分,呼吸机参数:,FiO,2,90%,PEEP 12cmH,2,O,SO,2,85-90%;,气道里大量黄色稀水样痰液,第十四页,共33页。,原有病情、,ARDS,加重?,院内感染?(,VAP?,),第十五页,共33页。,入,EICU,第,1,天 入,EICU,第,3,天,第十六页,共33页。,PICCO,第十七页,共33页。,床旁超声,第十八页,共33页。,病原学检查,结核抗体检测 阴性,(-),,,肺炎支原体抗体 阳性,(+),;,嗜肺军团菌,IgM,阴性,,,肺炎衣原体,IgM,阴性,,,腺病毒,IgM,阴性,,,呼吸道合胞病毒,IgM,阴性,,,甲型流感病毒,IgM,阴性,,,乙型流感病毒,IgM,阴性,,,副流感病毒,IgM,阴性,;,HIV,初筛实验,:,阴性,,,TP-Ab(-),CMV-IgM,28.10,U/ml,CMV-IgG 90.90,U/ml;,EBV-CA-IgM,160.00,U/ml,,,EBV-CA-IgG 244.00,;,真菌涂片、培养(,-,),,G,试验(,-,);,痰培养:鲍曼不动杆菌,+,脑膜脓毒性伊丽莎白菌,,PDR,第十九页,共33页。,免疫指标,IL-10 34.70,,,(TNF-a)15.30,,,IL-2,1838.0,U/ml,,,IL-8,69.70,pg/ml,,,IL-6,测定,22.10,pg/ml,CD4 40.80%,,,CD4,绝对值,185.00,个,/ul,,,CD8 36.00,%,,,CD8,绝对值,163.00,个,/ul,,,CD4/CD8 1.13%,自身免疫抗体(,-,),第二十页,共33页。,治疗方案调整,调节呼吸机参数,提高,PEEP,,改善氧合;,白蛋白,+,利尿,减轻肺水肿;,激素(甲强龙,40mg,q8h,);,CRRT,清除炎症介质,+,液体平衡;,加用抗病毒(更昔洛韦),纤维支气管镜灌洗,+,细菌培养,第二十一页,共33页。,病情转归,氧合好转,呼吸机参数逐渐下调,第,9,天拔管改为无创通气;,入院第,23,天转出,ICU,,第,36,天出院。,第二十二页,共33页。,第二十三页,共33页。,入院第,8,天,第二十四页,共33页。,入院第,9,天,第二十五页,共33页。,入院第,28,天,第二十六页,共33页。,出院随访,第二十七页,共33页。,心肺功能,肺通气功能中度限制障碍,换气功能中度降低。,心脏彩色多普勒超声:,1.,根据轻微三尖瓣反流估测肺动脉收缩压为,40.9mmHg2.,左室收缩功能正常。,第二十八页,共33页。,讨 论,重症支原体肺炎(,SMPP,,,Severe Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia),第二十九页,共33页。,流行病学,成人,CAP 10-30%,,儿童,15-35%,,前三位。,多为散发病例,每隔,3-7,年可发生地区流行,人群密集处易暴发流行,。,儿童重症肺炎中,MP,感染比例呈上升趋势,广州市儿童医院曾对,173,例死于重症肺炎儿童肺组织进行尸检,通过巢式聚合酶链反应,(nPCR),及免疫组化法分别检测出,MP,感染,135,例,(78%),和,114,例,(66%)*,。,*Clin Pediatr(Phila),47(8):791-796,第三十页,共33页。,发病机制,直接损害和免疫机制,MP,细胞毒素、,SIRS,、免疫功能,CD4/CD8,耐药机制,大环内酯耐药,粘液,-,纤毛损害机制,肺不张,混合感染,细菌、,CMV,、,EB,等病毒,第三十一页,共33页。,临床特点,稽留热,病情进展迅速,肺部体征少,影像学明显:肺双侧或单侧大叶高密度实变、胸腔积液、坏死性肺炎、闭塞性支气管炎、肺不张、双肺弥漫性间质性浸润。,肺外脏器损害:,发生率,25-50%,皮疹、血液、胃肠道、肝脏、心脏、,CNS,等,第三十二页,共33页。,诊断标准,在确诊MPP基础上,将符合下列标准中前3条中的任意2条和(或)后2条中任意1条作为重症MPP的诊断标准:,明显气促或心动过速伴或不伴有血压下降(收缩压75mmHg)、三凹征及发绀等;,有效应用大环内酯类抗生素1周以上无效(持续腋温 38.5或肺部影像学无好转甚至进展),或持续发热时间超过10天以上;,胸部影像学表现为大片状阴影,占据一个肺段或肺叶以上范围,可累及单叶或多叶病变;,出现胸腔积液、肺不张、坏死性肺炎/肺脓肿等肺内并发症;,出现严重低氧血症(PaO,2,60mmHg)或合并其他功能严重损害(中枢神经系统感染、心力衰竭、心肌炎、消化道出血、明显电解质/酸碱平衡紊乱等),第三十三页,共33页。,
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