营养评估参考课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/1/16,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/1/16,#,营养评估,营养评估,前言,/,PREFACE,临床营养支持治疗是,20,世纪临床医学的重大发展之一，是继麻醉、消毒法、抗生素之后第四个具有里程碑意义的发明,1,。营养不良是增加患者住院时间、病死率和并发症的独立危险因素。而危重症患者由于疾病原因，机体常发生严重的代谢紊乱，其营养不良的风险较高。,2016,年美国危重病医学会与美国肠外肠内营养学会、美国胃肠病学会、欧洲肠外肠内营养学会颁布的最新指南中均提出在进行,营养支持治疗前,，要对患者的,营养风险进行评估,。,1,朱全伟，张泓 早期肠内营养对危重症患者免疫状态,的影响,J,中国急救医学，,2016,，,36(8):736,739,前言/PREFACE临床营养支持治疗是 20 世纪临床医学的,1,重症营养的现状,2,3,4,5,目录,CONTENTS,营养评估的工具,APACHE,评分,NUTRIC,评分,AGI,分级及治疗意见,1重症营养的现状2345目录营养评估的工具APACHE评分,重症营养现状,住院患者营养不良,巴西,48%,古巴,41%,澳大利亚,51%,3,全球住院患者营养不良发生率,英国,25%,2,荷兰,19%,北京,27%,金陵医院,42.9%,2.Russell CA and M Elia on behalf of BAPEN and collaborators.Nutrition screening survey in the UK and Republic of Ireland in 2011.,3.Charlton KE,Nichols C,Bowden S,et al.J Nutr Health Aging.2010 Oct;14(8):622-8.,重症营养现状住院患者营养不良巴西48%古巴41%澳大利亚51,ICU,患者营养不良严重影响患者预后,5,急性应激高分解状态，基础代谢率明显增加，但摄入不足，丢失过多，体内营养素贮存很快耗尽,ICU,患者,营养不良,免疫功能损害,换气动力损害,ICU,或医院治疗,时间长,感染风险增加,发病率死亡率,上升,呼吸肌衰弱,换气依赖延长,需要营养支持治疗,4Huynh D et al.Curr Opin Gastroenterol.2013,29(2):208-15,2024/11/15,ICU患者营养不良严重影响患者预后5急性应激高分解状态，基础,营养评估贯穿着营养治疗的始终,6,方案制定,方案实施,方案调整,是否有营养风险？,其他营养指标情况如何？,血流动力学是否稳定？,-,AGI,分级如何？,胃肠道并发症风险情况？,-,营养状态是否已经纠正？,是否改变营养途径？,-,2024/11/15,营养评估贯穿着营养治疗的始终6方案制定方案实施方案调整是否有,营养筛查,7,A1.,建议,ICU,病人入室行,营养风险评估,（,NRS2002,、,NUTRIC,评分,等），识别哪些最可能,从早期肠内营养治疗获益的高营养风险病人,。,2024/11/15,营养筛查7A1.建议ICU病人入室行营养风险评估（NRS20,方案实施的评估,8,是否有,EN,禁忌症？,选择鼻胃管,OR,鼻空肠管？,AGI,分级？,是否有误吸风险？,EN,制剂的选择？,2024/11/15,方案实施的评估8是否有EN禁忌症？2023/8/3,AGI,级,AGI,级,AGI,级,AGI,级,建议损伤后,24-48,小时尽早给予肠内营养,开始或维持肠内营养如果发生大量胃潴留或返流，或喂养不耐受，可尝试给予少量的肠内营养,(2D),胃轻瘫患者，予幽门后营养,(2D),EN,不足时避免过早给予,(,住,ICU,前,7,天,),肠外营养,(PN),以降低院内感染发生率,保守治疗无效，需要急诊剖腹手术或其他急救处理,(,如结肠镜减压,)(1D),AGI,分级的治疗及推荐意见,Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med(2012)38:384394,AGI级AGI级AGI级AGI级建议损伤后24-48,AGI,级的治疗及推荐意见,分级,总结,症状,治疗方法推荐,AGI,级,(,存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险,),建议损伤后,24-48,小时尽早给予肠内营养,(1B),尽可能减少损伤胃肠动力的药物,(,如儿茶酚胺、阿片类药物,),的使用,(1C),恶心呕吐,术后恶心呕吐应及早预防,未预防或预防失效则需尽早开始止吐药物治疗，常用药物有地塞米松、昂丹司琼、多拉司琼、氟哌利多、麻黄碱等,肠鸣音消失,肠动力减弱,减少损伤胃肠动力的药物的使用,Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med(2012)38:384394.,McCracken G.J Obstet Gynaecol Can.2008 Jul;30(7):600-7,608-16.,10,2024/11/15,AGI级的治疗及推荐意见分级总结症状治疗方法推荐AGI级,AGI,级的治疗及推荐意见,分级,总结,症状,治疗推荐,AGI,级,(,胃肠功能障碍,),IAH,的治疗,(1D),恢复胃肠道功能，如应用胃肠动力药,(1C),开始或,维持肠内营养,如果发生大量胃潴留或返流，或喂养不耐受，可,尝试给予少量的肠内营养,(2D),胃轻瘫患者，当促动力药无效时，考虑给予幽门后营养,(2D),胃潴留,不推荐常规使用促动力药物,(1A),尽可能避免或减少使用阿片类药物，降低镇静深度,不提倡常规给予幽门后营养,(2D),腹泻,对症治疗,积极寻找并尽可能终止或纠正发病因素,减慢喂养速度、重新放置营养管或稀释营养配方,加入可 溶膳食纤维延长转运时间,(1C),喂养不耐受,(IF),限制使用损害肠动力药物、应用促动力药物和,/,或通便药物,(1C),，控 制,IAP,常规考虑尝试给予少量的肠内营养。不耐受肠内营养的患者应给予补充,PN(2D),目前数据显示：延迟,1,周的,PN,与早期,PN,相比，可以促进病情恢复,(2B),IAH,动态监测液体复苏，避免过度复苏,(1C),对于原发,IAH,术后患者，持续的胸椎硬膜外镇痛,可以降低,IAP(2B),建议使用鼻胃管,/,结肠减压方法，用于排出胃肠道,的内容物,(2D),腹腔积液患者，推荐使用经皮穿刺引流减压,(1C),肌松药可以降低,IAP,，但由于其过多的副作用，仅,在特定的病人中使用,(2C),Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med(2012)38:384394,11,2024/11/15,AGI级的治疗及推荐意见分级总结症状治疗推荐AGI级IA,AGI,级的治疗及推荐意见,分级,总结,症状,治疗推荐,AGI,级,(,胃肠功能衰竭,),监测和处理,IAH(1D),。,排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血。尽早停用导致胃肠道麻痹的药物,(1C),。,EN,不足时避免过早给予,(,住,ICU,前,7,天,),肠外营养,(PN),以降低院内感染发生率,(2B),。,需常规尝试性给予少量的肠内营养,(2D),消化道麻痹,尽可能停用抑制肠蠕动的药物和纠正损害肠动力的因素,(1C),由于上述治疗作用显现延迟，通便药物必须尽早或预防性使用,(1D),由于长期使用阿片拮抗剂的作用效果和安全性尚不清楚，故不推荐常规使用,(2B),促动力药应作为肠道动力紊乱的一个标准治疗措施,(1D),肠道扩张,除了维持水电解质平衡以外，胃肠减压也同样有效,(1D),，择期手术后患者不推荐常规使用鼻胃管减压,(1A),盲肠直径超过,10cm,、,24,小时内未改善者，在排除机械性肠梗阻后建议静脉使用新斯的明,(2B),盲肠直径超过,10cm,、保守治疗,24-48,小时未改善者，推荐使用结肠镜进行非外科减压,(1C),保守治疗无效者，由于存在穿孔的风险，建议行外科手术治疗,(1D),使用胸椎硬膜外麻醉的腹腔镜手术，术后一定程度上可以改善肠道功能,(1B),，预防肠道扩张,Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med(2012)38:384394,12,2024/11/15,AGI 级的治疗及推荐意见分级总结症状治疗推荐AGI,AGI,级的治疗及推荐意见,分级,总结,症状,治疗推荐,AGI,级,(,胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍,),保守治疗无效，需要急诊剖腹手术或其他急救处理,(,如结肠镜减压,)(1D),腹腔间隔室综合症,(ACS),腹腔开放是治疗,ACS,唯一确切的处理措施，但适应症和时机的选择仍存在争议,对于保守治疗无效的,ACS,患者，推荐外科减压作为抢救生命的重要措施,(1D),尝试过所有保守治疗仍无效时，腹腔开放疗法,(1D),对于存在,IAH/ACS,多种危险因素患者，腹部手术后，可以给予预防性减压措施,(1D),在大多数严重的腹主动脉瘤破裂或腹部创伤患者，可以不关腹，使用补片覆盖，避免,ACS,进一步发展,(1C),Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med(2012)38:384394,13,2024/11/15,AGI 级的治疗及推荐意见分级总结症状治疗推荐AGI 级,营养评估,评估工具,营养风险筛查（,Nutrition Risk Screening,，,NRS,）,2002,主观全面评定（,Subjective Global Assessment,，,SGA,）、,简易营养评价法（,Mini Nutrition Assessment,，,MNA,）,营养不良筛检工具（,Malnutrition Universall Screening Tool,，,MUST,）,重症营养风险评分表（,Nutric score,）,营养评估评估工具营养风险筛查（Nutrition Risk,评估工具适应范围,意识清醒,沟通良好,MUST,NRS 2002,SGA,NRS 2002,无法评估卧床、水肿、腹水等患者,SGA,适用于评价慢性疾病或已存在营养不良的患者，对急性营养不良的患者则难以评价,MUST,是新近开发的营养筛查工具，可预测老年危重症患者的病死率和住院时间，其准确性和有效性还需进一步研究证实,5,5Rahman A,，,Wu T,，,Bricknell R,，,et al.Malnutrition maters in,Canadian hospitalized patients,：,malnutrition risk in hospitalized,patients in a tertiary care center using the malnutrition universal screening tool,J,.Nutr Clin Pract,，,2015,，,30,（,5,）：,709-713.,评估工具适应范围意识清醒MUSTNRS 2002SGANRS,营养评估,评估工具,营养风险筛查（,Nutrition Risk Screening,，,NRS,）,2002,主观全面评定（,Subjective Global Assessment,，,SGA,）、,简易营养评价法（,Mini Nutrition Assessment,，,MNA,）,营养不良筛检工具（,Malnutrition Universall Screening Tool,，,MUST,）,重症营养风险评分表（,Nutric score,）,营养评估评估工具营养风险筛查（Nutrition Risk,重症营养风险评分表（,Nutric score,）,相关参数,范围,分值,年龄,SOFA,评分,APACHE,评分,并发症数量,入住,ICU