肺栓塞病例汇报ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病例汇报,1,病例汇报 1,基本情况,患者林XX，女，57岁，务农,2,基本情况患者林XX，女，57岁，务农2,主诉,反复发作性晕厥4天,3,主诉3,现病史,4天前患者无明显诱因于坐位时出现胸闷、大汗，继而晕厥，,1-2,分钟后清醒，不能回忆晕厥时情况。期间症状反复发作，1天前，患者再次晕厥后出现心率、呼吸减慢，并呕吐约350ml胃内容物，予心肺复苏后转入我院。,4,现病史 4天前患者无明显诱因于坐位时出现,查体,T 36.6 BP,6,0/33mmHg R 20次/分 P 95次/分,SpO2 90%,（高流量吸氧下，,8L/min,）,神清，急性面容，颈静脉充盈，双肺呼吸音清，未及明显干湿性啰音，心界不大，心音可，律齐，HR95次/分，P,2,A,2，,未及病理性杂音。腹部查体未见异常。双下肢无水肿，右膝关节处有一约10cm伤口，已缝合，未拆线。,5,查体T 36.6 BP 60/33mmHg R 20,既往史,10多天前曾有右膝关节外伤史，平素体健，否认冠心病、糖尿病、高血压病等病史。,6,既往史6,思考,患者以反复晕厥、血压低为主要表现入院，考虑晕厥主要由哪些疾病引起？,辅助检查？,7,思考患者以反复晕厥、血压低为主要表现入院，考虑晕厥主要由哪些,晕厥鉴别诊断,体位性,心律失常,心肺器质病变,*,血管迷走神经性,颈动脉窦,反射异常,咳嗽,排尿后,药物诱发,肾衰,缓慢性,病窦,房室传导,快速性,室速,室上速,长,QT,间期综合征,主动脉瓣狭窄,肥厚梗阻性心肌病,肺动脉高压,肺栓塞,ACS,脑血管病变,神经介导,不明原因,=18%,56%,2%,20%,3%,A,2,，右膝关节伤口。,既往,10多天前曾有右膝关节外伤史,9,回顾病历资料症状 晕厥9,不明原因晕厥，制动史,怀疑肺栓塞,10,不明原因晕厥，制动史10,肺栓塞临床可能性测评表（,Wells,评分）,此患者为,4.5,分，中度怀疑,11,肺栓塞临床可能性测评表（Wells 评分）此患者为4.5分，,初步诊断,晕厥查因：肺栓塞？,ACS?,心律失常？,12,初步诊断 晕厥查因：肺栓塞？ACS?心律失常？12,下一步检查,肺栓塞？血气、,ECG,、,CTA,、,D-Dimer,、,心脏,+,双下肢静脉彩超,ACS?cTnI,、,ECG,心律失常？,ECG,、,Holter,三大常规、生化等检查,13,下一步检查肺栓塞？血气、ECG、C,辅查（一）,cTnI,0.45 ug/l,血气,PH7.362 PaO,2,52 mmHg,，,PaCO,2,33 mmHg,，,HCO,3,21mmol/L,D-Dimer 3341,g/L,大便,OB 2+,ECG,窦性心律，,RBBB,14,辅查（一）cTnI 0.45 ug/l 14,辅查（二）,CTA,1 右肺动脉主干及双侧下肺动脉肺栓,塞，以左下肺栓塞明显,2 左肺下叶少许炎症,3 双侧胸腔积液伴左侧胸廓少许胸膜粘连,15,辅查（二）CTA 15,辅查（三）,心脏彩超,左室舒张功能轻度减低。三尖瓣返流，肺动脉高压（,65mmHg,）。EF,5,2%。,双下肢静脉彩超：,1,.,右侧股总静脉血栓形成（不完全型）,2,.,右侧胫后静脉血栓形成并不完全性阻塞,16,辅查（三）心脏彩超16,修正诊断,1.,肺栓塞,2.,深静脉血栓形成,3.,应激性溃疡,17,修正诊断1.肺栓塞17,治疗策略,对肺栓塞患者危险评估,Torbicki A,Perrier A,Konstantinides SV,et al.Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism:The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology(ESC).Eur Heart J,2008,29:2276-2315.,18,治疗策略对肺栓塞患者危险评估Torbicki A,Perr,治疗方案讨论（一）,高危肺栓塞患者应及时溶栓,溶栓的时间窗为,禁忌症,症状出现,48h,症状出现,6-14d,19,治疗方案讨论（一）高危肺栓塞患者应及时溶栓症状出现48h症状,治疗方案讨论（二）,溶栓禁忌症,20,治疗方案讨论（二）溶栓禁忌症20,治疗方案讨论（三）,获益,出血,高危肺栓塞患者除非有溶栓绝对禁忌症，否则均应溶栓治疗,对于立即危及生命的绝对禁忌应视为相对禁忌,21,治疗方案讨论（三）获益出血 高危肺栓塞患,治疗方案讨论（四）,常用溶栓方法,22,治疗方案讨论（四）常用溶栓方法22,治疗方案讨论（五）,治疗方案,血流动力学及呼吸支持治疗,抗凝、,溶栓治疗,基础病及并发症治疗,溶栓备选方案,外科肺动脉血栓摘除术,经皮导管血栓切除术和碎栓术,23,治疗方案讨论（五）治疗方案血流动力学及呼吸支持治疗抗凝、溶,转归,1.,血流动力学稳定,2.,低氧纠正,98mmHg 317mmHg,（氧合指数）,3.,复查,CTA,可见右肺动脉主干血运恢复,4.,跟踪复查大便潜血均为阴性,24,转归1.血流动力学稳定24,总结,PTE,与,DVT,的关系,25,总结PTE与DVT的关系25,约,50%,近端,DVT,并发PTE,1,80,-90,%,的PTE存在DVT,2,1.Pesavento R,et al.,Minerva Cardioangiol 1997;45:369375,2.Girard P,et al.Chest 1999;116:903908,栓子,迁移,血栓,DVT,和,P,T,E,之间密切相关,约50%近端DVT并发PTE1 80-90%的PTE存在D,静脉血栓栓塞症,肺血栓栓塞症（,PTE,）,深静脉血栓形成（,DVT,）,静脉血栓栓塞症（,VTE,）,同一疾病,不同发病部位,不同阶段的不同表现,27,静脉血栓栓塞症肺血栓栓塞症（PTE）深静脉血栓形成（DVT）,http:/ embolism/stats-country.htm,流行病学情况,28,http:/ 痛,咯 血,晕 厥,休 克,-,肘静脉压监测的重要性,烦躁不安、惊恐,其 他，,深静脉血栓表现等,34,症状 非特异性 呼吸困难/气促/劳力性气促34,体征,呼吸,/,肺部体征,呼吸频率增加,紫绀,细湿罗音，哮鸣音,胸膜炎,/,胸水的体征,胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间,血性胸水时提示肺梗塞,肺野血管杂音,肺实变,/,肺不张征,35,体征呼吸/肺部体征35,心血管体征,心动过速,右心扩大征,肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂,收缩期喷射性杂音,三尖瓣返流性杂音,右心室奔马律,颈静脉怒张和肝颈返流征,/,肝大,/,下肢水肿,深静脉血栓的相应体征,36,心血管体征 心动过速36,总结,-,诊断流程,37,总结-诊断流程37,总结,-,治疗方案,目标,抢救生命,稳定病情,肺血管再通,策略,抗凝治疗,溶栓治疗,介入或手术治疗,下腔静脉滤网,38,总结-治疗方案目标抢救生命稳定病情肺血管再通策略抗凝治疗溶栓,谢谢大家！,39,谢谢大家！39,