抗炎保肝在肝脏炎症中防治作用要点ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抗炎保肝在肝脏炎症防治中作用,四川省人民医院,赵光斌 主任医师,抗炎保肝在肝脏炎症防治中作用四川省人民医院,讨论内容,肝脏炎症的概述,肝脏炎症的检查与诊断,抗炎保肝治疗的药物及注意事项,讨论内容 肝脏炎,肝脏炎症：因感染、药物、酒精或代谢异常引起肝细,胞变性、渗出、坏死和增生性改变。,肝脏炎症,常见病因,感染性肝病,药物性肝炎,（中毒性）,代谢性肝病,酒精性肝炎,自身免疫,性肝炎,中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组,中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组,.,肝衰竭诊治指南,(2012,年版,)J.,中华临床感染病杂志,2012,5(6):321-327.,肝脏炎症的定义和病因,细菌、病毒、寄生虫。例：病毒性肝炎,药物及肝毒性物质,、,抗肿瘤化疗药物,长期大量饮酒导致,非酒精性脂肪性肝病,病因尚未完全阐明,3,肝脏炎症：因感染、药物、酒精或代谢异常引起肝细肝脏炎症常见病,各种病因：感染、药物、酒精、免疫、代谢、中毒等和遗传性。,炎症因子释放，引起炎症细胞浸润,肝细胞变性、坏死、增生,导致或加重肝细胞损伤,导致或加重肝脏纤维化,导致或加重肝组织结构异常,肝衰竭,肝硬化,HCC,各种原因引起肝损害的机理,肝功能失代偿、死亡,4,各种病因：感染、药物、酒精、免疫、代谢、中毒等和遗传性。炎症,1.,充血、水肿和渗出反应,3.,肝细胞再生,2.,肝细胞变性与坏死,4.,慢性化的纤维增生,各种原因引起肝脏炎症病理变化,肝脏炎症病理变化特点,1.充血、水肿和渗出反应3.肝细胞再生 2.肝细胞变性与坏,大量淋巴细胞浸润,大量淋巴细胞浸润,1.,细胞水肿,气球样变,2.,毛玻璃样变性,3.,嗜酸性变,气球样变,毛玻璃样变性,嗜酸性变,1.细胞水肿气球样变气球样变毛玻璃样变性嗜酸性变,点状坏死,桥接坏死,碎片状坏死,大片状坏死,点状坏死桥接坏死碎片状坏死大片状坏死,抗炎保肝在肝脏炎症中防治作用要点ppt课件,肝细胞沿未破坏的网状支架进行，可恢复原有结构,网状支架塌陷，肝细胞再生形成不规则的结节状,肝细胞沿未破坏的网状支架进行，可恢复原有结构网状支架塌陷，肝,炎症活动度（,G）,纤维化程度（,S）,级,汇管区及周围,小叶内,期,纤维化程度,0,无炎症,无炎症,0,无,1,汇管区炎症（CPH）,变性及少数坏死灶,1,汇管区纤维化扩大，限,局,部窦周及小叶内纤维化,2,轻度,PN（轻型CAH）,变性；点、灶状,坏死或嗜酸小体,2,汇管区周围纤维化，纤维,间隔形成，小叶结构保留,3,中度,PN（中型CAH）,变性、坏死或见,BN,3,纤维间隔伴小叶结构,紊乱，无肝硬化,4,重度,PN（重型CAH）,BN 广泛，累及多个,小叶、多小叶坏死,4,早期肝硬化或肯定的肝硬化,注：,BN,：桥接坏死（,bridging necrosis,）；,PN,：碎屑样坏死（,piecemeal necrosis,）,炎症活动度（G）纤维化程度（S）级 汇管区及周围小叶内期,肝脏炎症辅助检查项目,肝,生化检查,ALT,、,AST,、,T.Bil,、,GGT,、白蛋白、球蛋白、胆碱酯酶、,ALP,等,PT,及,PTA,PT,是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标，近期内,PTA,进行性降至,40%,以下为肝衰竭的重要诊断标准之一，小于,20%,者提示预后不良,肝炎病毒学指标,HBV,、抗,-HCV,等，了解有无肝炎病毒感染,肿瘤标志,标志 如,AFP,、,CA19-9,、,AFU,等，以早期发现肝癌,影像学,包括腹部肝胆脾彩超，了解肝脏有无慢性损伤以及早期筛查肝癌，必要时行腹部增强,CT,或,MRI,，以了解肝脏损伤程度,Fibroscan,可用于肝炎患者肝脏纤维化程度评估,肝组织活检,是评估患者肝脏损害程度的金标准，包括炎症分级与纤维化分期两个方面,肝脏炎症辅助检查项目肝生化检查ALT、AST、T.Bil、G,患者体征，与询问病史，,病毒血清学检测,临床症状及体征。肝生化,、影像学等检查、,肝活检,肝生化、,纤维化、肿瘤标志等检查和病情评估。,肝活检,是否同其他疾病混淆,肝生化检查是判断肝脏炎症及疾病进展的临床常用指标，其中,ALT,是,临床应用较广泛,的反映肝脏炎症的指标,注：肝活检是创伤性操作，限制了其在临床的应用,患者体征，与询问病史，病毒血清学检测临床症状及体征。肝生化、,1,对于诊断肝细胞损伤的敏感度高,2,不同个体基线值差异较大，故同一个体的前后比较更有意义,3,血清,ALT,能,较客观,反映,肝脏炎症严重程度及肝病的疾病进展，但不是绝对的。,4,ALT,在血液中缓慢上升和缓慢下降，要恢复正常水平需要,2,3,个月。,国外有研究显示：,ALT ULN,应为,：,女,19 IU,，男,30 IU,。,Hepatology,2007,46:1750-1758,1对于诊断肝细胞损伤的敏感度高2不同个体基线值差异较大，故同,Park BK,et al.J Gastroenterol Hepatol 2007;22(3):383-388,ALT,一直处于较高水平，或者,ALT,经常波动，从未恢复正常,肝硬化,发生率,肝功能失代偿,发生率,肝癌,发生率,Park BK,et al.J Gastroenter,肝病发展的不同阶段及治疗重点,*:,病因治疗是针对各种肝病病因进行针对性治疗，包括抗病毒、戒酒、停用导致肝损害的药物、改变生活习惯、加强运动等。,保肝药物作用靶点,肝,细,胞,坏,死,病因治疗,*,细胞异常增生,基质增加,炎症反应,细胞膜损伤,脂质代谢紊乱,能量代谢紊乱,自由基引起损伤,对症治疗,抗肝纤维化,抗肝硬化治疗,病毒性肝炎,酒精性肝炎,药物性肝炎,非酒精性脂肪肝,自身免疫性肝炎,代谢性疾病,等,抗癌治疗 肝移植,肝纤维化,肝硬化,肝细胞癌,肝功能衰竭,16,肝病发展的不同阶段及治疗重点*:病因治疗是针对各种肝病病因进,病毒性肝炎抗病毒治疗,病毒性肝炎的发病是病毒与宿主细胞相互作用的过程，致病因子是肝炎病毒，所以抗病毒治疗是病毒性肝炎治疗的根本方法,。,病毒性肝炎抗病毒治疗 病毒性肝炎的发病是病毒,18,1.最大限度地长期抑制病毒或清除病毒；,2.减轻肝细胞炎症、坏死及肝纤维化；,3.延缓和减少肝脏功能失代偿、肝硬化、,HCC,及其并发症的发生；,4.改善病人生活质量和延长存活时间。,病毒性肝炎的总体治疗目标,18 1.最大限度地长期抑制病毒或清除病毒；病毒性,19,病毒性肝炎治疗，抗病毒是关键,抗病毒治疗是关键，,只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。,19 病毒性肝炎治疗，抗病毒是关键抗病毒治疗,20,病毒性肝炎为什么要抗炎保肝治疗,1.,并非所有病毒性肝炎患者均可接受抗病毒治疗；,2.,NUCs,、,IFNa,二者无直接抗炎作用；,3.肝细胞内,HBV ccc DNA,难以清除；,4.病毒变异出现耐药引起病情反复；,5.病毒抑制但炎症仍然会持续存在；,6.合并存在其他肝损害因素。,20 病毒性肝炎为什么要抗炎保肝治疗1,抗炎保肝治疗在肝脏炎症治疗中作用,由于抗病因治疗无直接抗炎作用，抗炎保肝治疗通过不同的作用机制，能有效抑制肝脏组织炎症，减少肝细胞破坏，延长或阻止肝纤维化的发展；这不但是抗病因治疗过程中的有效辅助治疗，而且也是许多病因治疗无效患者的一个重要的治疗方法；所以病因治疗不能代替抗炎保肝治疗。,抗炎保肝治疗在肝脏炎症治疗中作用 由于抗病因,抗炎保肝治疗的机理,抑制过强的免疫应答，减少过多炎症,因子的释放；,2.,对抗氧自由基，抗氧化作用；,增强肝细胞的解毒和生物转化功能；,4.,保护和稳定肝细胞膜；,5.,促进肝脏细胞再生和修复；,6.,改善肝脏微循环；,7.,促进肝细胞各种蛋白的合成；,8.,协助抗病毒药物作用于多个靶点。,抗炎保肝治疗的机理抑制过强的免疫应答，减少过多炎症,抗炎保肝药物是指具有改善肝脏 功能，促进肝细胞再生、增强肝脏解毒功能作用，减少肝细胞损伤等一类药物。抗炎保肝药物分类,1.,抗炎类药物,2.,肝细胞膜修复保护剂,3.,解毒类药物,4.,抗氧化类药物,5.,利胆类药物,抗炎保肝药物定义,抗炎保肝药物是指具有改善肝脏 功能，促进肝细胞再生、增强肝脏,一、抗炎类药物,抗炎类药物主要有甘草类制剂具有类似（,GC,）的非特异性抗炎作用而无抑制免疫功能的不良反应，可改善肝脏功能。,1.,类固醇样作用；,2.,抗过敏作用；,3.,免疫调节作用；,4.,增强灭活病毒作用；,5.,抑制各种病因介导的相关炎症反应，减轻肝脏的病理损害，改善受损的肝细胞功能。,一、抗炎类药物 抗炎类药物主要有甘草类制剂具有类似（,二、肝细胞膜修复保护剂,此类代表药物有多烯磷脂酰胆碱。,1.,多元不饱和磷脂胆碱是肝细胞膜的天然成分，可进入肝细胞并以完整的分子与肝细胞膜及细胞器膜相结合，增加膜的完整性使受损肝功能和酶的活性恢复正常。,2.,调节肝脏能量代谢，促进肝细胞的再生，并将中性脂肪和胆固醇转化成容易代谢的形式。,3.,减少氧应激与脂质过氧化，抑制肝细胞凋亡，降低炎症反应和抑制肝纤维化等功能。,二、肝细胞膜修复保护剂此类代表药物有多烯磷脂酰胆碱。,三、解毒药物,此类代表药物为谷胱甘肽,(GSH),。这类药物 分子中含有巯基，可以保护肝细胞。,1.,参与体内三羧酸循环及糖代谢，激活多种酶，从而促进糖、脂肪及蛋白质代谢,;,2.,改善肝脏的合成，有解毒、灭活功能；,3.,促进胆酸分泌，有利于脂肪及脂溶性维生素吸收;,4.,补充外源性,GSH,，终止肝细胞损伤。,5.,增加组织氧的灌注，纠正组织缺氧，防止细胞进一步坏死。,三、解毒药物 此类代表药物为谷胱甘肽(GSH)。这,四、抗氧化药物,抗氧化药物主要有水飞蓟素和双环醇。,1.,抗脂质氧化，防止线粒体损伤，有快速降低,ALT,、,AST,作用；,2.,对,CCI4,等毒物引起的各类肝损伤具有不同程度的保护和治疗作用；,3.,水飞蓟素可通过抗氧化和直接抑制各种细胞因子及肝星状细胞的激活，从而达到抗纤维化的作用。,四、抗氧化药物抗氧化药物主要有水飞蓟素和双环醇。,五、利胆类药物,此类药物主要有熊去氧胆酸和,S-,腺甘蛋氨酸,1.,促进肝内淤积胆汁的排泄，达到退黄、降酶及减轻症状；,2.,改变胆盐成分，增加胆汁中胆汁酸和磷脂的含量，减轻疏水性胆汁酸的毒性作用，起到保护肝细胞膜的作用；,3.,调节肝内免疫功能，减少肝细胞损害。,五、利胆类药物 此类药物主要有熊去氧胆酸和S-腺甘蛋氨酸,保肝药物使用药原则,同时使用的抗炎保肝药物种类一般不宜过多，通常选用,1,2,种抗炎保肝药物，最多一般不超过,3,种，以免增加肝脏负担,。,且通常不推荐选用主要成分相同或相似的药物进行联用。用药期间注意定期随访监测，及时调整治疗方案,（,）,对于慢性,HBV,感染者，,当,首次出现血清,ALT,升高时，为了准确判断其是否进入免疫清除期及进行抗病毒治疗，不建议过早进行抗炎保肝治疗,（,）,对于慢性,HCV,感染者，只要血清,HCV RNA,阳性，且无抗病毒治疗的禁忌证，均应给予规范的抗病毒治疗。其中，对于血清,ALT,升高或肝组织学显示有明显炎症的患者，应给予适当的抗炎保肝治疗,（,）,在易于引起药物性损,伤（,DILI,）,的各种治疗处理包括抗结核药物及抗肿瘤药物等时，通常建议预防性应用抗炎保肝药物,（,）,29,保肝药物使用药原则同时使用的抗炎保肝药物种类一般不宜过多，通,用药疗程,用药疗程应根据不同病因及病情而定，并注意逐渐减量、维持治疗，然后缓慢停药，以免病情反复,（,）,适当休息,，,合理饮食,，,，,养成良好生活方式，控制或避免各类肝损害因素的刺激，定期体检和发现肝脏病情，,上述措施,对于防治各类肝脏炎症具有重要意义,（,）,30,用药疗程用药疗程应根据不同病因及病情而定，并注意逐渐减量、维,31,应用抗炎保肝药物注意事项,抗炎保肝治疗只是综合治疗的一部分，并不能取代病因治疗,药物间相互作用常可引起不良反应，容