护理查房(脑梗死合并多器官功能衰竭课件

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,大家好,大家好,1,教学性护理查房,脑梗塞合并多器官功能受损,患者的护理,教学性护理查房,病例资料,23,床周解妹，女，,66,岁，因头晕、胸闷,1,周，伴腹胀、腹痛、腹泻,3,天，于,3,月,8,日入住我科。,查头颅,MRI,提示：,1,、右侧顶叶急性脑梗塞,2,、右侧颞叶、枕叶脑软化灶并周围胶质增生,3,、脑白质变性,4,、脑萎缩,查胸片考虑,1,、支气管疾患,2,、左室增大,腹部彩超示：胆囊多发结石、胆囊炎、肝内胆管积气,3,月,24,日胸部,CT,示：,1,、双肺多发渗出灶,2,、双侧胸腔积液,病例资料23床周解妹，女，66岁，因头晕、胸闷1周，伴腹胀、,病例资料,入院情况：,四测分别为体温,36.8,，脉搏,88,次,/,分，呼吸,18,次,/,分，血压,128/80mmHg.,慢,性面容，精神较差，被动体位，查体部分合作，左脚根部约,4cm*3cm,烫伤创面，右脚根部约,2cm*2cm,褐色硬结。,专科体查情况：神志清醒，言语不利，双侧瞳孔等大等圆，直径为,3mm,，对光反射灵敏，伸舌左偏，颈软，左侧肢体肌力,1,级，肌张力增高，右侧肢体肌力,5,级，肌张力正常。左侧布氏征阳性，克氏征阳性，右侧布氏征和克氏征都为阴性。左侧深浅感觉消失，右侧深浅感觉减退。,病例资料入院情况：四测分别为体温36.8，脉搏88次/分，呼,病例资料,既往史：,1,、患者,30,年前因腰椎骨折致左侧肢体偏瘫、大小便失禁,2,、高血压,3,级（极高危组）,3,、,2,型糖尿病 糖尿病肾病,4,、冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能,2,级,5,、,2016,年,2,月因烤火后致左足跟烫伤约,4.5cm*3.5cm,大小，表面结痂,病例资料既往史：,病例资料,入院诊断：,1,、脑梗死后遗症,2,、高血压病极高危组,3,、,2,型糖尿病 糖尿病肾病,3,期,2,型糖尿病性周围神经病变,4,、感染性胃肠炎,5,、胆囊结石伴慢性胆囊炎,6,、左足跟烫伤,病例资料入院诊断：,入院时予以,1,级护理，低盐低脂糖尿病优质蛋白饮食，予以消炎、护心、抗血小板凝集、降血脂等治疗。,3,月,21,日，血常规结果显示：血红蛋白,54g/L,血钾,2.76mmol/L,肌酐,164.7umol/L,。考虑患者低钾血症、重度贫血、心衰，以告病重，心电监测，中心吸氧，增加补钾治疗，患者纳差加用氨基酸、肌酐等营养支持治疗，并予输住红细胞悬浮液纠正贫血。,3,月,22,日主任查房患者诉胸闷、气促考虑患者继发肺部感染，予以告病危，患者自入院以来，稍进食即出现恶心、呕吐。,治疗及病情进展,入院时予以1级护理，低盐低脂糖尿病优质蛋白饮食，予以消炎、护,3,月,24,日留置深静脉置管、留置导尿,3,月,27,日行左侧胸腔闭式引流术，,3,月,29,日行右侧胸腔闭式引流术。,4,月,5,日由于患者血压持续高，并有心衰症状，予以使用硝普钠，于,4,月,17,日停用硝普钠。,4,月,12,日拔除左侧胸腔闭式引流管，,4,月,15,日拔除右侧胸腔闭式引流管。,治疗及病情进展,3月24日留置深静脉置管、留置导尿3月27日行左侧胸腔闭式引,患者现有治疗：,予以门冬胰岛素降血糖，阿司匹林肠溶片抗血小板凝集，阿托伐他汀降血脂，施慧达等降压，输注白蛋白、换药。,治疗及病情进展,患者现有治疗：治疗及病情进展,入院时血常规：血红蛋白,68g/L,红细胞压积,22.3%,平均血红蛋白浓度,305g/L,示中度贫血,3,月,9,日总蛋白,53.9g/L,白蛋白,23.2g/L,示低蛋白血症,3,月,21,日血常规复查：血红蛋白,54,g/L,，急诊九项示：,k2.76mmol/L,钠,149.3mmol/L,钙,1.69mmol/L,3,月,24,日胸部,CT,示：,1,、双肺多发渗出灶,2,、双侧胸腔积液,相关检查结果,入院时血常规：血红蛋白68g/L红细胞压积22.3%平均,1,、多器官功能不全（脑、心、肺、肾、血液系统）,2,、冠心病 心功能,4,级,3,、肺部感染,4,、高血压病,3,级,5,、,2,型糖尿病 糖尿病肾病,3,期,2,型糖尿病性周围神经病变 肾性贫血,6,、低蛋白血症,7,、左足跟烫伤,8,、胆囊结石伴慢性胆囊炎,目前诊断,1、多器官功能不全（脑、心、肺、肾、血液系统）目前诊断,一、生活自理能力缺陷：与患者偏瘫、长期卧床有关,二、躯体移动障碍：与偏瘫有关,三、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、水肿、营养不良有关,四、活动无耐力：与贫血导致机体组织缺氧、心排血量下降有关,五、营养失调：低于机体需要量 与造血物质摄入不足、消耗增加或丢失过多有关,六、有失用综合征的危险:与肢体瘫痪、长期卧床有关,七、知识缺乏：缺乏本病防治知识,入院时的护理问题及护理措施,一、生活自理能力缺陷：与患者偏瘫、长期卧床有关入院时的护理问,护理措施：,1、指导患者家属做好患者的生活护理，定时给患者翻身。,2、做好基础护理和口腔护理，保持清洁干燥。,3、帮助患者做被动肢体功能锻炼，促进康复。,生活自理能力缺陷：与患者偏瘫、长期卧床有关,护理措施：生活自理能力缺陷：与患者偏瘫、长期卧床有关,护理措施：,1,、协助患者取舒适卧位，向患者家属讲明翻身、拍背的重要性，协助定时翻身、拍背。每天温水擦浴12次，促进肢体血液循环。,2,、保持患肢功能位，指导患者家属帮助病人进行肢体被动功能锻炼。,躯体移动障碍：与偏瘫有关,护理措施：躯体移动障碍：与偏瘫有关,护理措施：,保持床单位清洁、干燥，保持皮肤清洁，衣服质地柔软宽松，每日温水擦浴，禁用刺激性的洗浴用品。,2、每2小时给病人翻身拍背一次，经常按摩骨隆突处，如足踝、足跟、骶尾部，以促进血液循环。,3、加强营养，给与高蛋白高维生素易消化富含热量的饮食。,皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、水肿、营养不良有关,护理措施：皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、水肿、营养不良有,护理措施：,1,、根据贫血程度及基础疾病等，制定合理的休息和活动计划。轻度贫血者，无需太多限制，但要注意休息，避免疲劳。中度贫血者增加卧床休息时间，若病情允许，应鼓励其生活自理，若出现明显心悸、气促时应停止活动。重度贫血者，应卧床休息，待病情好转后逐渐增加活动量。,2,、严重贫血病人常规氧气吸入。,3,、根据病人心功能情况制定合理的休息和活动计划。,活动无耐力：与贫血导致机体组织缺氧、心排血量下降有关,护理措施：活动无耐力：与贫血导致机体组织缺氧、心排血量下降有,护理措施：,1,、给予高蛋白、高维生素、易消化饮食。,2,、遵医嘱输血，以减轻贫血和缓解机体的缺氧症状。输血前认真查对：输血时注意控制输注速度，严重贫血者输入速度应低于每小时,1ml/kg,，以防止心脏负荷过重而诱发心力衰竭。同时需加强监测，及时发现和处理输血反应。,3,、预防感染、有感染倾向者，如白细胞数目明显减少，应注意预防感染。,营养失调：低于机体需要量 与造血物质摄入不足、消耗增加或丢失过多有关,护理措施：营养失调：低于机体需要量 与造血物质摄入不足、消,护理措施：,1、告知病人及家属早期康复的重要性、训练内容与开始的时间,2、告诉患者家属床上运动的方法,3、根据病情，指导合理选用针灸、理疗、按摩等辅助治疗，以促进运动功能的恢复。,有失用综合征的危险:与肢体瘫痪、长期卧床有关,护理措施：有失用综合征的危险:与肢体瘫痪、长期卧床有关,向患者家属讲解本病的防治措施，改变不健康的生活方式，定期体检，了解自己的心脏功能、血糖、血脂水平和血压高低。积极治疗相关疾病，如高血压、糖尿病、动脉硬化、心脏病、高血脂症。,知识缺乏：缺乏本病防治知识,向患者家属讲解本病的防治措施，改变不健康的生活方式，定期体检,一、有窒息的危险：与呼吸道分泌物增多，无力排痰有关,二、清理呼吸道无效：与呼吸道感染、无力咳痰有关,三、气体交换受损：与大量胸液压迫使肺不能充分扩张，气体交换面积减少有关,四、活动无耐力：与贫血导致机体组织缺氧、心排血量下降有关,五、营养失调：低于机体需要量 与造血物质摄入不足、消耗增加或丢失过多有关,五、有感染的危险：与贫血引起营养缺乏和衰弱有关,现存的护理问题及护理措施,一、有窒息的危险：与呼吸道分泌物增多，无力排痰有关现存的护理,六、体液过多：与心力衰竭致水钠潴留、低蛋白血症有关,七、生活自理能力缺陷：与患者偏瘫、长期卧床有关,八、躯体移动障碍：与偏瘫有关,九、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、水肿、营养不良有关,十、潜在并发症;坠积性肺炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成,十一、有失用综合征的危险:与肢体瘫痪、长期卧床有关,十二、知识缺乏：缺乏本病防治知识,现存的护理问题及护理措施,六、体液过多：与心力衰竭致水钠潴留、低蛋白血症有关现存的护理,有窒息的危险：与呼吸道分泌物增多，无力排痰有关,护理措施：,1、密切观察患者的生命体征，呼吸情况，保持呼吸道通畅，給予吸氧。,2、密切观察患者有无窒息的发生先兆，如出现表情恐怖、张口瞪目、大汗淋漓、发绀、意识丧失等。,3、出现窒息时应立即将患者头部偏向一侧，及时吸出分泌物。,有窒息的危险：与呼吸道分泌物增多，无力排痰有关护理措施：,护理措施：,1,、为病人提供安静舒适的环境，保持室内空气新鲜，注意通风。,2,、给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食。每天饮水,1500ml,以上，足够的水分可以保证呼吸道粘膜的湿润，利于痰液稀释和排出。,3,、观察病人咳嗽、咳痰情况,4,、根据病人情况，适时采取有效排痰措施（深呼吸和有效咳嗽、雾化吸入、胸部叩击、体位引流、机械排痰）,清理呼吸道无效：与呼吸道感染、无力咳痰有关,护理措施：清理呼吸道无效：与呼吸道感染、无力咳痰有关,护理措施：,1,、根据病人缺氧情况给予低、中流量持续吸氧。,2,、病人呼吸困难时应卧床休息，减少氧耗。,3,、根据胸腔积液的部位采取适当体位，一般取半卧位或患侧卧位，减少胸水对健侧肺的压迫。,4,、指导患者进行腹式呼吸，胸腔积液的病人常有胸痛，并随呼吸运动而加剧，为了减轻疼痛，采取浅快的呼吸方式,5,、观察患者胸痛和呼吸、体温、血压等情况，注意穿刺处有无渗血或渗液。,气体交换受损：与大量胸液压迫使肺不能充分扩张，气体交换面积减少有关,护理措施：气体交换受损：与大量胸液压迫使肺不能充分扩张，气体,护理措施：,1,、,根据贫血程度及基础疾病等，制定合理的休息和活动计划。轻度贫血者，无需太多限制，但要注意休息，避免疲劳。中度贫血者增加卧床休息时间，若病情允许，应鼓励其生活自理，若出现明显心悸、气促时应停止活动。重度贫血者，应卧床休息，待病情好转后逐渐增加活动量。,2,、,严重贫血病人常规氧气吸入。,3,、根据病人心功能情况制定,合理的休息和活动计划。,活动无耐力：与贫血导致机体组织缺氧、心排血量下降有关,护理措施：活动无耐力：与贫血导致机体组织缺氧、心排血量下降有,护理措施：,1,、给予高蛋白、高维生素、易消化饮食。,2,、遵医嘱输血，以减轻贫血和缓解机体的缺氧症状。输血前认真查对：输血时注意控制输注速度，严重贫血者输入速度应低于每小时,1ml/kg,，以防止心脏负荷过重而诱发心力衰竭。同时需加强监测，及时发现和处理输血反应。,3,、预防感染、有感染倾向者，如白细胞数目明显减少，应注意预防感染。,营养失调：低于机体需要量 与造血物质摄入不足、消耗增加或丢失过多有关,护理措施：营养失调：低于机体需要量 与造血物质摄入不足、消,护理措施：,1,、密切观察患者体温。,2,、保持室内空气清新，保持物品清洁，定期用消毒液擦拭，严格执行各项无菌操作。,3,、加强口腔护理,4,、保持皮肤清洁、干燥，勤更衣，剪指甲，执行各项损伤性穿刺时，严格消毒，注意会阴部的清洁卫生。,5,、保持大便通畅，便后清洁皮肤,6,、加强营养支持，必要