抗感染药物的分类及作用特点课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,TMUH Pharmacy,林琇誼,*,抗感染药物的分类及作用特点,抗感染药物的分类及作用特点,1,抗感染感染药物分类,青霉素,头孢烯类,头孢菌素类,头霉烯类,-,内酰胺类,碳青霉烯类,单环,-,内酰胺类,-,内酰胺抑制剂及复方制剂,氨基糖苷类,大环内酯类,林可霉素类,抗生素 四环素类,氯霉素类,利福霉素类,抗结核药物,多肽类,抗感染药物 其他抗菌药,喹诺酮类,硝咪唑类,合成抗细菌药,磺胺类,呋喃类,抗真菌抗生素,抗真菌药物,合成抗真菌药,抗病毒药,抗原虫药,抗感染感染药物分类,2,-内酰胺类,作用机制,与青霉素结合蛋白(PBPs)结合干扰细胞壁合成,抑制PBPs导致肽聚糖合成受抑,杀菌,-内酰胺类作用机制,3,青霉素类分类,青霉素和苄星青霉素,耐酶青霉素 苯唑青霉素、氟氯西林,广谱青霉素,氨苄青霉素、羟氨苄青霉素,抗假单胞菌青霉素,羧苄青霉素、美洛西林、,哌拉西林,青霉素类分类青霉素和苄星青霉素,4,头孢菌素类药物的分类,分代 研制时间 临床常用品种,一代,60年代末 头孢唑林、头孢拉定,二代,70年代中 头孢呋辛、头孢孟多、头孢尼西,三代,70年代末 头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、,头孢哌酮、头孢匹胺、,四代,80年代末 头孢匹罗、头孢吡肟,头孢菌素类药物的分类分代 研制时间,5,第一四代头孢菌素抗菌活性和酶稳定性的比较,分类,抗菌活性,对内酰胺酶的稳定性,革兰阳性菌 革兰阴性菌 金葡菌 革兰阴性杆菌,第一代,+,第二代,+,第三代,+,第四代,+,第一四代头孢菌素抗菌活性和酶稳定性的比较 分,6,头孢菌素类的不良反应,变态反应,胃肠道反应,肠道菌群失调,二重感染,维生素B和K族缺乏,凝血功能障碍,：所有头孢菌素都因有抑制肠道菌群产生维生素K的作用而影响凝血功能外，具有四氮唑侧链的头孢菌素干扰维生素K的体内循环，7位碳原子的取代基有COOH基团的头孢菌素可阻抑血小板的凝聚，它们均可使出血倾向加重；,“醉酒样”反应,：当患者饮用或使用含乙醇的食物时，易使乙醇在体内积聚，出现“醉酒样”反应。,头孢菌素类的不良反应变态反应,7,喹诺酮类,作用机制,作用机制独特,抑制细菌的拓扑异构酶（DNA合成必需）,革兰阴性菌的主要靶位,很多革兰阳性菌的主要靶位,浓度依赖性杀菌活性,喹诺酮类作用机制,8,喹诺酮类,不良反应,中枢神经反应:,头疼、兴奋、失眠、严重者可引起抽搐、神志不清,影响软骨发育,光敏反应,喹诺酮类不良反应中枢神经反应:头疼、兴奋、失眠、严重者,9,左氧氟沙星,氧氟沙星,环丙沙星,司氟沙星,可作为二线抗结核药物,抗感染药物的分类及作用特点课件,10,大环内酯类,作用机制,可逆性与,50S核糖体亚基结合抑制蛋白合成,抑制RNA-依赖性蛋白合成,表现为,抑菌,活性,高浓度时对于特别敏感菌可以呈现,杀菌活性,时间依赖活性,大环内酯类作用机制,11,大环内酯类不良反应,胃肠道,恶心,呕吐,腹泻,消化不良,淤胆性肝炎-罕见,血栓性静脉炎,稀释剂量;缓慢给药,大环内酯类不良反应胃肠道,12,林可霉素类,作用机制,通过与,50S 核糖体亚基结合抑制蛋白,合成,与大环内酯类形成竞争抑制,典型表现为抑菌活性,高浓度时对于敏感菌可表现为杀菌活性,林可霉素类作用机制,13,与红霉素有拮抗作用,与神经肌肉接头阻滞剂、中枢性麻醉剂、,阿片类具有呼吸抑制作用的镇痛剂合用可能加重神经肌肉接头阻滞和呼吸抑制作用,与红霉素有拮抗作用,14,氨基糖苷类,多种因素,主要是抑制蛋白合成,不可逆与,30S,核糖体亚基结合,需与外膜结合、并弥散通过外膜和胞桨膜，与核糖体结合,破坏蛋白合成起始,减低蛋白合成,造成mRNA错读,杀菌剂,氨基糖苷类多种因素,主要是抑制蛋白合成,15,氨基糖苷类不良反应,耳毒性,肾毒性,氨基糖苷类不良反应耳毒性,16,抗MRSA的糖肽类,抑制细菌细胞壁的合成,杀菌活性,抗MRSA的糖肽类抑制细菌细胞壁的合成,17,万古霉素的不良反应,红人现象,潮红,骚痒,面部和上胸部红疹,与输液速度相关;输液时间不短于60 min,停药后自行缓解,肾脏和耳毒性,万古霉素的不良反应红人现象,18,如 何 合 理 使 用,如 何 合 理 使 用,19,抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：,有无指征应用抗菌药物；,选用的品种及给药方案是否正确、合理。,抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：,20,合理应用抗感染药物,选择哪种抗菌药物？,感染部位的常见病原学,抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用,抗菌药物的给药方式药代动力学/药效动力学,考虑病人生理状态以及病理生理状态！,高龄/儿童/孕妇/哺乳,肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全,选择抗菌药物时应考虑的其它因素,杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服,确定合适的疗程、剂量,合理应用抗感染药物选择哪种抗菌药物？,21,合理应用抗感染药物,抗菌谱,通读药物说明书和相关资料,组织穿透性,依赖于抗菌药物的特性,脂溶性/分子量/组织特性（血运/炎症）,急性感染/慢性感染,细胞内病原体,体内特殊生理屏障,耐药性,安全性,费用,合理应用抗感染药物抗菌谱通读药物说明书和相关资料,22,体内特殊生理屏障,血脑屏障：,多数抗菌药物脑脊液浓度很低,炎症时血脑屏障通透性可增加,美洛西林，磺胺药,胎盘屏障：,几乎所有抗菌药物都能穿透胎盘屏障进入胚胎循环,骨组织分布：,氟喹诺酮类、磷霉素类、林可霉素，,克林霉素等少数药物可在骨组织中达到有效浓度。,前列腺分布：,氟喹酮类、大环内酯类、SMZ/TMP、,四环素类在前列腺液或组织中可达有效浓度。,浆膜腔和关节腔：,抗菌药物全身用药后大多可分布,至各体腔和关节腔中，但若有包裹性积液或脓腔壁,厚者，需腔内局部注入药物。,体内特殊生理屏障血脑屏障：多数抗菌药物脑脊液浓度很低,炎症时,23,抗菌药物的给药方式药代动力学/药效学,药代动力学：,药物的吸收、分布、代谢、排泄,药效动力学：,抗菌作用、药理毒理,抗菌药物的给药方式药代动力学/药效学,24,抗菌药物分类,时间依赖性,与时间有关，但抗菌活性持续时间较长,对致病菌的杀菌作用,取决于峰浓度,抗菌作用与,同细菌接触时间密切相关,时间依赖且,PAE,或,T1/2,较长,氨基糖苷类、氟喹诺酮类、,两性霉素B、,甲硝唑,多数-内酰胺类、,林可霉素类,恶唑烷酮类、氟胞嘧啶,四环素、,碳青霉烯类、糖肽类、,大环内酯类、唑类抗真菌药,主要参数,AUC,0-24,/MIC(AUIC),C,max,/MIC,主要参数,T,MIC,和,AUC,MIC,主要参数,T,MIC,PAE，T1/2,AUC/MIC,浓度依赖性,抗菌药物分类时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持续时间较长对致,25,时间依赖性,TMIC,指给药后，血药浓度大于MIC的持续时间。,时间依赖性药物TMIC大于给药间隔时间的,50%，临床疗效较好。,时间依赖性TMIC,26,浓度依赖性,氨基糖苷类和氟喹诺酮类药物,Cmax/MIC在810之间,AUC/MIC在100125之间,临床能达到较高有效率。,浓度依赖性氨基糖苷类和氟喹诺酮类药物,27,时间依赖性且抗菌活性持续时间较长的抗菌药物,大环内酯类、链阳菌素类、碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药等。,主要评价指标：,AUC/MIC,TMIC,T1/2,PAE,时间依赖性且抗菌活性持续时间较长的抗菌药物大环内酯类、链阳,28,考虑病人生理状态以及病理生理状态,高龄/儿童/孕妇/哺乳,肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全,考虑病人生理状态以及病理生理状态,29,老人感染特点,易发生细菌感染,常见肺炎、慢支、尿感、胆道感染、败血症,常见菌：G-杆、金葡、肺球、肠球、真菌,老人感染特点易发生细菌感染,30,老人抗菌药药理,肾功能减退，半减期长，血浓度高,肝解毒功能降低,组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常有菌,水量减少，药物在脂肪中浓度高,白蛋白减少，游离药物多,老人抗菌药药理肾功能减退，半减期长，血浓度高,31,老人抗菌治疗,宜用杀菌剂,避免肾毒性药物,有条件的做TDM(,特别用肾毒性药物时),不良反应多，且不易发现,肝肾清除减退剂量宜低、分次给药,注意全身状态心功能、水盐平衡,老人抗菌治疗宜用杀菌剂,32,小儿抗菌药药理,药物酶系不成熟，血浓度偏高,肾发育不全，药物排泄减少,胞外溶液量大，药物消除慢,药物与血浆蛋白的结合松，游离药物多,小儿抗菌药药理药物酶系不成熟，血浓度偏高,33,小儿抗菌治疗,剂量宜低,避免应用毒性明显的药物：,氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、,喹诺酮,避免肌注,小儿抗菌治疗剂量宜低,34,孕妇抗菌药药理,血容积大，肾血流量大，分布容积大,剂量宜增，对药物毒性敏感,药物通过胎盘，影响胎儿,孕妇抗菌药药理血容积大，肾血流量大，分布容积大,35,分级:A,B,C,D,X,B级:动物实验及人类未证实对胎儿有危害,多数-内酰胺类,磷霉素,分级:A,B,C,D,XB级:动物实验及人类未证实对胎儿有,36,哺乳妇女抗菌治疗,授乳影响胎儿：,磺胺、异菸肼、四、喹诺酮、红、甲硝唑,安全：-内酰胺类,哺乳妇女抗菌治疗授乳影响胎儿：,37,肝功能减退时抗菌药物的应用,药物对肝脏的作用肝病时应用,大环内酯类自肝胆系统清除减少；按原量慎用减量应用，,酯化物具肝毒性避免应用其酯化物,林可类半减期延长，清除减少转氨酶增高减量慎用,两性B肝毒性、黄疸禁用,四，土严重肝脂肪变性避免使用,磺胺肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合，避免使用,引起高胆红素血症,酮康唑、咪康唑肝内代谢灭活，肝病时灭活减少避免使用，或监测血药浓度慎用,哌拉肾、肝清除，肝病时清除减少严重肝病时间减量慎用,噻肟、噻吩肾、肝清除，严重肝病清除减少严重肝病时间减量使用,肝功能减退时抗菌药物的应用药物对肝脏的作用肝病时应用,38,肝功能减退时适用的抗菌药,-,内酰胺类多粘菌类,氨基糖苷类磷霉素,万古霉素类,肝功能减退时适用的抗菌药-内酰胺类多粘菌类,39,肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用,可选用，按原治疗量或略减量,红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、,苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B、异烟肼、,乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑,可选用，剂量需中等度减少者,青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、,头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、,氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP*,避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用,庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等,氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶,不宜用者,四环素类、呋喃妥因、萘啶酸,肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用可选用，按原治疗量或略减量,40,选择抗菌药物时应考虑的其它因素,杀菌和抑菌：严重/复杂感染选杀菌剂,单药和联合：,静脉和口服,疗程,选择抗菌药物时应考虑的其它因素 杀菌和,41,我国抗菌药物使用现状,抗菌药物目前应用中存在的主要问题,1、,经验性或臆断性用药太多，投药前送检相关标本做微生物学检抽过少（采标本做细菌培养的不到用抗菌药的1/10）。,2、,适应症过宽或失控（如误用做退热药、病人点名要药等），且无适应症的目的不明确的所谓预防性用药不少。,3、,药种选择失当，选用广谱抗菌药物偏多而依据很不充分。据统计，仅超前使用第三代头孢菌素，全国一年就多花费7亿多元。此外，耐药率已高的抗菌药物未及时停止使用或限制使用。,我国抗菌药物使用现状抗菌药物目前应用中存在的主要问题,42,4、用药方法不当,，,如联用药种类过多或不合理，更换频率，计量