静脉血栓栓塞性疾病的防治课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,静脉血栓栓塞性疾病的防治,首都医科大学附属北京安贞医院 马长生,1,静脉血栓栓塞性疾病的防治首都医科大学附属北京安贞医院,静脉血栓栓塞性疾病 （,VTE,）,深静脉血栓（,DVT,）,肺栓塞（,PE,）,2,静脉血栓栓塞性疾病 （VTE）深静脉血栓（DV,流行病学,美国每年约,2000,000,人患,DVT,约,600,000,人患,PE,因,VTE,及并发症所致的死亡人数超过,300,000,，大于,AIDS,及乳腺癌死亡人数的总和,死因,年死亡人数,PE,约,300,000,AIDS,13,544,乳腺癌,41,566,Gerotziafas and Samama.,Curr Opin Pulm Med,.2004.,Heit at:47th Annual Meeting and Exposition,2005,Thom.,Circulation,.2006.,3,流行病学美国每年约2000,000人患DVT死因 年死亡人数,VTE,的危险因素,年龄,40,岁,长期不活动、中风、瘫痪,既往,VTE,史,肿瘤和,/,或相关治疗,大手术（腹部、盆腔、下肢）,创伤（盆腔、髋、下肢）,肥胖,吸烟,静脉曲张,心力衰竭或呼吸衰竭,近期心肌梗死,中心静脉置管,炎症性肠病,肾病综合征,怀孕或产后,雌激素治疗,急性内科疾病,感染,血栓形成倾向,Caprini.,Scope Phlebol Lymphol,.2001.,American Public Health Association.2003.,4,VTE的危险因素年龄40岁心力衰竭或呼吸衰竭Caprini,危险因素越多，,DVT,风险越高！,Anderson FA.Circulation.2003,5,危险因素越多，DVT风险越高！Anderson FA.Ci,VTE,的预防,6,VTE的预防6,外科病人,VTE,的危险分层,低危,外科小手术、年龄小于,40,岁、无其它危险因素,中危,外科小手术，合并其它危险因素,年龄,40,60,岁，无其它危险因素,高危,大于,60,岁，或,40,60,岁合并其它危险因素,（既往,VTE,史、肿瘤、高凝状态）,极高危,合并多个危险因素（年龄大于,40,岁、肿瘤、既往,VTE,史）,髋关节或膝关节成形术,严重创伤；脊髓损伤,7,外科病人VTE的危险分层低危 7,外科病人,VTE,的风险,危险分层,小腿,DVT,近端,DVT,PE,致命性,PE,预防,低危,2,0.4,0.2,0.002,中危,1020,24,12,0.10.4,LDUH,LMWH,ES,高危,2040,48,24,0.41.0,LDUH,LMWH,IPC,极高危,4080,1020,410,0.25,LMWH,华发林,IPC/ES+LDUH/LMWH,或,ADH,LDUH,：低剂量普通肝素,LMWH,：低分子肝素,ES,：弹力袜,IPC,：间歇通气装置,ADH,：调整肝素剂量,Geerts.Chest.2001,8,外科病人VTE的风险危险分层小腿近端PE 致命性预防低危2,内科病人,VTE,危险分层,低危,病情较轻,中危,心衰（,NYHA,或,级）,呼衰,炎症性肠病,风湿性疾病，严重感染,70,岁,高危,下肢瘫痪,严重内科疾病,VTE,史或肿瘤,9,内科病人VTE危险分层低危 9,VTE,主要预防试验,研究,n,用药情况,病人情况,VTE%,主要出血事件,MEDENOX,1102,依诺肝素,40 mg,vs.,安慰剂,内科疾病,5.5 vs.14.9,1.7 vs.1.1,PREVENT,3706,Dalteparin 5000 IU,vs.,安慰剂,内科疾病,2.8 vs.4.9,0.49 vs.0.19,ARTEMIS,849,Fondaparinux 2.5mg,vs.,安慰剂,内科疾病,5.6 vs.10.5,0.2 vs.0.2,PRIME,885,依诺肝素,40 mg,vs.UFH 5000 IU Q8h,内科疾病,0.2 vs.1.4,0.4 vs.1.5,PRINCE,665,依诺肝素,40 mg,vs.UFH 5000 IU Q8h,心衰 呼吸系统疾病,8.4 vs.10.4,0.3 vs.0.3,Pendleton.NEJM.2005,10,VTE主要预防试验研究n用药情况病人情况VTE%主要出血事件,DVT,与抗凝预防,Dentali.Ann Intern Med.2007,11,DVT与抗凝预防Dentali.Ann Intern M,PE,与抗凝预防,Dentali.Ann Intern Med.2007,12,PE与抗凝预防Dentali.Ann Intern M,出血事件与抗凝预防,Dentali.Ann Intern Med.2007,13,出血事件与抗凝预防 Dentali.Ann Inter,VTE,的预防方法,间歇充气装置（,IPC,）,静脉足泵或逐级压力袜（,GCS,）,抗凝剂：普通肝素,(UFH),、低分子肝素,(LWMH),、口服抗凝剂、黄达肝奎钠和其它新的抗凝剂,14,VTE的预防方法间歇充气装置（IPC）14,VTE,的预防,术前或术后即刻应用,LMWH,或华发林,(,INR 2.0-3.0,),，也可用普通肝素,辅助机械装置可增加获益，对于全膝置换术可作为一级预防,不推荐单独应用低剂量普通肝素，阿司匹林，,IPC,疗程,至少,7,10,天,出院后预防：高危病人,4,6,周,ACCP7 Consensus Statement.Chest.2004,骨科手术,15,VTE的预防术前或术后即刻应用LMWH或华发林(INR 2.,VTE,的预防,预防：,可用普通肝素、低分子肝素、,GCS,或,IPC,等,中危,小手术，只有一个危险因素或者年龄,40,60,岁；,大手术，年龄小于,40,岁,高危,小手术，多个危险因素或者年龄大于,60,岁,大手术，多个危险因素或年龄大于,40,岁,出血风险增加时,用,ES,或,IPC,联合治疗：,极高危、多种危险因素,出院后预防：,具有高危风险的病人,普通外科,(,包括泌尿外科,),ACCP7 Consensus Statement.Chest.2004,16,VTE的预防普通外科(包括泌尿外科)ACCP7 Conse,VTE,的预防,妇科,良性疾病大手术,普通肝素（,bid,）,LMWH,IPC,术后维持数天,恶性疾病大手术,普通肝素（,tid,）,普通肝素,联合,IPC,或,GCS,大剂量,LMWH,神经外科,颅内手术,IPC,或,ES,低剂量普通肝素或,LMWH,高危者联用普通肝素或,LMWH,与,IPC,或,GCS,ACCP7 Consensus Statement.Chest.2004,17,VTE的预防妇科ACCP7 Consensus Statem,VTE,的预防,创伤,尽早应用,LMWH,应用,LMWH,前可采用,IPC,或,GCS,急性脊髓损伤,推荐,LMWH,低剂量的普通肝素,GCS,或,IPC,疗效欠佳,联合机械、药物手段,持续整个康复过程,内科疾病,(,肿瘤，慢性心衰、卧床、心肌梗死、脑血管意外,),低剂量普通肝素或,LMWH,若抗凝存在禁忌,采用,IPC,ACCP7 Consensus Statement.Chest.2004,18,VTE的预防创伤ACCP7 Consensus Statem,VTE,的治疗,预防,PE,所致的死亡,预防血栓后综合征,预防,VTE,复发,目的,19,VTE的治疗预防PE所致的死亡目的19,VTE,的治疗,LMWH,与普通肝素,门诊应用,LMWH,抗凝治疗,弹力加压袜,妊娠妇女,抗凝治疗的时间和强度,LWMH,和口服抗凝药物的选择,深静脉滤器,经导管溶栓治疗,DVT,20,VTE的治疗 LMWH与普通肝素 门诊应用LMWH抗凝治疗,么么么么方面,Sds,绝对是假的,么么么么方面Sds绝对是假的,Duroux,1991,Hull,1992,Prandoni,1992,Lopaciuk,1992,Levine,1996,Koopman,1996,Fiessinger,1996,Luomanmaki,1996,Columbus,1997,所有研究,(,疗效固定模型,),Simonneau,1993,Lindmarker,1994,Gould,.Ann Intern Med.,1999,复发,VTE,(n=3566),OR 0.85,(,P,=0.28),0.01,0.1,1,10,100,支持,LMWH,支持,UFH,OR,VTE,的治疗,(DVT),LWMH,和普通肝素,22,Duroux,1991Hull,1992Prandoni,VTE,的治疗,(PE),LWMH,和普通肝素,Matisse Investigators.NEJM.2003,23,VTE的治疗(PE)LWMH和普通肝素Matisse I,VTE,的治疗,LWMH,和普通肝素,DVT,LMWH,降低死亡率和出血风险，优于普通肝素,PE,二者有效性相似,LMWH,起效快，治疗效果稳定,普通肝素可能过度治疗或治疗不足,二者均可能引起肝素诱导的血小板减少症,24,VTE的治疗 LWMH和普通肝素DVT24,VTE,的治疗,门诊应用,LMWH,抗凝治疗,Levine,.NEJM,1996,Koopman,.NEJM,1996,研究,治疗,例数,复发,VTE%,主要出血事件,%,住院天数,Levine,UFH,253,6.7,1.2,6.5,LMWH,247,5.3,2.0,1.1,Koopman,UFH,198,8.6,2.0,8.1,LMWH,202,6.9,0.5,2.7,25,VTE的治疗 门诊应用LMWH抗凝治疗Levine.NE,LMWH,普通肝素,$2,278,$5,323,每个病人平均总花费,P,0.0001,95%CI$2,012 to$4,050,OBrien et al.Arch Int Med,.,1999.,VTE,的治疗,门诊应用,LMWH,抗凝治疗,26,LMWH普通肝素$2,278$5,323每个病人平均总花费P,对于门诊治疗的,DVT,患者或可能的,PE,患者，在条件具备的医院可以选择,LMWH,这一建议来源于临床试验，入选试验的条件严格，且除外了高危因素，故,不具有普遍性,VTE,的治疗,门诊应用,LMWH,抗凝治疗,Vincenza S.Ann Fam Med.2007,27,对于门诊治疗的DVT患者或可能的PE患者，在条件具备的医院可,VTE,的治疗,弹力加压袜,血栓后综合征,一般是指明确静脉血栓的患者出现与体位有关的下垂部位水肿、疼痛和不适,研究显示弹力加压袜可使血栓后综合征发生的风险降低,50,以上,建议常规应用弹力加压袜预防血栓后综合征,在诊断近端,DVT,后的,1,月即开始应用，持续,1,年,Ouriel K,J Vasc Interv Radiol.2000,Grunwald MR,J Vasc Interv Radiol.2004,28,VTE的治疗 弹力加压袜血栓后综合征Ouriel K,J,VTE,的治疗,妊娠妇女,妊娠时，发生,VTE,的相对风险增加,5,倍，绝对风险为,0.53/1000,人,目前尚无足够的证据指明如何在妊娠期间治疗,VTE,维生素,K,拮抗剂可透过胎盘，与胚胎发育紊乱或胎儿接生时出血有关，应,避免使用,普通肝素和,LMWH,不能通过胎盘，不导致胚胎发育紊乱和接生时胎儿出血,Vincenza S.Ann Fam Med.2007,29,VTE的治疗 妊娠妇女妊娠时，发生VTE的相对风险增加5倍，,VTE,的治疗,抗凝治疗的时间和强度,VTE,在抗凝药物停用的第一年复发率为,10,25,VTE,复发风险随时间降低，但出血风险增加,Sch