药物间质性肺纤维化课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,药物间质性肺纤维化,药物间质性肺纤维化,基本资料,患者，蔡XX，,男,性，,62,岁，以“,干嗽,1,周，加重伴发热,3,天,”,为,主诉于,201,1,年,1,月,21,日,住,我科。,201,1,年,1,月,14,日无明显诱因出现,阵发性干咳，伴双下肢酸痛感,，无畏冷、发热、气喘、心悸等，于外院查胸部,CT,未见明显异常，,未,特殊处理,201,1,年,1,月,18,日出现发热，最高体温达,39.6,，再次就诊于外院给予“舒普深”抗感染及化痰等治疗，症状未见好转。,201,1,年,1,月,21,日复查胸部,CT,提示,左下肺蜂窝状改变,，当日转诊我院,基本资料患者，蔡XX，男性，62岁，以“干嗽1周，加重伴发热,无慢性支气管炎、哮喘病史，无粉尘、化学、放射性物质及毒物接触史，吸烟,30,余年，平均每天,20-40,支,/,天，已戒烟,3,年。,确诊,腹膜后弥漫大,B,细胞淋巴瘤,TVMA,期,4,年,。,入科查体：,T 37.3,，,P 92,次,/,分，,R 20,次,/,分，,BP 138/92mmHg,左侧颈静脉轻度充盈。口唇无紫绀。咽部轻度充血。双肺呼吸音粗，,左下肺可闻及湿性啰音，余未见阳性体征。,基本资料,无慢性支气管炎、哮喘病史，无粉尘、化学、放射性物质及毒物接触,左下肺炎,免疫功能低下宿主肺炎,起病急,进展快,干咳、发热、,左下肺湿性啰音,胸部,CT,示,左下肺蜂窝状改变,淋巴瘤化疗,9,周期,初步诊断,左下肺炎免疫功能低下宿主肺炎起病急干咳、发热、胸部CT示淋巴,完善,ANCA,、抗核抗体及,ENA,抗体谱、,EB,病毒,/,巨细胞病毒,DNA,测定及抗体、肺炎支原体,DNA,及抗体、,G,试验,GM,试验、,PCT,等检查。,行,电子荧光支气管镜检查,，管腔通畅，气管腔内少量分泌物,治疗上给予莫西沙星，头孢塞肟钠,/,舒巴坦钠,抗细菌及非典型病原菌,，氟康唑,抗真菌,，更昔洛韦、达菲,抗病毒,，日达仙,提高免疫力,及化痰平喘等治疗,诊疗计划,完善ANCA、抗核抗体及ENA抗体谱、EB病毒/巨细胞病毒D,抗感染治疗,3,天后,，,患者仍干咳、发热，体温波动于,36.0-38.7,并出现活动后气喘,调整抗生素：,停头孢噻肟钠,/,舒巴坦钠，改用美罗培南；并给予,地塞米松,10mg,qd,，体温降至正常，趋于平稳，但气喘,未见改善,.,病情变化,地塞米松,10mg,抗感染治疗3天后，调整抗生素：停头孢噻肟钠/舒巴坦,气喘仍不见好转，查体湿性啰音范围扩大至双肺。,2011-01-27,复查胸部,CT,提示病灶进展，双肺间质性肺炎症。,2011-01-24,2011-01-27,病情持续进展,气喘仍不见好转，查体湿性啰音范围扩大至双肺。2011-01-,患者经广谱抗菌药物治疗,7,天，并予提高免疫力等综合治疗，症状未见好转，胸部,CT,示肺部浸润性病灶进展。,入院查,血常规,示白细胞计数不高，淋巴细胞偏低，,CRP,、,ESR,下降,G,试验，,GM,试验均阴性，两次,PCT,检查结果,0.5,0.7,（正常值,0.03,）,巨细胞病毒,IgM,、结核抗体、ANCA四项、免疫球蛋白,均阴性,肺部浸润,-,感染性,肺部浸润,-,非感染性,病情阶段分析,患者经广谱抗菌药物治疗7天，并予提高免疫力等综合治疗，症状未,肺部浸润,-,感染性,细菌性：,BAL,培养结果为,溶血葡萄球菌,非典型病原菌,：,支原体,(,抗体，,DNA,阴性,),和衣原体,病毒：,流感病毒、冠状病毒，腺病毒，巨细胞病毒,（巨细胞病毒,IgG 8.00,，巨细胞病毒,IgM8,）,真菌：,白念珠菌、曲霉菌,(G,试验，,GM,试验阴性,),其他病原体：,卡氏肺孢子虫,、,寄生虫、,结核杆菌（,BAL,结核,DNA,阴性）,肺部浸润-感染性,肺间质纤维化,进展快，以肺部间质性改变为主，低氧血症，患者有使用美罗华等药物化疗史，,警惕,药物性肺纤维化可能,肺部浸润,-,非感染性,自身免疫性疾病肺浸润,：,入院查,ANCA,、抗核抗体及,ENA,抗体谱阴性,肺恶性肿瘤（肺泡细胞癌,肺淋巴瘤,),病程进展较快，不符合肺恶性肿瘤特点，,不支持,肺血管炎,入院查,ANCA,四项未见异常,肺间质纤维化肺部浸润-非感染性自身免疫性疾病肺浸润：肺,综合考虑：,加强抗感染力度，扩大病原菌覆盖,2011-01-27,加用,复方新诺明,抗,PCP,治疗,2011-01-28,给予,米卡芬净,抗真菌及,PCP,治疗,2011-01-28,斯沃,抗阳性菌,需警惕药物性肺纤维化可能,继续,激素,治疗,2011-01-30,复查胸部,CT,提示炎症进展，患者低氧血症，,转,ICU,，给予呼吸机面罩加压给氧通气治疗。,分 析,综合考虑：加强抗感染力度，扩大病原菌覆盖分 析,2011-01-27,2011-01-30,2011-01-272011-01-30,2011-01-27,2011-01-30,2011-01-272011-01-30,2011-01-27,2011-01-30,2011-01-272011-01-30,2011-01-27,2011-01-30,2011-01-272011-01-30,患者已予抗细菌、抗病毒、抗真菌,广覆盖,治疗，效果差；,肺部浸润病变进展快，以,间质性改变,为主,期间多次复查淋巴细胞计数、,CD4,均偏低,既往有淋巴瘤病史，多次使用美罗华等药物化疗,查文献有美罗华引起肺纤维化的报道。,药物性肺间质纤维化,再次病情分析,患者已予抗细菌、抗病毒、抗真菌广覆盖治疗，效果差；药物性肺间,省内知名专家会诊,省内知名专家会诊,会诊意见总结,会诊意见总结,2011-1-31,予甲强龙,500mg,2011-2-1,予甲强龙,240mg,，,2011-2-2,予甲强龙,80mg 2/,日,，,2011-2-3,予甲强龙,80mg 2/,日,，,2011-2-4,予甲强龙,80mg 1/,早,，,甲强龙,40mg 1/,晚,，,2011-2-5,予甲强龙,40mg 2/,日,，,2011-2-6,予甲强龙,40mg 1/,日,复查胸片提示病灶较前有所吸收,患者血氧饱和度有好转趋势,激素冲击,+,血必净及乌司他丁,血必净,乌司他丁,2011-1-31予甲强龙500mg复查胸片提示病灶较前有所,2011-01-31,2011-02-03,2011-02-01,2011-02-02,2011-01-312011-02-032011-02-01,2011-02-04,2011-02-10,2011-02-05,2011-02-06,2011-02-042011-02-102011-02-05,甲强龙,240mg,冲击,甲强龙,500mg,冲击,动脉血气分析,甲强龙甲强龙动脉血气分析,血必净抗炎性介质作用,阻断炎症级联反应,LPS,LBP,TRLs,TNF,-a IL-6,血必净,阻断,血必净抗炎性介质作用阻断炎症级联反应LPSLBPTRLsTN,R-CHOP（4周期）,外院病理提示：腹膜后弥漫大B细胞淋巴瘤TVMA期,什么路都可以选择，唯独歧途不能选择。,其他病原体：卡氏肺孢子虫、寄生虫、,7,并出现活动后气喘,抱最大的希望，为最大的努力，做最坏的打算。,00 ，巨细胞病毒IgM14,经利尿处理后未见好转,PiCCO-股动脉穿刺ELWI14,PiCCO,原理及临床应用,Pulse indicator Continous Cadiac Output,是一种心的脉波轮廓连续心排血量与经肺温度稀释心排血量联合应用技术，具有,微创、低危险、简便、精确、连续、床边化,等特点,监测,PiCCO原理及临床应用 是一种心的脉波轮廓连续心排血,张波主任详阅我科提供的患者病史简介及入院后影像学资料及相关检验检查单等资料。同意我科药物性肺间质纤维化并发重症感染的诊断。建议再次予激素（,甲强龙,160mg/,日，,3,天,）冲击治疗观察疗效。,电话会诊,北京空军总院张波主任,张波主任详阅我科提供的患者病史简介及入院后影像学资料,患者气喘进行性加重，血氧饱和度持续下降，,于,2011-02-16,行气管切开接呼吸机通气，症状仍未改善，并床边行纤维支气管镜检查及,TBLB,。,于,2011-02-18,因呼吸循环衰竭，最终死亡。,病情转归,患者气喘进行性加重，血氧饱和度持续下降，病情转归,肺组织慢性炎症伴纤维组织增生,病理报告,肺组织慢性炎症伴纤维组织增生病理报告,Davies(1969),首次报道药物性肺疾病,药物诱发的肺病,(Druginduced pulmonary disease),亦称药物性肺病，概括为以下,l4,种病谱及病变。,1,支气管哮喘，,2,过敏性肺泡炎，,3,嗜酸细胞性肺浸润，,4,弥漫性肺间质纤维化,(,致纤维化肺泡炎,),，,5,狼疮样综合征,(SLE like syndrome),，,6,肺血栓、肺桂塞，,7,肺水肿，,8,肺动脉高压症，,9,肺钙化，,10,低通气，神经一肌内结合部阻断综合征，,11,机会性肺部感染，,12,肺血管炎、内芽肿性阿质性肺炎，,13,胸膜炎，,14,其它。,很多药物可引起肺间质性纤维化，最长见的是细胞毒性药，这其中主要包括,甲氨蝶呤、长春花碱、阿糖胞苷、环磷酰胺、丝裂霉素,等，新近不断有一些关于,利妥昔单抗（美罗华）,致肺间质纤维化改变的报道,诊治体会,-,药物性肺间质纤维化,Davies(1969)首次报道药物性肺疾病诊治体会-药物性,该患者为淋巴瘤多周期化疗后,免疫抑制宿主,，有多种可能的继发性因素包括感染、肿瘤肺部浸润均可能导致间质性肺疾病。,PCT,，,G,试验，,GM,试验，巨细胞病毒抗体及,DNA,EB,病毒,DNA,，支原体抗体及,DNA,均阴性。,本例患者无可能导致间质性肺疾病的职业及环境接触史，风湿性疾病自身抗体谱检测阴性。,组织活检病理不支持淋巴瘤肺部浸润及肺泡细胞癌：,CHOP,方案用于淋巴瘤治疗多年鲜有导致间质性肺疾病的相关报道,综合专家分析本例患者间质性肺纤维化的发生与利妥昔单抗相关为,药物介导的间质性肺疾病,利妥昔单抗（美罗华）,致肺间质纤维化,该患者为淋巴瘤多周期化疗后免疫抑制宿主，有多种可能的继发性因,利妥昔单抗注射液,商品名：美罗华,MabThera,英文名：,Rituximab injection,主要组成成份：本品主要活性成份为重组利妥昔单抗，非活性成份还包括枸橼酸钠，聚山梨醇酯,80,，氯化钠和注射用水,不良反应,肺的不良反应，包括支气管狭窄和罕见的由于呼吸功能衰竭导致的死亡。,利妥昔单抗（美罗华）,致肺间质纤维化,利妥昔单抗注射液商品名：美罗华MabThera英文名：R,国内外文献回顾,美罗华致肺间质纤维化,国内报道,2,篇，国外报道,17,篇，共,37,个病例,国内外文献回顾 美罗华致肺间质纤维化国内报道2篇，国外报,应重视药物相关性肺病变，尤其是化疗药物,使用有关药物后，出现进行性呼吸困难、顽固低氧血症，影像学