ICS与在儿童哮喘治疗中的地位与作用课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,吸入型糖皮质激素,在儿童哮喘治疗,中,的地位与作用,吸入型糖皮质激素在儿童哮喘治疗中的地位与作用,1,哮喘,急性,发作是可,增加,急诊,住院,风险,，甚至,可导致死亡,哮喘急性发作,肺功能下降加速,急诊、住院风险增加,死亡,社会经济负担加重,Global Strategy for the Asthma Management and Prevention.Updated,2016,Global Strategy for the Asthma Management and Prevention.,Online Appendix.Updated,2016,Papadopoulos,NG,et al.Allergy 2012;67(8):976-97.,哮喘急性发作是可增加急诊住院风险，甚至可导致死亡哮喘急性发,2,哮喘急性发作,肺功能下降加速,哮喘急性发作导致肺功能加速下降,Bai TR,et al.,Eur Respir J.,2007;30(3,):,452-6,Dougherty,RH,et al.Clin,Exp Allergy.,2009;39(2):193-202,.,年,FEV1,下降率（,mL/yr,）,频发急性加重,非频发急性加重,P0.05,14.6,31.5,一,项队列研究,1,93,例非吸烟的中重度哮喘患者，未接收,ICS,治疗，随访时间,5,年,频,发急性发作组：急性发作率高于中位值（,0.10,次,/,年），非频发急性发作组：,急性发作,率低于中位值,哮喘急性发作与肺功能下降之间的恶性循环,2,：,重度,急性,发作,激活炎症通路,和气道重构，导致肺功能下降。,肺功能加速下降进一步增加反复急性发作风险,哮喘急性发作肺功能下降加速哮喘急性发作导致肺功能加速下降Ba,3,抗,炎治疗是哮喘,急性,发作的治疗目标和治疗原则,GINA,2016,Global Strategy for the Asthma Management and Prevention.Updated,2016,中华医学会儿科学分会呼吸学组,.,中华儿科杂志,.2016;54(3):,167-181,儿童支气管哮喘诊断,与防治指南,(2016,年版,),快速缓解症状,快速,缓解,气流阻塞和,低氧血症,解痉,治疗,潜在,炎症,改变预防复发,抗炎,GINA2016,：,哮喘急性发作时,下气道炎症,加剧,，并可持续数天或数周。,抗炎治疗是哮喘急性发作的治疗目标和治疗原则GINA 201,4,Barnes PJ.Nat Rev Immunol,2008;8(3):183-192,P.J.Barnes.European Journal of Pharmacology,2006,533:214,Int J Chron Obstruct Pulmon Dis.,2012;7:587-95,Hay DW,et al.Chest.1997;111(2 Suppl)35S-45S,.,哮喘,的病理核心是,多种炎,性,细胞,和因子促成的气道炎症,糖皮质激素直接作用于各个环节，多渠道抗炎,过敏原,肥大细胞,细胞因子释放,巨嗜,/,树突状细胞,数量,细胞因子释放,嗜酸性粒细胞,数量,肥大细胞释放,组胺,、,半胱氨酸,白三烯,前列腺素,D,2,Th2,细胞,数量,中性粒细胞,数量,3,粘液腺,粘液分泌,血管内皮细胞,渗出,上皮细胞,减少细胞因子介导的上皮损伤,糖皮质激素的作用,LTRA,的作用,平滑肌细胞,2,受体增加,细胞因子释放减少,Barnes PJ.Nat Rev Immunol,20,5,布地奈德：非经典途径快速发挥抗炎作用,羟丙基,甲基纤维素,(HPMC),载体对照,生理盐水对照,布地奈德,与,HPMC,相比，,P0.05,气道肥大细胞炎性介质测量平均值,哮喘豚鼠模型,布地奈,德组：,3mg/dL,加入,HPMC,载体，在抗原激发前,5,分钟吸入（,n=8,）,生理盐水和,HPMC,载体作为对照组（每组,n=8,）,观察糖皮质激素对气道肥大细胞的快速脱颗粒作用,动物实验中，与生理盐水和,HPMC,载体对照组相比，,10,分钟,内即可观察到,布,地奈,德显著,抑制气道肥大细胞脱颗粒作用,布地奈德,水脂平衡,快速起效,10,分钟,迅速,溶解,1,气道炎症,抑制起效,2,6,分钟,1,、,Miller-Larsson et al,Clin Ther.,2003;,25 Suppl C:C28-41.,2,、,Zhou J,et al.Allergy.2008;63(9):1177-85.,布地奈德：非经典途径快速发挥抗炎作用羟丙基甲基纤维素(HP,6,高剂量布地奈,德,:60,分钟快速减少气道血流，减轻气道粘膜水肿,血管高灌注是哮喘气道炎症表现之一,吸入高剂量布,地奈,德,60,分钟,即可显著减少气道血,流,21%,(,与基线相比，,P0.05),且,此快速抗炎,作用呈剂量依赖性,20,例接受规律,ICS,治疗的中度哮喘患者,通过检测单剂吸入布地奈德,360,、,720,和,1440,g,或安慰剂后,360,分钟内，,观察气道粘膜血流（,Qaw,）和,肺功能变化。,布地奈德,水脂平衡,快速起效,10,分钟,迅速,溶解,1,气道炎症,抑制起效,2,6,分钟,气道黏膜,水肿减轻,3,6,0,分钟,气道粘膜血流（,Qaw,）,1,、,Miller-Larsson et al,Clin Ther.,2003;,25 Suppl C:C28-41.,2,、,Zhou J,et al.Allergy.2008;63(9):1177-85.,3,、,Mendes ES,et al.Ann Am Thorac Soc.2014 Jun;11(5)706-11,与,基线,相比减少,21%,P0.05,高剂量布地奈德:60分钟快速减少气道血流，减轻气道粘膜水肿,7,雾化吸入布地,奈德,+,特布他林,：,60,分钟起快速改善症状,体征,和肺功能,症状体征及肺,功能,快速,改善,4,双盲随机安慰,剂,对照研究,，急性哮喘儿童,(n=30,),，观察患者临床及气道炎症水平（,eNO,）的改变,对照组：特布他林,0.1mg/kg,雾化，每,6,小时一次，共两次,联合,治疗,组：首次给与布地奈德,0.05mg/kg(,最大,2mg),雾化,+,特,布他,林,0.1mg/kg,，,6,小时后重复特布他林一次,肺指数评分,PIS,包括：呼吸频率、喘息情况、辅助呼吸肌使用、吸呼比、氧饱和,度,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,与治疗前,相比,，在特布他林基,础上,雾化吸入单剂布,地,奈德,60,分钟起即可看到显著的症状体征和肺功能改善,与对照组单用特布他林相比，联合治疗组的改善作用更为稳定而持久,即使重复给与特布他林，联合治疗组在第,12,小时的临床改善也显著优于对照组,*,：与治疗前相比,p0.05,:,与对照组相比,p0.05,Tsai YG,et al.,J Pediatr.2001 Sep;139(3):433-7.,雾化吸入布地奈德+特布他林：60分钟起快速改善症状体征和肺,8,与安慰剂相比,ICS,显著降低因哮喘急性发作的住院风险,Edmonds,ML,et al.Cochrane Database Syst Rev.2012 Dec 12;12CD002308,ICS,更优,安慰剂,更优,儿童亚组分析示，与安慰剂相比，,ICS,治疗可使儿童哮喘急性发作住院风险降低,48,%,20,项随机对照试验（其中,13,项为儿童患者）,哮喘急性发作或至急诊就医的哮喘患者，,n=1403,在标准治疗基础上，接受,ICS,或安慰剂治疗对哮喘,急性发作住院,风险的影响,与安慰剂相比Edmonds ML,et al.Cochr,9,单,中心、双盲、平行对照,研究,100,例,7-72,个月因中重度哮喘急性发作住院的患,儿,标准,治疗组（,n=50,）；布,地奈德组（,n=50,）,：标准治疗基础上加雾化吸入布地奈德,1mgBid,主要,终点为平均住院,时间。,Razi,CH,et al.Int Arch Allergy Immunol.2015,;166:297303.,住院时间（,LOS,h,）,住院百分比（,%,）,布地奈德组,标准治疗组,P,=0.028,布地奈德中位住院时间：,44h,标准治疗组,中位住院时间：,80h,36h,中重度哮喘急性发作住院的患儿,全身激素,+,支扩剂基础上,联,合,雾化,吸入布地,奈德可进一步缩短住院时间,布地奈德组较标准治疗,组显著,缩短住院,时间,*标准治疗,静脉注射甲强龙,1 mg/kg/,天，,5,天；,雾化吸入沙丁胺醇,0.15 mg/kg/,每,4,小时；异丙托溴胺,250,g/6,小时，,2,天；生理盐水,2ml/,天，,5,天。,单中心、双盲、平行对照研究Razi CH,et al.In,10,雾化吸入布,地,奈德,20,分钟,雾化吸入布地奈德,比,口服孟鲁司特吸收更快,用药后血浆浓度达峰时间,吸入用布地奈德混悬液说明书,孟鲁司特说明书,口服孟鲁司特,3,小时,雾化吸入布地奈德雾化吸入布地奈德比口服孟鲁司特吸收更快用药后,11,孟鲁司特治疗,轻中度哮喘急性发作，,与安慰剂相比未能,显著减少口服激素的,使用,和,住院,率,随机,、双盲、安慰剂,对照、平行,分组,研究,51,例,2-5,岁轻中度哮喘急性发作儿童，仅,按需,使用,SABA,在吸入沙丁胺醇基础上，随机给予孟鲁司特,4mg,（,n=25,）或安慰剂（,n=26,）治疗,。,观察基线时和治疗后,4,小时的肺功能指数评分、呼吸速度和脉搏次数，比较两组患者需口服糖皮质激素和需住院治疗的比例。,Harmanci K,et al.Ann Allergy Asthma Immunol.2006;96(5):731-735.,P=0.22(,无显著差异,),需口服糖皮质激素的患者比例（,%,）,P=0.34(,无显著差异,),需住院治疗的患者比例（,%,）,孟鲁司特治疗轻中度哮喘急性发作，与安慰剂相比未能显著减少口,12,与安慰级相比，急性发作期在常规治疗基础上添加口服,LTRA,未能进一步降低住院风险,Watts,K,et al.,Cochrane,Database Syst Rev.,2012;(,5,):CD006100,目前证据尚不足以支持常规使用口服,LTRA,治疗儿童哮喘急性发作,系统回顾,分析，包含,8,项随机、双盲临床试验（成人和儿童分别为,1470,和,470,例）,仅,3,项为口服,LTRA,治疗儿童的试验（,n=194,），在常规治疗,基础,上接受,LTRA,或,安慰剂,治疗,主要终点为入院率,与安慰级相比，急性发作期在常规治疗基础上添加口服LTRA未能,13,孟鲁司特国内,说明书,：不,应该,用于,哮喘急性期的治疗,孟鲁斯特钠说明书,孟鲁司特国内说明书：不应该用于哮喘急性期的治疗孟鲁斯特钠说明,14,ICS,是,国内外指南,推荐,的,急性,发作,治疗,药物,GINA 2016,1,中国儿童哮喘防治指南,2016,2,ICS,雾化吸入专家共识,2014,3,ICON 2012,4,Global Strategy for the Asthma Management and Prevention.Updated,2016,中华医学会儿科学分会呼吸学组,.,中华儿科杂志,.2016;54(3):167-181,申,昆玲等,.,临床儿科杂志,.2014;32(6):504-511,.,Papadopoulos NG,et al.Allergy 2012;67(8):976-97.,在急诊治疗中，首个小时给予,高剂量,ICS,，对于未接受全身糖皮质激素治疗患者，可,降低住院率,（证据级别