临床药师问诊课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,问诊,inquiry,2012.3.26,问诊inquiry2012.3.26,1,概述,医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程。,包括疾病的发生、发展、诊治经过、既往健康状况等。,体现对症状、疾病和病人的认识。,诊疗工作的起始，也是最重要的部分,概述医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程。,2,内容,一般项目,主诉,现病史,既往史,（系统回顾）,个人史,婚姻史,月经史,生育史,家族史,内容一般项目个人史,3,一般项目,（general data）,姓名,性别,年龄,民族,婚姻,住址,工作单位,职业,入院日期,记录日期,病史陈述者、可靠程度,一般项目（general data）姓名住址,4,主诉,（chief complaints）,本次就诊的主要原因+时间。,糖尿病2年,多饮、多食、多尿、消瘦2年,心脏病2年,心慌、气急2年,主诉（chief complaints）本次就诊的主要原因+,5,现病史,（history of present illness）,病因与诱因,起病情况与时间,主要症状的特点,伴随症状,病情演变与发展,诊治经过,病程中的一般情况,现病史（history of present illness,6,既往史,（past history）,既往健康情况、曾患疾病,外伤手术史,预防接种史,过敏史,地方病史,既往史（past history）既往健康情况、曾患疾病,7,系统回顾,（review of systems）,既往史的一部分，避免遗漏。,分清既往史和现病史。,询问症状而非疾病。,头颅五官,呼吸系统,循环系统,消化系统,泌尿生殖系统,内分泌代谢系统,血液系统,肌肉骨骼系统,神经系统,精神系统,系统回顾（review of systems）既往史的一部分,8,个人史,（personal history）,社会经历,职业环境,个人习惯,性生活,个人史（personal history）社会经历,9,婚姻史,（marital history）,婚否,结婚年龄,配偶健康状况,婚姻史（marital history）婚否,10,月经史,（menstrual history）,初潮年龄,行经期（天）,月经周期（天）,末次月经时间（LMP）或绝经年龄,月经史（menstrual history）初潮年龄行经期（,11,生育史,（childbearing history）,孕产流存,生育史（childbearing history）孕产流,12,家族史,（family history）,血缘关系亲戚的健康状况,遗传病及家族性疾病,死亡直系亲属的死因及年龄,家族史（family history）血缘关系亲戚的健康状况,13,主要症状的问诊要点,主要症状的问诊要点,14,主要症状,发热,胸痛,头痛,咳嗽、咳痰,咯血,呼吸困难,心慌,肥胖,消瘦,贫血,水肿,出血,腹痛,呕血,便血,腹泻,便秘,黄疸,血尿,尿频、尿急、尿痛,少尿、无尿、多尿,主要症状发热肥胖便血,15,发热,（fever）,口表,低 热 37.338.0,中等度热38.139.0,高 热39.141.0,超 高 热41,发热（fever）口表,16,问诊要点,起病时间、起病缓急、病程、热度高低、频度、诱因。,有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。,伴随症状。,患病以来一般情况。,诊治经过（药物、剂量、疗效）。,问诊要点起病时间、起病缓急、病程、热度高低、频度、诱因。,17,胸痛,发病年龄、职业、起病缓急、胸痛部位、范围大小及其放射部位。,胸痛性质、轻重及持续时间，发生疼痛的诱因，加重与缓解方式，如咳嗽、深呼吸的影响，与活动、进餐、情绪的关系等。,是否伴有吞咽困难、咽下痛与反酸。,有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及其程度。,胸痛发病年龄、职业、起病缓急、胸痛部位、范围大小及其放射部位,18,头痛,起病时间、急缓、病程、部位与范围、性质、程度、频率（间歇性/持续性）、激发或缓解因素。,伴随症状（失眠、焦虑、呕吐、头晕、眩晕等）。,相关既往病史。,职业特点、毒物接触史。,治疗经过及对药物的反应。,头痛起病时间、急缓、病程、部位与范围、性质、程度、频率（间歇,19,咳嗽、咳痰,发病年龄，咳嗽时间长短和节律，是急性还是慢性，是突发还是渐进的，每天昼夜咳嗽有无差异，如果是长期慢性咳嗽与季节气候有何关系。,咳嗽程度、音色与影响因素，咳嗽程度是重是轻，是一声声咳还是连续性、发作性咳，咳嗽的音调音低及其音色，嗅到各种不同异味时咳嗽是否加重，是否伴有气喘、胸痛和发热。,咳嗽是否伴有咳痰：痰的颜色、性状、量，有何特殊气味，痰中是否带血，痰量多时取各种不同体位对咳嗽有何影响，将痰收集静置后是否有分层现象等。,咳嗽、咳痰发病年龄，咳嗽时间长短和节律，是急性还是慢性，是突,20,咯血,鉴别是咯出的还是呕出的，以明确是咯血还是呕血。,注意发病年龄、性别、病程及咯血量、血的颜色和性状，是否伴有咳痰、痰量及其性状与嗅味。,有无发热、胸痛、呼吸困难及其程度和与咯血症状之间的关系。,有无周身出血倾向与黄疸表现等。,咯血鉴别是咯出的还是呕出的，以明确是咯血还是呕血。,21,呼吸困难,起病缓急，原因和诱因，有无药物、毒物接触史（药物/毒物的种类、名称、用量、用法及接触时间）和导致免疫功能低下的各种情况。,呼吸困难的表现，時相，与活动、体位的关系，昼夜节律。,是否伴有发热、胸痛、咳嗽、咳痰、发绀，咳痰的性状，有否咯血，咯血量及血的性状。,有无排尿、饮食异常及高血压、肾病与代谢性疾病病史。,有无头痛、意识障碍、颅脑外伤史等。,呼吸困难起病缓急，原因和诱因，有无药物、毒物接触史（药物/毒,22,心慌,发作诱因、时间、频率、病程。,有无心前区痛、发热、头晕、头痛、晕厥、抽搐、呼吸困难、消瘦及多汗、失眠、焦虑等相关症状。,有无心脏病、内分泌系统疾病（如甲亢、嗜铬细胞瘤）、呼吸系统疾病（如肺气肿等）、血液系统疾病（如贫血等）、神经症等病史。,有无使用某些药物，如肾上腺素、麻黄素、咖啡因、阿托品、甲状腺素、氨茶碱等。,嗜好浓茶、咖啡、烟酒情况，有无精神刺激史。,心慌发作诱因、时间、频率、病程。,23,肥胖,饮食习惯，食谱构成。,家族史。,成年患者询问月经、性功能及生育状况。,肥胖出现的时间，伴随症状、身体变化显著的部位及引起变化的诱因。,肥胖饮食习惯，食谱构成。,24,消瘦,患者营养摄入、摄食总量与饮食结构等。,有否慢性消耗性疾病表现，如胃肠道、胆胰疾病，结核、肝炎等。,有否内分泌疾病的相关症状，如食欲减退/亢进、尿量多少、性情改变、色素沉着等。,其余基本同肥胖，注意询问性格类型，工作及生活压力。,消瘦患者营养摄入、摄食总量与饮食结构等。,25,贫血,贫血发生的时间，病程及贫血的各种症状。,有无急慢性出血、黑便及酱油色尿史，女性是否月经过多。,营养状况有无偏食，体重减轻，有无消化系统的疾病。,有无化学毒物，放射性物质或特殊药物接触史。,家族中是否有贫血患者，双亲是否近亲结婚，是否幼年即有贫血，过去有无类似发作史。,幼年及农村患者还应询问寄生虫感染史。,有无慢性炎症、感染、肝肾疾患、结缔组织疾病及恶性肿瘤病史。,贫血贫血发生的时间，病程及贫血的各种症状。,26,水肿,水肿发生的时间，有无诱因和前驱症状。,首发部位及发展顺序，是否受体位的影响。,水肿的性质，凹陷性是否明显，有无胸腹水征象。,是否有感染和过敏的征象，营养状态。,是否接受过肾上腺皮质激素、睾酮、雌激素等的治疗。,伴随症状：局部：皮肤颜色、温度、压痛、皮疹和厚度；全身：是否有心肺疾病的表现；血压，尿和肾功能检查是否正常；有无黄染和出血倾向。,女性患者还应询问水肿与月经、体位和天气等的关系以及昼夜的变化。,水肿水肿发生的时间，有无诱因和前驱症状。,27,出血,初发年龄。,性别：在遗传性出血性疾病中，血友病几乎均见于男性，血管性血友病男女均可发病。年轻女性反复出现下肢淤斑常见于单纯性紫癜。,诱因、部位、分布及特点。,注意出血的伴随症状。,既往情况：注意询问既往病史及诊断治疗经过，女性患者有无月经过多或产时、产后大出血。,个人史：饮食习惯、营养状况、居住环境、职业，是否接触放射性物质及毒物等。家族中是否有类似出血患者。,出血初发年龄。,28,腹痛,发病年龄、职业、起病缓急、胸痛部位、范围大小及其放射部位。,胸痛性质、轻重及持续时间，发生疼痛的诱因，加重与缓解方式，如咳嗽、深呼吸的影响，与活动、进餐、情绪的关系等。,是否伴有吞咽困难、咽下痛与反酸。,有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及其程度。,腹痛发病年龄、职业、起病缓急、胸痛部位、范围大小及其放射部,29,呕血,确定是否呕血。,呕血的诱因。,呕血的颜色 可以帮助推测出血的部位和速度。,呕血量可供作为估计出血量的参考，但由于部分出血滞留在胃肠道，应根据全身反应准确估计出血量。,患者的一般情况对估计血容量丢失最为重要。,过去有否上腹痛疼、反酸、呃气、消化不良史，有否肝病和长期药物摄入史。,呕血确定是否呕血。,30,便血,便血的病因和诱因，有否服药史或集体发病。,便血的颜色及其与大便的关系 。,便血的量，以作为估计失血量的参考。需结全患者全身的反应才能准确估计失血量。,伴随的症状 。,过去有否腹泻、腹痛、痔、肛裂病史，有否胃肠手术史等。,便血便血的病因和诱因，有否服药史或集体发病。,31,腹泻,腹泻的起病，有否不洁食物、旅行、聚餐等病史，是否与脂餐厚味摄入有关，或与紧张、焦虑等有关。,腹泻的次数及大便量，大便的性状及臭味。,腹泻伴随症状，有否发热、腹痛、里急后重等。,同食者群集发病的历史。,腹泻加重、缓解的因素。,病后一般情况变化，有否失水、消瘦、乏力、四肢抽搐等症状。,腹泻腹泻的起病，有否不洁食物、旅行、聚餐等病史，是否与脂餐,32,便秘,确定是否便秘。,便秘的起病与病程，如是否于腹泻之后发生，持续或间歇发作，是否因精神紧张、工作压力诱发，是否有饮食及生活习惯改变等。,是否长期服用泻剂，药物种类及疗程，是否有腹部、盆腔手术史。,伴随症状。,其他疾病及用药情况。,便秘确定是否便秘。,33,黄疸,确定有否黄疸，注意询问尿色变化，以利核实。,黄疸的起病，急起抑或缓起，有否群集发病、外出旅游、药物使用的历史，有否长期酗酒或肝病史。,黄疸伴随症状 。,黄疸持续的时间与波动情况。,诊治的经过。,黄疸对全身健康的影响 肝细胞性黄疸的深度与肝功损害程度成正相关，先天性胆红素代谢障碍全身情况较好。,过去有否黄疸史、肝胆胰疾患史、寄生虫感染史等。,黄疸确定有否黄疸，注意询问尿色变化，以利核实。,34,血尿,确定是否由下列原因所致的假性血尿。（1）食物因素，（2）药物因素，（3）卟啉代谢障碍或损伤引起的肌红蛋白尿等，（4）阴道或直肠出血污染。,是否有排尿初始、中间或结束时血尿加重及尿中是否有血凝块。,是否伴有其他部位的出血。,有否肾脏、尿道及前列腺病史。,用药情况，有否长期或大量应用磺胺药、抗生素（如氨基糖甙类药物）、解热镇痛药、抗癌药和抗凝药等。,近期是否曾有剧烈运动、腹部或腰部外伤或泌尿道器械检查史。,有否肾脏病、血尿、耳聋及多囊肾家族史。,血尿确定是否由下列原因所致的假性血尿。（1）食物因素，（2,35,尿频、尿急、尿痛,尿频、尿急和尿痛发生的时间。,排尿的频率，夜尿次数，每次尿量。,尿痛的部位、性质、时间和放射部位。,有无伴随症状。,近期有无接受过导尿、尿路器械检查或人工流产病史。,既往有无相关病史，如：结核病、泌尿系统感染、结石、盆腔疾病、盆腔手术、中枢神经系统受损和精神病史。,对疑有性传播性疾病所致下尿路感染，应当询问患者本人或其配偶有无不洁性交史。,尿频、尿急、尿痛尿频、尿急和尿痛发生的时间。,36,少尿、无尿,出现的时间、具体尿量、尿的颜色等。,排尿时是否伴有尿痛、尿频、尿急、尿中断或排尿困难等症,发病前有无使用过肾毒性药物、化学药品或食用过生鱼胆、毒蕈等食物。,发病前有无大出血、休克、心力衰竭