青光眼与视神经保护课件

,青光眼与视神经保护,*,青光眼与视神经保护,青光眼与视神经保护,内容提要,一、青光眼概述：进展性视神经病变,三、青光眼的视神经保护治疗,二、青光眼的早期诊断与随诊监测,内容提要一、青光眼概述：进展性视神经病变三、青光眼的视神经保,青光眼的定义演变及争论,进展性视神经病变越来越受关注,1950,年,Sugar,定义青光眼为眼内压异常，之后临床上逐渐关注视神经病变,1,。,1991,年,Van Buskirk定义青光眼为视神经病变为共同特征，具有多个危险因素，而眼压升高是其中一个危险因素,1,。,青光眼是多种病因引起的最终伴随进展性视神经病变，导致视功能丧失的一组眼科疾病,2,。,2010,年,1,、,Shields,M.Bruce MD;Spaeth,George L.MD,The Glaucomatous Process and the Evolving Definition of Glaucoma2,、,AOA clinical practice guideline,：,Care of Patient with Open Angle Glaucoma 2010,青光眼的定义演变及争论进展性视神经病变越来越受关注1950年,青光眼病程,:,视神经损伤早于视功能损害,RN Weinreb,et al.,Am J Ophthalmol,.2004,青光眼病程:视神经损伤早于视功能损害RN Weinreb,改善微循环药物：,是否能防止神经进行性损害尚不明确,降眼压：,单纯降低眼压并不能防止青光眼引起的视神经进行性损害,2,相应治疗,:,如：降压、手术治疗,糖皮质激素治疗：,不能有效阻止视神经萎缩的发生,3,RGC:,视网膜视神经节细胞,1.Int J Ophthalmol,ogy,2008,8(1):97-101,；,2.,中华眼科杂志，,2004,，,40(11):783-787,；,3,。,Neurol Neurochir Pol,.,1998,32(5):1165-1172,1.,高眼压,3.,免疫机制,2.,微血管障碍,4.,其他机制：,视神经因素、,继发因素,视神经损伤共同通路,1,：,RGC,凋亡,视神经损伤,青光眼发病机制及视神经损害,神经保护 （欧洲,/,美国治疗指南）,改善微循环药物：降眼压：相应治疗:RGC:视网膜视神经节,RGC,Weinreb,Khaw.Lancet 2004;22:1711-20.,T,免疫失调,缺氧缺血,微循环,IOP,神经营养被阻断,及其他各种因素,外侧膝状体及其他目标,筛板,星形细胞,小胶质细胞,谷氨酸过度刺激,氧化氮,TNF,ROS,ROS,PGE,2,氧化氮,炎性细胞因子,多重因素危害视网膜神经节细胞,RGC:,视网膜神经节细胞,RGCWeinreb,Khaw.Lancet 2004;,谷氨酸过度释放,谷氨酸升高,谷氨酸,NMDA,受体过度兴奋,Ca,2+,内流增加,激活其他细胞毒性,相关物质,*,视网膜节,细胞凋亡,眼压升高,缺血,*,钙蛋白激酶,过氧化产物的激活等,促进,林丁等。中华眼科杂志,2005,41(12):1144-1148,NMDA,受体调节的谷氨酸毒性,是视网膜节细胞凋亡的主要因素之一,谷氨酸过度释放谷氨酸升高谷氨酸NMDA受体过度兴奋Ca2+内,内容提要,一、青光眼概述：进展性视神经病变,三、青光眼的视神经保护治疗,二、青光眼的早期诊断与随诊监测,内容提要一、青光眼概述：进展性视神经病变三、青光眼的视神经保,重视青光眼的视神经和视功能检测,视野检查是评价青光眼的金标准，但是青光眼的视神经损害早于视功能的改变，且视野检测存在如下问题：,属主观检测，结果变异较大,出现视野损害时，视神经已明显受损,青光眼是目前致盲的主要眼病，其防治的关键在于早期检测和早期诊断,青光眼早期视神经和视功能的监测目的：,青光眼筛查,早期确诊青光眼,青光眼随诊监测,徐亮 中华眼科杂志,2000,年,11,月第,36,卷第,6,期：,405-409,。,重视青光眼的视神经和视功能检测视野检查是评价青光眼的金标准，,早期视神经检查检测,视神经的检查对于青光眼的早期诊断尤为重要,1,：,盘沿形态分析,视网膜神经纤维层缺损（,RNFLD,）观察,视网膜神经纤维层（,RNFL,）丢失往往出现在青光眼早期阶段,2,早期检测,RNFL,改变及特征性盘沿丢失有利于青光眼的早期诊断,2,:,常规眼底镜检查很难发现,RNFL,的早期改变，也难以对,RNFL,进行随访,视神经自动分析仪：计算机辅助系统客观的视神经纤维检查,常见手段：扫描激光拓扑仪、扫描激光偏振仪（,SLP,）、光学相干断层成像技术（,OCT,）,徐亮 中华眼科杂志,2000,年,11,月第,36,卷第,6,期：,405-409,。,2.,李海军,眼科新进展,2010,年,6,月第,30,卷第,6,期：,594-596,600.,早期视神经检查检测视神经的检查对于青光眼的早期诊断尤为重要1,青光眼随诊监测,弥漫性损伤监测盘沿改变较敏感,局限性损伤监测,RNFL,改变较敏感,从青光眼损伤类型考虑,早期监测视神经改变较敏感,晚期监测视野改变更敏感,从青光眼患者病程考虑,徐亮 中华眼科杂志,2000,年,11,月第,36,卷第,6,期：,405-409,。,青光眼随诊监测从青光眼损伤类型考虑从青光眼患者病程考虑徐亮,内容提要,一、青光眼概述：进展性视神经病变,三、青光眼的视神经保护治疗,二、青光眼的早期诊断与随诊监测,内容提要一、青光眼概述：进展性视神经病变三、青光眼的视神经保,美国青光眼指南：,管理目标：,原发开角型青光眼,1,：,稳定视神经,/,视神经纤维层状态,原发闭角型青光眼,2,的疗目标：,预防视神经损伤,1.AAO-PPP,：,Primary Open-Angle Glaucoma 2010;2.AAO-PPP,：,Primary Angle Closure 2010;3.Terminology and Guidelines for glaucoma,权威指南推荐青光眼视神经保护原则,欧洲青光眼指南,3,：,视神经保护：,神经保护作为一种治疗方法可以直接保护、阻止、或者逆转细胞损伤,美国青光眼指南：1.AAO-PPP：Primary Ope,青光眼治疗新策略,:,视神经保护治疗,视神经保护策略，重视损害视神经的非,IOP,依赖性因素,1,视神经保护治疗的目的，是维持视神经结构和功能的健康状态,1,视神经保护治疗的途径,2,阻断,RGC,（视网膜神经节细胞）破坏因素,或,强化,RGC,存活机制,1.Weinreb RN,Levin LA.,Arch Ophthamol,.1999.117;1540-44;2.Schwartz M,Yoles E.,Curr Opin Ophthalmol,.2000.11;107-11.,青光眼,死亡信号,视神经保护,生存信号,青光眼治疗新策略:视神经保护治疗视神经保护策略，重视损害视,研究类型,标准,组织细胞研究,可作用于靶向组织内特定相关受体,如,N,-,甲基,-,D,-,天冬氨酸,(,NMDA,),受体,动物研究,渗入靶向组织，达到有效药理浓度,能提高靶向组织神经元存活或降低神经元损伤,人体研究,随机对照临床研究验证临床有效性,Glyn Chidlow,et al Drugs 2007;67(5):725-759,有效视神经保护药物需至少满足,4,条标准,研究类型标准组织细胞研究可作用于靶向组织内特定相关受体动物研,对胎鼠视网膜神经细胞进行培养，暴露于,1mmol/L,的谷氨酸中，观察不同浓度甲钴胺对视网膜神经细胞的作用,Kikuchi Masashi,etal.Investigative Ophthalmology&Visual Science,1997,38(5):848-854,甲钴胺,有效抑制,NMDA,受体调节的谷氨酸毒性,正常对照组,谷氨酸,(1mmol/L),10,-8,10,-7,10,-6,10,-5,视网膜神经细胞存活率,(%),*,*,*,*,甲钴胺,(mol/L),*,P,0.05,，,*P,0.01 vs.,未用甲钴胺处理组,0,NMDA,受体：,N-甲基-D-天冬氨酸,受体 视网膜神经细胞：包括视网膜神经节细胞等,对胎鼠视网膜神经细胞进行培养，暴露于1mmol/L的谷氨酸中,大鼠静注,/,肌注给药,57,Co-CH,3,-B,12,10,g/kg,后眼组织内的放射浓度,给药途径,眼组织浓度,(ng CH,3,-B,12,equiv/g*),5,分钟,30,分钟,24,小时,静脉注射,3.62 0.49,1.71 0.11,肌肉注射,2.26 0.14,1.46 0.15,*,每克眼组织中,CH,3,-B,12,的含量,(ng),甲钴胺可快速进入眼组织,弥可保产品说明书,大鼠静注/肌注给药57Co-CH3-B1210g/kg后眼,甲钴胺有效提高视网膜神经节细胞活力,Xiangmei Kong,Xinghuai Sun,etal.eye science,2004,2(4):171-177,69.75,35.75,44,58,P0.05,视网膜神经节细胞数量,正常组,(n=6),青光眼视神经损伤模型组,(n=6),弥可保,组,(n=6),普通,VB,12,组,(n=6),P=0.17,选取,24,只成年,SD,大鼠作为研究对象，随机分为四组，分别为正常对照组，模型组，,B,12,组，弥可保组，造模成功后对,B12,组大鼠给予维生素,B12,治疗，弥可保组给予弥可保治疗，给药方法为肌注，剂量均为,10ug,，,QOD,，持续一个月，观察不同药物对视神经损伤的影响,甲钴胺有效提高视网膜神经节细胞活力Xiangmei Kong,甲钴胺有效促进轴突再生,Xiangmei Kong,Xinghuai Sun,etal.eye science,2004,2(4):171-177,P0.05,正常组,(n=6),青光眼视神经损伤,模型组,(n=6),普通,VB,12,组,(n=6),轴突数量,555,321,354.67,452.17,P=0.232,弥可保,组,(n=6),选取,24,只成年,SD,大鼠作为研究对象，随机分为四组，分别为正常对照组，模型组，,B12,组，弥可保组，造模成功后分别对,B12,组大鼠给予维生素,B12,治疗，弥可保组给予弥可保治疗，给药方法为肌注，剂量均为,10ug,，,QOD,，持续一个月，观察不同药物对视神经损伤的影响,甲钴胺有效促进轴突再生Xiangmei Kong,Xing,Date on File,甲钴胺有效改善青光眼患者,RNFL,丢失,视网膜神经纤维层厚度,(,m),P=0.035,P=0.044,P=0.049,P=0.043,P=0.019,P=0.038,P=0.034,对照组,(n=29),弥可保,组,(n=28),RNFL:,视网膜神经纤维层厚度,选取,57,例,57,眼睛过手术治疗后解除高眼压状态的晚期青光眼患者，随机分为对照组,29,例,(29,眼,),和治疗组,28,例,(28),眼，对照组患者采取常规手术后抗青光眼治疗，治疗组患者在对照组基础上口服弥可保,6,个月,Date on File甲钴胺有效改善青光眼患者RNFL丢失,艾凤荣等,眼科新进展，,2001,21(6):430-432,甲钴胺有效改善青光眼患者视野缺损,选取视野缺损，眼压控制稳定,(21mmHg),的,25,例,49,眼原发性开角型和,27,例,52,眼原发性闭角型青光眼患者，原降眼压药物及方案不变，口服弥可保,500g,，每日三次，治疗,6,个月,原发性,开角型青光眼,(n=49),原发性,闭角型青光眼,(n=52),平均缺损,(dB),5.03,7.08,4.61,3.08,P0.05,P0.05,艾凤荣等,眼科新进展，2001,21(6):430-432甲,陈新宇，刘晓宁等。中国实用眼科杂志,2004,22(6):447,甲钴胺与手术联合进一步