造血干细胞移植治疗重度骨髓型放射病课件

,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2015/6/18,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2015/6/18,#,造血干细胞移植治疗急性放射病,北京大学第三医院 血液科 胡凯,造血干细胞移植治疗急性放射病北京大学第三医院 血液科,造血干细胞移植治疗急性放射病,异基因造血干细胞移植,自体造血干细胞移植,造血干细胞移植治疗急性放射病,间充质干细胞的应用,造血干细胞移植治疗急性放射病异基因造血干细胞移植,2,异基因造血干细胞移植,造血干细胞移植含义,造血干细胞移植即是通过大剂量放,/,化疗或其他免疫抑制预处理，清除患者体内的异常细胞，阻断发病机制，然后把自体或异体造血干细胞通过血管输注给患者，使患者重建正常造血和免疫功能，从而达到治疗目的的一种手段。,异基因造血干细胞移植造血干细胞移植含义,3,异基因造血干细胞移植,造血干细胞移植治疗流程,供者,HLA,配型,供者体检,供者干细胞动员及采集,受者原发病治疗,受者体检,受者预处理,干细胞回输,GVHD,预防及支持治疗,移植后监测,异基因造血干细胞移植造血干细胞移植治疗流程供者HLA配型供者,4,造血干细胞移植治疗重度骨髓型放射病课件,5,异基因造血干细胞移植,造血干细胞移植供者准备,HLA,配型：,HLA,为编码,HLA I,类和,II,类抗原分子的基因。,I,类分子（,HLA-A,、,B,、,C,）为单一糖蛋白链组成，广泛表达在大多数组织细胞表面。,II,类分子（,HLA-DR,、,DQ,、,DP,）有和糖蛋白链组成，表达在部分细胞，尤其是抗原呈递细胞表面。,I,类和,II,类分子均具有高度多态性，其中,A,、,B,、,C,及,DR,位点与移植免疫关系密切,。,异基因造血干细胞移植造血干细胞移植供者准备,6,异基因造血干细胞移植,造血干细胞移植供者准备,HLA,配型：,通过,DNA,水平检测供受双方,HLA-A,、,B,、,C,、,DR,、,DQ,等位基因亚型，每个位点亚型用,4,位数值报告。通过比较双方位点亚型是否一致来判断供受双方匹配情况。,异基因造血干细胞移植造血干细胞移植供者准备,7,异基因造血干细胞移植,造血干细胞移植供者准备,目前常用可容许配型情况：,同胞供者全相合（同胞兄弟姐妹之间）,亲缘供者半相合（同胞兄弟姐妹之间，父母与,子女之间）,无关供者全相合,无关供者仅一个位点不和,全相合脐带血,异基因造血干细胞移植造血干细胞移植供者准备,8,异基因造血干细胞移植,造血干细胞移植供者准备,供者评估：,病史：基础疾病，免疫接种，输血史，过敏史，目前用药史。,实验室检查：血常规，血型，生化，病毒性肝炎抗原抗体，,HIV,抗体，巨细胞病毒抗体及,DNA,，,EBV,病毒抗体及,DNA,，其他需要的检测。,无关供者隐私保护及供受双盲,。,异基因造血干细胞移植造血干细胞移植供者准备,9,异基因造血干细胞移植,造血干细胞移植供者准备,干细胞动员及采集,健康供者采用动员剂为,G-CSF 10,g/kg,（供者体重）,/,天，连续注射,4-6,天，通常,CD34+,细胞在动员第,4-6,天达高峰，适合采集。,目前有外周血干细胞采集和骨髓干细胞采集两种方式。采集细胞要求,CD34+,细胞达,2,10,6,/kg(,受者体重,),。,异基因造血干细胞移植造血干细胞移植供者准备,10,异基因造血干细胞移植,造血干细胞受者评估,病史：原发病诊断，病理类型，细胞遗传学及分子生物学特征，移植前疾病进程。,既往放化疗方案，疗效，不良反应。输血史。合并症。,身高体重，体表面积，营养状况。,隐蔽部位及潜在感染灶的排查。,辅助检查：胸片，肺功能，心电图，超声心动图，腹部超声。血常规，血型，生化，病毒学（,CMV,，,EBV,，肝炎病毒，其他）。结核排查。骨穿。,异基因造血干细胞移植造血干细胞受者评估,11,异基因造血干细胞移植,预处理及并发症治疗,预处理：造血干细胞输注前对受者进行的大剂量的放化疗处理，目的在于最大程度杀灭肿瘤，清除受者免疫系统，清空骨髓便于植入。,异基因造血干细胞移植预处理及并发症治疗,12,异基因造血干细胞移植,常用预处理方案：,清髓性预处理,TBI/Cy,:,分次照射总量,1200cGy,，部分屏蔽肺部。联合大剂量环磷酰胺（,60mg/kg/,天,2,天），充分水化，碱化，大剂量美司那预防出血性膀胱炎。,清髓性,Bu/Cy,方案,：,大剂量马利兰,3.2mg/kg/,天,3,天，加用苯妥英钠预防药物相关癫痫。联合大剂量环磷酰胺。充分水化，碱化，利尿。,减低毒性或非清髓性预处理,：,通过降低预处理化疗中细胞毒性药物总量，增加免疫抑制性药物，可降低化疗相关毒性，降低预处理想干死亡率。,异基因造血干细胞移植常用预处理方案：,13,异基因造血干细胞移植,预处理并发症：,严重胃肠道反应，肝肾毒性，心脏毒性，中枢神经系统毒性，血液学毒性，黏膜炎，放射性,/,化学性肠炎，放射性肺炎，肝静脉阻塞综合征，严重感染，远期二次肿瘤，生殖毒性，内分泌功能异常等。,异基因造血干细胞移植预处理并发症：,14,异基因造血干细胞移植,干细胞输注及植入评价,采集获得干细胞经中心静脉回输入受者体内，骨髓干细胞注意去除脂肪颗粒，防止脂肪栓塞。留取采集物样本，完善细菌培养，单个核细胞计数，,CD34+,细胞计数等质控检测。,干细胞回输后第,7,天起可以给与,G-CSF,治疗，促进造血重建。以中性粒细胞（,ANC,）,0.510,9,/L,，持续,3,天；脱离输血小板情况下，血小板,2010,9,/L,，持续,7,天作为干细胞植入的初步评判标准。,异基因造血干细胞移植干细胞输注及植入评价,15,异基因造血干细胞移植,移植物抗宿主病预防及治疗,移植物抗宿主病（,graft-versus-host disease,，,GVHD),：是骨髓移植后出现的多系统损害,(,皮肤、胃肠、肝脏等,),的全身性疾病，是造成死亡的重要原因之一。,急性,(aGVHD),和慢性,(cGVHD),之分，前者发生在,BMT,后,3,个月内，后者发生在,BMT 3,个月以后。免疫功能低下者输入,HLA,不同的血液也会发生,GVHD,，并可能是致死性的。,异基因造血干细胞移植移植物抗宿主病预防及治疗,16,异基因造血干细胞移植,移植物抗宿主病以预防为主：,抗胸腺球蛋白（,ATG,）：常用于半相合亲缘移植，不全相合无关供者，部分全相合无关供者的异基因移植。在移植前给药,。,常用剂量兔抗人胸腺球蛋白：,7.5-10mg/kg,（受者体重），分,4,天给药。,ATG,常见不良反应：输液反应：发热、寒战、呼吸困难、恶心,/,呕吐、腹泻、低血压或高血压、不适、皮疹和,/,或头疼。免疫抑制导致的副反应：感染、感染再激活和败血症，移植后淋巴增生疾病,(PTLD),和其他的淋巴瘤及实体肿瘤。,异基因造血干细胞移植移植物抗宿主病以预防为主：,17,异基因造血干细胞移植,aGVHD,常规方案：,环孢素,A,（,CsA,）、吗替麦考酚酯（,MMF,）及短程甲氨蝶呤（,MTX,）预防,GVHD,。,CsA,：,在,-10 d,开始使用，,CsA 3.0 mg/kg/d,，静脉滴注，,bid,，从,-9 d,开始，一般至移植后,30,天，患者能耐受时改为口服。每周监测,CsA,血药浓度，维持血药谷浓度达,150-250ng/ml,。,MMF,：,从,-10,天开始口服,1.0gd,-1,，,bid,，至,+30,天开始减量，如果无,GVHD,表现，,+90 d,停用。,MTX,：,静脉滴注,：,+1 d 15 mg m,-2,，,+3,、,+6,、,+11 d MTX,静脉滴注,10 mg m,-2,异基因造血干细胞移植aGVHD常规方案：,18,异基因造血干细胞移植,移植物抗宿主病治疗：,急性移植物抗宿主病标准一线治疗为糖皮质激素，用量常规甲基强的松龙为,2mg/kg,或其他等效剂量糖皮质激素。单用治疗，有效率约,50%,。,严重,GVHD,治疗常常联合其他免疫制剂，包括环孢素,A,，,FK506,等。,其他二线治疗包括：,ATG,，抗,CD52,单抗，,TNF,单抗，间充质干细胞等。,慢性移植物抗宿主病治疗目前同样首选糖皮质激素，上述其他免疫抑制剂也可用于难治性慢性移植物抗宿主病治疗。,异基因造血干细胞移植移植物抗宿主病治疗：,19,异基因造血干细胞移植,移植后监测：,1,）,.,移植后原发病监测：移植后定期进行原发病残留病检测，包括影像学，细胞病理形态学，原发病相关细胞免疫学，细胞遗传学，分子生物学等残留病监测。发现早期复发可通过移植后供者淋巴细胞输注等方法进行干预治疗。,2,）,.,移植后嵌合状态监测：通过比较受者体细胞,DNA,，受者骨髓或造血细胞,DNA,供者干细胞样本,DNA,多态性位点，来反映嵌合率。目前常用的方法是,PCR,检测微卫星序列。,异基因造血干细胞移植移植后监测：,20,自体,造血干细胞移植,定义：,大剂量化疗杀灭体内的肿瘤细胞，同时也将骨髓造血系统摧毁，再将大剂量化疗前采集的患者本人的造血干细胞回输给患者本人，重建患者造血功能。,来源于患者本人，不受,HLA,配型相和供者的限制，移植后无,GVHD,等并发症。因此移植相关死亡率远低于异基因移植，小于,10,自体造血干细胞移植定义：,21,造血干细胞移植治疗重度骨髓型放射病课件,22,自体,造血干细胞移植,自体造血干细胞动员,:,通常对于血液肿瘤患者动员方案为化疗联合,G-CSF,动员。,化疗方案选择肿瘤相应敏感方案，避免使用干细胞损伤性化疗药物，例如马利兰，马法兰,通常在化疗后患者白细胞降至最低后开始回升是给予,G-CSF 10,g/kg/,天，给予动员,动员后进行,CD34,检测，一般自化疗结束后,8-10,天开始，外周血白细胞回升,110,3,/L,自体造血干细胞移植自体造血干细胞动员:,23,自体,造血干细胞移植,干细胞采集时机,：,多数在,G-CSF,动员,4-5,天出现，外周血,CD34+,细胞,20/l,，同时,WBC,510,3,/L,；,Plt,7510,3,/L,；单个核细胞,20%,目标采集量：,210,6,/kg CD34+,细胞，最好能达到,5-810,6,/kg CD34+,细胞。,采集后的细胞悬液检测单个核细胞（,MNC,）计数和,CD34+,细胞计数。,然后经,RPMI1640,培养液稀释（,DMSO,终浓度,:10,）程序降温至,-196,液氮中冻存。,自体造血干细胞移植干细胞采集时机：多数在G-CSF动员4-5,24,自体,造血干细胞移植,自体造血干细胞移植预处理：,常用的自体移植预处理方案包括：大剂量化疗例如：,BEAM,：,BCNU:250mg/m2 D-7,；,VP-16:200mg/m2 D-6,-5,-4,-3,；,Ara-c:400mg/m2 D-6,-5,-4,-3,；,Mel:140mg/m2 D-2,。大剂量马法兰：,200mg/m,2,含有,TBI,的方案，如：,TBI/Cy,：,TBI,：,800cGy,一次照射，或,1200cGy,分,6,次照射联合,CTX,：,60mg/kgd2,天等。,自体造血干细胞移植 自体造血干细胞移植预处理：,25,自体,造血干细胞移植,自体造血干细胞回输及造血重建,预处理放化疗结束后休息,24-48,小时，复苏冻存的自体造血干细胞，经过中心静脉回输给患者，回输前注意给予药物预防输注反应，同时给予鱼精蛋白中和复苏细胞中的肝素。回输干细胞后第,5-7,天，给予,G-CSF,促进造血恢复。,自体造血干细胞移植 自体造血干细胞回输及造血重建,26,自体,造血干细胞移植,自体造血干细胞回输及造血重建,预处理放化疗结束后休息,24-48,小