直肠癌病例分享课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病例讨论,1,病例讨论1,患者病史,患者，俞,，男性，,56,岁，既往有,外伤性脾破裂,，家族中无胃、结直肠等肿瘤病史。,2015,年,9,月诸暨市人民医院体检时发现肝脏肿块，后转上海长征医院,肠镜检查及,PET-CT,等检查后诊断为直肠癌伴肝脏多发转移，,2015.10,月,-2016.01,始予,XELOX,方案新辅助化疗,4,周期（奥沙利铂,200mg d1,，希罗达,1.5 bid d1-14,）,2,患者病史患者，俞，男性，56岁，既往有外伤性脾破裂，家族,化疗中肿标变化情况,3,化疗中肿标变化情况3,手术切除,2016.02.17,于上海长征医院全麻下行腹腔镜下直肠癌切除术，术后病理：直肠肠周纤维脂肪组织中见浸润性腺癌，中分化，癌灶大小,2.3*1.6*1cm,，位于所送肠管一侧切缘系膜处，肠壁粘膜和肌层未见癌组织，上下切缘均阴性，肠周淋巴结未见癌转移。,临床分期：,ypT4N0M1,期,4,手术切除 2016.02.17于上海长征医院全麻下行腹腔镜,新辅助化疗,2016.03-04,起继续,XELOX,方案（乐沙定,150mg d1+,希罗达,1.5 bid d1-14,）因骨髓抑制减量化疗,2,周期,5,新辅助化疗2016.03-04起继续XELOX方案（乐沙定1,复查与评价,2016.04.30,本院增强,CT,肝右叶肝顶部及后下段见小片状低密度影，边界模糊，轻度强化，余检查未见异常,6,复查与评价2016.04.30本院增强CT肝右叶肝顶部及后下,考虑局部进展,2016.05.09,在长征医院行,TACE,治疗,(,碘油,5ml+,艾恒,100mg+,雷替曲塞,4mg),2016.06.08,转至浙二医院，复查,CEA,未下降，腹部,MR,提示肝,、,段结节，考虑转移瘤，,6.10,行肝转移瘤射频消融术。,7,考虑局部进展 2016.05.09在长征医院行TACE治疗,治疗后复查,2016.07.15,复查,MR,提示肝转移瘤射频术后，原肝,、,段结节坏死明显，肝,、,段结节，考虑新发转移瘤。,8,治疗后复查 2016.07.15复查MR提示肝转移瘤射频,评价进展,2016.07.22,本院增强,CT,：肝内多发低密度占位，提示转移灶，对照前片（,2016-04-30,）病灶增多。余检查均正常,9,评价进展2016.07.22本院增强CT：肝内多发低密度占位,进展后化疗,2016.07-2016.12,于本院予,FOLFIRI,方案化疗,10,周期（艾力,320mg d1,，,CF 0.3g d1-2,，,5FU 0.75g d1-2,，,5FU 2.0g civ 44h,）,日期,7.22,8.07,8.22,9.05,9.2,10.09,10.24,11.08,11.24,12.12,CEA(g/L),37.38,31.42,17.7,13.4,9.54,6.85,5.77,5.33,3.25,2.75,CA724(kU/L),42.94,24.48,37.3,75.3,101,72.83,296.7,149.4,93.47,79.47,10,进展后化疗 2016.07-2016.12于本院予FOL,监测,CEA,及化疗评价,11,监测CEA及化疗评价11,4,周期化疗后评价,2016.09.21,腹部增强,CT,“,肝内多发低密度占位，提示转移灶，对照前片（,2016.7.22,）病灶范围有缩小。余检查均正常,12,4周期化疗后评价2016.09.21 腹部增强CT“肝内多发,8,周期化疗后评价,2016.11.24,本院增强,8,周期化疗后评价：肝内多发低密度占位，提示转移灶，对照前片（,2016.9.21,）病灶基本相仿。余检查均正常,13,8周期化疗后评价2016.11.24本院增强 8周期化疗后,10,周期化疗后评价,2016.12.24,本院增强,MRI,：,1,、右肝后下段、前上段转移灶经射频及,TACE,术后，目前缓解，无明显活性。,2,、左肝外上、下段稍长,T1,稍长,T2,信号结节，对照,2016-07-22CT,片略缩小，,14,10周期化疗后评价2016.12.24本院增强MRI：1、右,外院继续治疗,2017.01,继续至浙二医院肝脏射频治疗,1,次,;,2017.02,复查肝转移瘤增大，再次射频治疗,;,2017.03,复查肝内转移瘤增大伴新发肿瘤,;,转至上海东方医院，,2017.05,起予以贝伐单抗,+,雷替曲塞,+,奥沙利铂化疗,6,周期；,2017.06,发现肺部微小结节；,2017.08,发现肺部小结节增多增大，考虑双肺转移，同时伴,CEA,升高及肝内进展、后腹膜淋巴结肿大，考虑疾病全面进展，于,2017.8.17,于该院参加临床试验，予呋喹替尼治疗，因出现手足皮疹伴疼痛明显不能耐受停药,15,外院继续治疗 2017.01继续至浙二医院肝脏射频治疗1,基因检测,2017.08.17,行基因检测分析：,KRAS-G12D,突变，,APC-R1114*,致癌突变，未发现,EGFRKITRET BRAFNRASPIK3CA,突变。,化疗药物相基因检测：对吉西他滨效果可能较好，对吉西他滨、氟尿嘧啶副反应较小，对卡培他滨较差。,未发现胚系致病基因突变,在,EGFR/RAS/BRAF,（,KRAS)PIK/AKT/mTOR,（,KRAS)VEFR,和血管形成通路（,KRAS),、免疫相关信号通路（,KRAS),、,Wnt,信号通路（,APC,）发现明确相关的致癌基因突变，未在细胞周期信号通路、错配修复信号通路发现明确相关的致癌基因突变,MSI,状态为,MSS,型,PD-L1,检测：,5%-10%,的肿瘤细胞有表达，染色强度,2+,，,5%,的肿瘤浸润免疫细胞有表达,16,基因检测2017.08.17行基因检测分析：KRAS-G12,进展后本院治疗,2017,年,9,月再次就诊我院,肺部,CT,及腹部,MRI,均提示病灶较,2017.8.15,上海东方医院病灶增大增多,考虑疾病进展,17,进展后本院治疗 2017年9月再次就诊我院,肺部CT及腹部,进展后再次评价,2017.09.23,本院肺部,CT,：两肺多发小结节、粟粒状影，结合病史提示肺转移性肿瘤,18,进展后再次评价2017.09.23本院肺部CT：两肺多发小结,化疗前评价,2017.09.25,本院增强,MRI,：肝脏多发占位，提示转移性肿瘤，其中左肝外侧段原病灶周围已复发。,19,化疗前评价2017.09.25本院增强MRI：肝脏多发占位，,进展期化疗,2017.9.27-12.19,在本院予贝伐单抗,300mg+FOLFIRI,伊立替康,320mg d1+5FU 0.5g d1-2+,亚叶酸钙针,0.3g d1-2+5FU 2.5g civ 44h,方案化疗,6,周期,20,进展期化疗 2017.9.27-12.19在本院予贝伐单,血,CEA,监测,21,血CEA监测21,影像学评价,2018.01.01,本院肺部,CT,：两肺多发小结节、粟粒状影，结合病史提示肺转移性肿瘤，部分病灶较,2017.9.23,日片有所缩小,22,影像学评价2018.01.01本院肺部CT：两肺多发小结节、,影像学评价,2018.01.03,本院增强,CT,：肝内多发低密度占位，提示转移灶，对照本院前,CT,及,MR,片病灶有所增大增多。,3,、肝内散在斑点状致密灶，考虑钙化性转移灶。,23,影像学评价2018.01.03本院增强CT：肝内多发低密度占,根据,RECIST 1.1,标准，患者肝脏出现新的病灶，考虑疾病进展，下一步如何治疗？瑞戈菲尼,OR,参加临床试验？请教各位专家,下一步治疗,24,根据RECIST 1.1标准，患者肝脏出现新的病灶，考虑疾病,谢谢,25,谢谢25,